La laringoscopia ( / ˌlærɪŋˈɡɒskəpi / ) es una endoscopia de la laringe , una parte de la garganta . Es un procedimiento médico que se utiliza para obtener una vista, por ejemplo, de las cuerdas vocales y la glotis . La laringoscopia se puede realizar para facilitar la intubación traqueal durante la anestesia general o la reanimación cardiopulmonar o para procedimientos quirúrgicos en la laringe u otras partes del árbol traqueobronquial superior .
.jpg/1280px-Larynx_(top_view).jpg)
La laringoscopia directa se lleva a cabo (por lo general) con el paciente acostado boca arriba; el laringoscopio se inserta en la boca por el lado derecho y se gira hacia la izquierda para atrapar y mover la lengua fuera de la línea de visión y, según el tipo de hoja utilizada, se inserta anterior o posterior a la epiglotis y luego se levanta con un movimiento hacia arriba y hacia adelante ("lejos de usted y hacia el techo"). Este movimiento permite ver la glotis . Este procedimiento se realiza en un quirófano con una preparación completa para las medidas de reanimación para tratar la dificultad respiratoria. Hay al menos diez tipos diferentes de laringoscopio que se utilizan para este procedimiento, cada uno de los cuales tiene un uso especializado para el otorrinolaringólogo y el logopeda. Este procedimiento lo emplean con mayor frecuencia los anestesistas para la intubación endotraqueal bajo anestesia general, pero también en la laringoscopia diagnóstica directa con biopsia. Es extremadamente incómodo y no se realiza normalmente en pacientes conscientes o en pacientes con un reflejo nauseoso intacto . [ cita requerida ]
La laringoscopia indirecta se realiza cuando el médico visualiza las cuerdas vocales del paciente por un medio distinto a la línea de visión directa (por ejemplo, un espejo). Para la intubación, esto se facilita con broncoscopios de fibra óptica, videolaringoscopios, estiletes de fibra óptica y laringoscopios mejorados ópticamente con espejo o prisma. [ cita requerida ]
Algunos historiadores (por ejemplo, Morell Mackenzie ) atribuyen a Benjamin Guy Babington (1794-1866), que llamó a su dispositivo "glottiscopio", la invención del laringoscopio. [1] Philipp von Bozzini (1773-1809) [2] [3] y Garignard de la Tour fueron otros de los primeros médicos que utilizaron espejos bucales para inspeccionar la orofaringe y la hipofaringe . [4]
En 1854, el pedagogo vocal Manuel García (1805-1906) se convirtió en el primer hombre en ver la glotis y la laringe en funcionamiento en un ser humano vivo. García desarrolló una herramienta que utilizaba dos espejos para los cuales el Sol servía como fuente de luz externa . [5] [6] Con este dispositivo, pudo observar el funcionamiento de su propio aparato glótico y la porción más superior de su tráquea. Presentó sus hallazgos en la Royal Society de Londres en 1855. [7] [8]
Todas las observaciones previas de la glotis y la laringe se habían realizado bajo visión indirecta (usando espejos) hasta el 23 de abril de 1895, cuando Alfred Kirstein (1863-1922) de Alemania describió por primera vez la visualización directa de las cuerdas vocales. Kirstein realizó la primera laringoscopia directa en Berlín, usando un esofagoscopio que había modificado para este propósito; llamó a este dispositivo autoscopio . [9] Se cree que la muerte en 1888 del emperador Federico III [10] motivó a Kirstein a desarrollar el autoscopio. [11]
En 1913, Chevalier Jackson fue el primero en informar una alta tasa de éxito en el uso de la laringoscopia directa como medio para intubar la tráquea. [12] Jackson introdujo una nueva hoja de laringoscopio que tenía una fuente de luz en la punta distal, en lugar de la fuente de luz proximal utilizada por Kirstein. [13] Esta nueva hoja incorporaba un componente que el operador podía deslizar hacia afuera para dejar espacio para el paso de un tubo endotraqueal o un broncoscopio. [14]
Ese mismo año, Henry Harrington Janeway (1873-1921) publicó los resultados que había logrado utilizando otro nuevo laringoscopio que había desarrollado recientemente. [15] Janeway, un anestesiólogo estadounidense que ejercía en el Hospital Bellevue de la ciudad de Nueva York , creía que la insuflación intratraqueal directa de anestésicos volátiles proporcionaría mejores condiciones para la cirugía de nariz, boca y garganta . Con esto en mente, desarrolló un laringoscopio diseñado con el único propósito de intubación traqueal. Similar al dispositivo de Jackson, el instrumento de Janeway incorporaba una fuente de luz distal. Sin embargo, lo único fue la inclusión de baterías dentro del mango, una muesca central en la hoja para mantener el tubo traqueal en la línea media de la orofaringe durante la intubación y una ligera curva en la punta distal de la hoja para ayudar a guiar el tubo a través de la glotis. El éxito de este diseño condujo a su uso posterior en otros tipos de cirugía. De esta manera, Janeway contribuyó decisivamente a popularizar el uso generalizado de la laringoscopia directa y la intubación traqueal en la práctica de la anestesiología. [11]
La gran mayoría de las intubaciones traqueales implican el uso de un instrumento de visualización de un tipo u otro. Desde su introducción por Kirstein en 1895, [9] el laringoscopio convencional ha sido el dispositivo más popular utilizado para este propósito. Hoy en día, el laringoscopio convencional consta de un mango que contiene baterías con una fuente de luz y un juego de hojas intercambiables .
Los primeros laringoscopios utilizaban una "hoja Magill" recta , y este diseño sigue siendo el patrón estándar en el que se basan los laringoscopios veterinarios; sin embargo, la hoja es difícil de controlar en humanos adultos y puede causar presión sobre el nervio vago , lo que puede provocar que se produzcan espontáneamente arritmias cardíacas inesperadas en adultos.
Actualmente, se encuentran disponibles comercialmente dos estilos básicos de hoja de laringoscopio: la hoja curva y la hoja recta. La hoja Macintosh es la más utilizada de las hojas de laringoscopio curvas, [16] mientras que la hoja Miller [17] es el estilo más popular de hoja recta. [18] Tanto las hojas de laringoscopio Miller como las Macintosh están disponibles en tamaños del 0 (neonatal) al 4 (adulto grande). Hay muchos otros estilos de hojas curvas y rectas (p. ej., Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple, etc.) con accesorios como espejos para ampliar el campo de visión e incluso puertos para la administración de oxígeno . Estas hojas especiales están diseñadas principalmente para que las utilicen los anestesistas , más comúnmente en el quirófano. [19] Además, los paramédicos están capacitados para utilizar la laringoscopia directa para ayudar con la intubación en el campo.
La hoja Macintosh se coloca en la valécula , anterior a la epiglotis , elevándola fuera de la vía visual, mientras que la hoja Miller se coloca posterior a la epiglotis, atrapándola mientras expone la glotis y las cuerdas vocales. El uso incorrecto puede causar traumatismos en los incisivos frontales ; la técnica correcta es desplazar el mentón hacia arriba y hacia adelante al mismo tiempo, no utilizar la hoja como palanca con los dientes como punto de apoyo .
Las palas Miller, Wisconsin, Wis-Hipple y Robertshaw se utilizan habitualmente en los lactantes. Es más fácil visualizar la glotis con estas palas que con la pala Macintosh en los lactantes, debido al mayor tamaño de la epiglotis en relación con el de la glotis.
Además de los laringoscopios convencionales, se han desarrollado muchos otros dispositivos como alternativas a la laringoscopia directa. Entre ellos se incluyen varios laringoscopios de visión indirecta con fibra óptica, como el broncoscopio de fibra óptica flexible . El broncoscopio de fibra óptica flexible o rinoscopio se puede utilizar para diagnósticos en el consultorio o para la intubación traqueal. El paciente puede permanecer consciente durante el procedimiento, de modo que se pueden observar las cuerdas vocales durante la fonación . Los instrumentos quirúrgicos que pasan a través del endoscopio se pueden utilizar para realizar procedimientos como biopsias de masas sospechosas. Estos instrumentos se han vuelto indispensables dentro de las comunidades de otorrinolaringología , neumología y anestesia .
Otros dispositivos de fibra óptica disponibles incluyen el Bullard, [24] UpsherScope, [25] [26] y el WuScope. [27] Estos dispositivos se emplean ampliamente para la intubación traqueal, especialmente en el contexto de la intubación difícil (ver a continuación).
El laringoscopio directo convencional utiliza una línea de visión proporcionada por un instrumento de visualización rígido con una luz en la hoja o la porción intraoral que requiere una visión directa de la laringe objetivo; esta vista se ve claramente en el 80-90% de los intentos. El fracaso frecuente de la laringoscopia directa para proporcionar una visión adecuada para la intubación traqueal condujo al desarrollo de dispositivos alternativos como el estilete iluminado y una serie de laringoscopios de visión indirecta con fibra óptica , como el fibroscopio , el endoscopio Bullard, el endoscopio Upsher y el WuScope. Aunque estos dispositivos pueden ser alternativas efectivas a la laringoscopia directa, cada uno tiene ciertas limitaciones y ninguno de ellos es efectivo en todas las circunstancias. Una limitación importante comúnmente asociada con estos dispositivos es el empañamiento de la lente . [28] En un intento de abordar algunas de estas limitaciones, Jon Berall, un internista y médico de urgencias de la ciudad de Nueva York , diseñó el videolaringoscopio recto con pantalla de cámara en 1998. El primer videolaringoscopio verdadero, Glidescope, se fabricó en 1999 y una versión de producción con un ángulo de 60 grados, un calentador integrado y una pantalla personalizada se vendió por primera vez en diciembre de 2000. El videolaringoscopio verdadero tiene una cámara en la hoja sin componentes de fibra óptica intermedios. El concepto es importante porque es más sencillo producir y manejar las imágenes resultantes de las cámaras CMOS. La cámara integrada conduce a una serie de variantes de bajo costo que no son posibles con las unidades híbridas de fibra óptica.
En 2001, el GlideScope (diseñado por el cirujano vascular y general John Allen Pacey) se convirtió en el primer videolaringoscopio disponible comercialmente. Incorpora una cámara digital de alta resolución , conectada mediante un cable de video a un monitor LCD de alta resolución . Puede utilizarse para la intubación traqueal para proporcionar ventilación mecánica controlada , así como para la extracción de cuerpos extraños de las vías respiratorias. GlideScope debe sus resultados superiores a una combinación de cinco factores clave:
La intubación traqueal con GlideScope se puede facilitar mediante el uso del estilete Verathon, un estilete rígido que está curvado para seguir la angulación de 60° de la hoja. [29] Para lograr una tasa de intubación exitosa del 99 % con GlideScope, es necesario que el operador adquiera un nuevo conjunto de habilidades con este estilete.
En un estudio de 2003, los autores observaron que el GlideScope proporcionó una visión adecuada de la glotis (grado I-II de Cormack y Lehane) [30] [31] incluso cuando los ejes oral, faríngeo y laríngeo no pudieron alinearse de manera óptima debido a la presencia de un collar cervical . A pesar de esta limitación significativa, el tiempo promedio para intubar la tráquea con el GlideScope fue de solo 38 segundos. [29] En 2005, se publicó el primer estudio clínico importante que comparó el Glidescope con el laringoscopio convencional. En 133 pacientes en los que se realizó tanto Glidescope como laringoscopia convencional, se obtuvo una exposición laríngea excelente o buena en 124/133 (93%) de los pacientes con laringoscopia Glidescope, en comparación con solo 98/133 (74%) de los pacientes en los que se utilizó laringoscopia convencional. La intubación tuvo éxito en 128/133 (96%) de los pacientes sometidos a laringoscopia con Glidescope. [32] Estos primeros resultados sugieren que este dispositivo puede ser una alternativa útil en el tratamiento de la intubación traqueal difícil.
El equipo de diseño de Verathon produjo posteriormente el videolaringoscopio Ranger para un requerimiento de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos que ahora se está extendiendo al uso militar y de servicios médicos de urgencia . La serie Cobalt de GlideScope luego introdujo una variante de un solo uso que abarca pesos desde 1000 gramos hasta obesidad mórbida y también es exitosa en muchos síndromes de las vías respiratorias. El GlideScope Ranger es una variante diseñada para su uso en el manejo de las vías respiratorias prehospitalarias, incluidas las aplicaciones aéreas, terrestres y marítimas. Este dispositivo pesa 1,5 libras y es resistente al agua, así como apto para volar a una altitud de 20.000 pies. El GlideScope Cobalt es una variante que tiene una cámara de video reutilizable con un núcleo emisor de luz que tiene una carcasa externa desechable o de un solo uso para la prevención de infecciones cruzadas.
En agosto de 2009, el equipo de Verathon colaboró con el profesor John Sakles del Departamento de Emergencias de la Universidad de Arizona para lograr la primera intubación traqueal del mundo realizada con la ayuda de la tecnología de telemedicina . Durante esta demostración, Sakles y el servicio de telemedicina de la Universidad de Arizona guiaron a los médicos de un hospital rural mientras realizaban una intubación traqueal utilizando el GlideScope.
Actualmente también se encuentran disponibles varios tipos de videolaringoscopios , como el HEINE visionPRO, el Truview PCD-R fabricado por Truphatek Israel, el Glidescope, [29] [32] el laringoscopio McGrath, [33] el Daiken Medical Coopdech C-scope VLP-100, [34] el Storz C-Mac, [35] el Pentax-AWS (o Airway Scope), [36] [37] [38] [39] [40] el Video Macintosh Intubating Laryngoscope System (VMS), [41] el Berci DCI, [42] y el Copilot VL. [43] Estos laringoscopios emplean una variedad de características como un monitor en el mango y/o canales para ayudar a guiar el tubo endotraqueal dentro de la tráquea. El desempeño superior de los videolaringoscopios en el manejo de las vías respiratorias donde es posible una lesión de la columna cervical ha planteado la cuestión de si estos endoscopios deberían reemplazar a la laringoscopia directa en el manejo rutinario de las vías respiratorias. [29] A lo largo de los años se han acumulado más evidencias en apoyo de la videolaringoscopia, lo que indica un perfil de riesgo favorable para los videolaringoscopios sobre los laringoscopios directos. [44]
Otros dispositivos "no invasivos" que pueden emplearse para ayudar en la intubación traqueal son la mascarilla laríngea [45] [46 ] [47] [48] [49] [50] [51] (algunos tipos de la cual pueden usarse como conducto para la colocación del tubo endotraqueal), el estilete iluminado [52] [53] y el AirTraq . [54] Debido a la amplia disponibilidad de tales dispositivos, la técnica de intubación digital a ciegas [55] de la tráquea rara vez se practica hoy en día, aunque todavía puede ser útil en situaciones de emergencia en condiciones austeras, como desastres naturales o provocados por el hombre . [56]
Se han reportado casos de lesiones leves o graves causadas por el uso brusco e inexperto de laringoscopios. Estas incluyen daños menores en los tejidos blandos dentro de la garganta que causan dolor de garganta después de la operación, hasta lesiones importantes en la laringe y la faringe que causan cicatrices permanentes, ulceración y abscesos si no se tratan. [ cita requerida ] Además, existe el riesgo de causar daño a los dientes.
La palabra laringoscopia utiliza formas combinadas de laringo- y -scopia .
