El granuloma de contacto es una afección que se desarrolla debido a la irritación persistente del tejido en la laringe posterior . [1] [2] Los granulomas benignos , que no deben confundirse con otros tipos de granulomas , se producen en el proceso vocal de las cuerdas vocales , donde se adhiere el ligamento vocal. Los signos y síntomas pueden incluir ronquera o sensación de tener un bulto en la garganta, pero los granulomas de contacto también pueden ser asintomáticos. [3] Hay dos causas comunes asociadas con los granulomas de contacto; la primera causa común son los períodos sostenidos de aumento de la presión en las cuerdas vocales, y se observa comúnmente en personas que usan su voz en exceso, como los cantantes ( John Mayer , por ejemplo). [4] El tratamiento generalmente incluye terapia de voz y cambios en los factores del estilo de vida. La segunda causa común de granulomas es el reflujo gastroesofágico y se controla principalmente mediante el uso de medicamentos antirreflujo. [5] Otras causas asociadas se analizan a continuación.
Los síntomas principales del granuloma de contacto incluyen ronquera crónica o aguda de la voz y fatiga vocal. [6] [7] Los granulomas más graves pueden provocar dolor de garganta o sensibilidad, así como dolor que se extiende a uno o ambos oídos. [1] [7] Los granulomas más pequeños pueden provocar una sensación de cosquilleo o una ligera molestia.
Los signos de los granulomas de contacto son tos frecuente y carraspeo. [7] [5] Algunas personas también pueden notar que su rango de tono está restringido debido al granuloma. [1]
Los principales factores etiológicos de los granulomas de contacto se han organizado en las siguientes categorías:
Los problemas mecánicos que dan lugar a granulomas de contacto están relacionados con un traumatismo físico a nivel de las cuerdas vocales. [1] [8] El traumatismo se produce cuando las fuerzas aductivas son excesivas, lo que significa que las cuerdas vocales de una persona se cierran de forma abrupta y con fuerza mientras habla o realiza otras conductas no vocales (como carraspear y toser). [1] [5] [8] Además, la presencia del granuloma de contacto hace imposible que las cuerdas vocales se cierren por completo en la aducción. Esto hace que la persona utilice más fuerza al hablar en un intento de cerrar las cuerdas vocales por completo, lo que a su vez crea más traumatismo en las cuerdas vocales. [9]
La insuficiencia glótica (cuando las cuerdas vocales no pueden cerrarse completamente, a menudo debido a una parálisis de las cuerdas vocales ) también puede ser una causa subyacente de los granulomas de contacto. [5]
El trauma por contacto puede ocurrir cuando una persona habla frecuentemente en un tono más bajo que su voz modal , especialmente en profesiones que exigen un uso vocal exigente, como la actuación, la enseñanza y el canto. [1] Las investigaciones sugieren que los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. [5] [8]
Los problemas inflamatorios asociados con el granuloma de contacto incluyen reflujo gastroesofágico , alergia o infección. [1] [5] [10] Existe cierto desacuerdo entre los investigadores sobre si los problemas inflamatorios son una causa directa. [8]
En los pacientes que necesitan intubación traqueal para recibir medicamentos orales, un tubo de gran tamaño, un movimiento excesivo del tubo o una infección pueden provocar granulomas de contacto, pero esto es poco común. [1] [5] [8]
Las personas con ciertos rasgos de personalidad y patrones vocales pueden ser más susceptibles al desarrollo de granulomas de contacto. [8] [10] [11] La tensión, el estrés elevado, la agresividad y la impulsividad son rasgos de personalidad asociados con el granuloma de contacto. [5] [8]
El diagnóstico de las úlceras de contacto normalmente implica un examen endoscópico y se toma una muestra de biopsia para poder examinar la úlcera en busca de células cancerosas .
Los granulomas de contacto pueden identificarse y diagnosticarse físicamente observando la presencia de tejido proliferativo originado en el proceso vocal del cartílago aritenoides . [5] La identificación se lleva a cabo mediante laringoscopia, que produce una imagen de la lesión en forma de un crecimiento anormal ( nódulo o pólipo ) o ulceración . [8] [5] El proceso vocal es abrumadoramente el sitio laríngeo más común para estas lesiones, aunque también se han observado en las porciones medial y anterior de las cuerdas vocales. [8] En forma de nódulo o pólipo, los granulomas de contacto generalmente tienen una coloración gris o rojo oscuro [8] [5] y miden de 2 a 15 mm de tamaño. [5] Los granulomas de contacto pueden ocurrir de forma unilateral o bilateral, afectando una o ambas cuerdas vocales. [8] [5]
Se utilizan varios métodos para diagnosticar el granuloma de contacto que ayudan a diferenciarlo de otras patologías de las cuerdas vocales . [12] [13] [3] [8] La laringoscopia puede permitir la visualización del granuloma sospechoso al mismo tiempo que comprueba si hay signos de abuso vocal. [12] [8] La laringoscopia, así como un análisis acústico de la voz, pueden ayudar a descartar la paresia de las cuerdas vocales como causa subyacente. [12] [8] El examen microscópico del tejido puede ayudar a determinar que la lesión es benigna en lugar de cancerosa , como sería el caso del granuloma de contacto. [8] También se pueden utilizar otros métodos como la electromiografía laríngea y la prueba de reflujo para evaluar la función de las cuerdas vocales y determinar si el reflujo laringofaríngeo contribuye a la patología. [12]
Actualmente no se dispone de herramientas de detección de granulomas de contacto. El diagnóstico de granulomas de contacto requiere visualización mediante laringoscopia y puede requerir una biopsia adicional para el diagnóstico diferencial . [8] Una combinación de síntomas y factores de estilo de vida puede estar relacionada con el desarrollo de un granuloma de contacto, sin embargo, los síntomas varían mucho según el individuo. Algunos factores de estilo de vida que se han relacionado con un riesgo elevado de desarrollo de granulomas de contacto incluyen el uso frecuente de la voz, especialmente en entornos ruidosos, y el uso concurrente de la voz con el consumo de alcohol (aumento del riesgo de síntomas de reflujo gastroesofágico ). El granuloma de contacto también puede surgir después de la intubación, por lo que después de la intubación, los pacientes deben ser monitoreados si surgen síntomas de voz. Los síntomas pueden o no incluir voz ronca , descrita como "ronquera" por algunos pacientes, [5] "dolor" en la garganta relacionado con un mayor esfuerzo para producir voz, [5] y la sensación de tener un nudo en la garganta al tragar. [5] También es posible no tener tales síntomas, especialmente si el granuloma es pequeño. [5]
Las causas de los granulomas del proceso vocal son muy variadas, y como tal, la prevención debe apuntar a las causas individuales. [8] Se debe implementar educación sobre factores de estilo de vida como el abuso vocal habitual y los hábitos que pueden agravar el reflujo gastroesofágico para reducir el riesgo, y aquellos que usan su voz profesionalmente deben usar técnicas de higiene vocal para garantizar un uso seguro de la voz. [8] La higiene vocal puede incluir aumentar la ingesta de agua, eliminar irritantes externos como fumar o químicos en el aire, controlar el volumen y equilibrar los períodos de mayor uso vocal con períodos de descanso. [14] Dado que la intubación también puede causar granulomas del proceso vocal, se deben usar medicamentos relajantes musculares adecuados antes de la inserción y extracción de los tubos, que se utilicen tubos más pequeños y con la lubricación adecuada, y que el movimiento del paciente se controle durante la intubación. [8]
El tratamiento específico para el granuloma de contacto depende de la causa subyacente de la afección, pero a menudo incluye inicialmente una combinación de terapia del habla , [8] [12] [13] [3] descanso vocal , [8] [12] [13] y medicación antirreflujo. [13] [3] Un enfoque de tratamiento más agresivo podría incluir esteroides (inhalados o inyectables), [13] [3] inyecciones de toxina botulínica , [8] [12] [13] [3] radioterapia de dosis baja , aumento de las cuerdas vocales, [8] o cirugía microlaríngea). [12] [13] [3] La cirugía microlaríngea se puede realizar mediante escisión con acero frío o varios tipos de láser. [3] El láser es más preciso y normalmente produce menos daño al tejido circundante. Estos enfoques más agresivos se pueden utilizar en el caso del granuloma de contacto refractario (es decir, resistente al tratamiento) donde las intervenciones anteriores no han tenido éxito o las tasas de recurrencia son altas. [8] Los mejores resultados parecen darse cuando se utiliza una combinación de tratamientos. [3]
La aplicación de corticosteroides para tratar granulomas de contacto se considera un enfoque más extremo [8] y su utilidad sigue siendo controvertida. [8] [5] Cuando se emplea, generalmente se utiliza junto con antibióticos para la reducción del dolor y la inflamación relacionados con el granuloma. [5] Este tratamiento se puede administrar por vía oral, por inhalación o mediante inyección intralesional [ comprobar ortografía ] . [5]
La inyección de neurotoxina botulínica A, o Botox, para tratar granulomas de contacto se considera un enfoque más extremo, [8] y generalmente solo se realiza cuando el caso ha sido resistente a otros tratamientos. [5] [3] En este enfoque, el Botox se inyecta en el músculo tiroaritenoideo (unilateral o bilateralmente), con el objetivo de reducir las fuerzas de contacto de los aritenoides. [5]
Cirugía
Cuando se han intentado todos los demás tratamientos médicos y conductuales, la extirpación quirúrgica del granuloma de contacto es una opción de último recurso. Sin embargo, se debe tener precaución, especialmente en los casos de granuloma de contacto que resulta de factores externos (es decir, cuando se eliminan los factores, el granuloma de contacto se resuelve de forma independiente), porque cualquier irritación puede hacer que los granulomas de contacto reaparezcan. [2]
Como las masas de tejido granular son más a menudo benignas , el pronóstico es generalmente positivo. [5] Sin embargo, debido a la variedad de opciones de tratamiento y factores de estilo de vida, los resultados de los tratamientos individuales y la forma de manejo varían. Una alta proporción de granulomas de contacto están presentes en pacientes con reflujo gastroesofágico concurrente , por lo que el tratamiento del reflujo es imperativo. [3] Los causados por un traumatismo de intubación tienen menos probabilidades de recurrir. [8] El tratamiento más común es la terapia de voz por un patólogo del lenguaje y el habla, y esta terapia es suficiente para muchos pacientes. [3] A veces se utilizan soluciones quirúrgicas, sin embargo, las tasas de recurrencia son más altas. [3] La investigación más reciente sugiere que las opciones quirúrgicas solo deben explorarse una vez que se haya introducido el tratamiento del reflujo con o sin terapia de voz. [3]
En todas las etiologías propuestas, los granulomas de contacto se observan con mayor frecuencia en pacientes masculinos que en pacientes femeninos, y con mayor frecuencia en pacientes adultos que en pacientes pediátricos. [8] En los casos en los que se identifica la enfermedad por reflujo gastroesofágico como la causa más probable del granuloma, el paciente suele ser un hombre adulto de entre 30 y 40 años. [8] Cuando los granulomas de contacto se presentan en pacientes femeninos y pediátricos, generalmente ocurren después de la intubación. [8] No hay tendencias observables de edad o género dentro de la categoría de pacientes postintubación con granulomas de contacto, ni dentro de la categoría de causalidad de antecedentes de abuso vocal. [8]
Se utilizan varios términos diferentes para referirse a los granulomas de contacto (úlcera de contacto, granuloma de las cuerdas vocales, granuloma del proceso vocal, etc.). El término úlcera de contacto se utilizó por primera vez a principios del siglo XX, cuando se creía que la única causa de esta afección era la fuerza excesiva cuando las cuerdas vocales hacen contacto durante la fonación o conductas no fonadoras (es decir, toser). [5] Más tarde, la misma afección se observó en pacientes que se recuperaban de una intubación reciente [5] y, más recientemente, se asoció con la inflamación e irritación resultantes del reflujo gastroesofágico. [5]
Asimismo, el uso de úlcera y granuloma refleja el hecho de que esta afección puede presentarse como una lesión ulcerada o como tejido granulado. [1]
En la literatura médica actual, el término granuloma del proceso vocal se prefiere al término úlcera de contacto o granuloma de contacto; esto refleja el hecho de que esta afección puede ser resultado de una variedad de causas diferentes y no solo de un contacto excesivamente fuerte de las cuerdas vocales como se creía originalmente. [15] [5] Sin embargo, el término granuloma de contacto sigue siendo ampliamente utilizado.
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