Anticoagulante lúpico

El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina ^[1] que se une a los fosfolípidos y proteínas asociadas con la membrana celular. Su nombre es un nombre parcialmente inapropiado , ya que en realidad es un anticuerpo protrombótico in vivo . El nombre deriva de sus propiedades in vitro , ya que estos anticuerpos aumentan los tiempos de coagulación en pruebas de laboratorio como el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT). Los investigadores especulan que los anticuerpos interfieren con los fosfolípidos utilizados para inducir la coagulación in vitro. In vivo, se cree que los anticuerpos interactúan con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria, aumentando la adhesión y agregación de las plaquetas, lo que explica las características protrombóticas in vivo. ^[2]

La enfermedad fue descrita por primera vez por el hematólogo C. Lockard Conley en 1952. ^[3]^[4]

Terminología

Ambas palabras del término “anticoagulante lúpico” pueden ser engañosas:

La mayoría de los pacientes con anticoagulante lúpico no padecen en realidad lupus eritematoso , y sólo una pequeña proporción desarrollará esta enfermedad (que provoca dolores articulares, problemas cutáneos e insuficiencia renal , entre otras complicaciones). Las personas con lupus eritematoso tienen más probabilidades de desarrollar un anticoagulante lúpico que la población general.
El término "anticoagulante" describe con precisión su función in vitro . Sin embargo , in vivo , funciona como un procoagulante . ^[5] La "paradoja del anticoagulante lúpico" ^[6] puede explicarse por la activación plaquetaria como se describió anteriormente, así como por el aumento de la resistencia a la proteína C activada y la supresión de la actividad anticoagulante de TFPI α. Otro mecanismo propuesto es la destrucción mediada por anticuerpos de la anexina A5 en las membranas de las células endoteliales y las células del trofoblasto . ^[7]

Indicaciones para la prueba

La principal indicación para la prueba del anticoagulante lúpico es la sospecha de síndrome antifosfolípido , cuyas principales manifestaciones son coágulos sanguíneos ( trombosis ) tanto en arterias como en venas , así como complicaciones relacionadas con el embarazo, como aborto espontáneo , muerte fetal , parto prematuro y preeclampsia grave . ^[8]

En caso de sospecha de síndrome antifosfolípido, generalmente se prueba el anticoagulante lúpico junto con los anticuerpos antiapolipoproteína y los anticuerpos anticardiolipina , y los criterios de diagnóstico requieren un evento clínico (es decir, trombosis o complicación del embarazo) y dos resultados positivos de análisis de sangre espaciados al menos con tres meses de diferencia que detecten al menos uno de los tres tipos de anticuerpos. ^[9]

La prueba del anticoagulante lúpico también puede estar indicada por una prueba de TTPa prolongada que no tiene explicación. ^[8]

Evaluación

El TPTa generalmente se incluye en el diagnóstico diferencial en los síntomas vagos y es una prueba de coagulación no específica . Por el contrario, el tiempo de protrombina (TP), otra prueba de coagulación no específica, normalmente no se ve afectado por el anticoagulante lúpico. Sin embargo, se ha informado de un aumento falso del TP, probablemente debido a que el anticoagulante lúpico interfiere con el componente fosfolipídico del reactivo de TP, en particular cuando se utiliza factor tisular recombinante y fosfolípidos purificados. ^[10]

En general, la prueba de mezcla se realiza en la evaluación inicial de un aPTT prolongado. En una prueba de mezcla, el plasma del paciente se mezcla con plasma agrupado normal y se vuelve a evaluar la coagulación. Si hay un inhibidor de la coagulación, como un anticoagulante lúpico, el inhibidor interactuará con el plasma agrupado normal y el tiempo de coagulación generalmente seguirá siendo anormal. Sin embargo, si el tiempo de coagulación del plasma mezclado se corrige hacia la normalidad, la presencia de un inhibidor, como el anticoagulante lúpico, es menos probable, lo que indica una cantidad deficiente de factor de coagulación (que se repone con el plasma normal). En el caso de una prueba de mezcla corregida, a menudo se utiliza una dosis menor de plasma agrupado normal, como una mezcla 4:1 (4 veces más plasma del paciente que plasma agrupado normal), ya que algunos estudios sugieren que este método es más sensible para la detección de un anticoagulante lúpico débil que no es lo suficientemente prevalente o potente como para afectar una mezcla 1:1. ^[11]

Sin embargo, solo alrededor del 60 por ciento de los pacientes con anticoagulantes lúpicos tienen un APTT prolongado y una mezcla de APTT, lo que lo hace inadecuado como única prueba en caso de una alta sospecha de síndrome antifosfolípido. ^[12] Por lo tanto, generalmente se realizan una o más de las siguientes pruebas para detectar el anticoagulante lúpico si persiste una alta sospecha y/o especificar el anticoagulante lúpico como la causa de una prueba de mezcla anormal:

Pruebas de coagulación funcional sensibles a los fosfolípidos , como el tiempo de coagulación del veneno de víbora de Russell diluido , el tiempo de coagulación del caolín o el tiempo de coagulación de sílice. ^[13] Como confirmación adicional, una segunda prueba con la adición de un exceso de fosfolípidos corregirá la prolongación (conceptualmente conocida como "neutralización de fosfolípidos"), lo que confirmará el diagnóstico de un anticoagulante lúpico.
aPTT sensible al lupus , del cual existen muchas variantes, pero que tienen la característica común de tener una mayor sensibilidad a prolongarse en presencia de anticoagulante lúpico en comparación con un aPTT normal. ^[14]
Neutralización de fosfolípidos en fase hexagonal (II) , en donde dichos fosfolípidos neutralizan específicamente el anticoagulante lúpico, por lo que una normalización del TTPa después de agregarlo indica específicamente la presencia de anticoagulantes lúpicos. ^[15]

La ISTH , ^[16] el CLSI ^[17] y el Comité Británico de Estándares en Hematología han publicado directrices para la realización de pruebas de anticoagulante lúpico . ^[18] El resultado puede presentarse como una proporción que se utiliza para identificar el punto de corte. Se utiliza habitualmente una proporción de 1,2, de modo que un valor <1,2 indica la ausencia de un anticoagulante lúpico, mientras que un valor >1,2 indica la presencia de un anticoagulante lúpico. ^[19] Los anticoagulantes orales directos y los antagonistas de la vitamina K utilizados para tratar la trombosis pueden interferir en los ensayos de anticoagulante lúpico y generar resultados falsos positivos o falsos negativos. ^[20]

Tratamiento

El tratamiento para un anticoagulante lúpico generalmente se realiza en el contexto de una trombosis documentada , como flebitis de las extremidades o trombosis de la vena del seno dural. Los pacientes con un anticoagulante lúpico bien documentado (es decir, presente al menos dos veces) y antecedentes de trombosis deben considerarse candidatos para un tratamiento indefinido con anticoagulantes . Los pacientes sin antecedentes de trombosis y un anticoagulante lúpico probablemente deban ser observados. La evidencia actual sugiere que el riesgo de trombosis recurrente en pacientes con un anticuerpo antifosfolípido aumenta si ese anticuerpo se mide en pruebas serológicas o pruebas funcionales. Los criterios de Sapporo especifican que tanto las pruebas serológicas como las funcionales deben ser positivas para diagnosticar el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos . ^[21]

Los abortos espontáneos pueden ser más frecuentes en pacientes con anticoagulante lúpico. Algunos de estos abortos espontáneos podrían prevenirse con la administración de aspirina y heparina no fraccionada. La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas proporciona una comprensión más profunda sobre el tema. ^[22] Para los casos refractarios, se puede considerar la hidroxicloroquina . ^[23]

La trombosis se trata con anticoagulantes ( HBPM y warfarina ). ^[24]

Referencias