Un catéter de arteria pulmonar ( PAC ), también conocido como catéter de Swan-Ganz o catéter del corazón derecho , es un catéter con punta de globo que se inserta en una arteria pulmonar en un procedimiento conocido como cateterismo de la arteria pulmonar o cateterismo del corazón derecho . [1] [2] El cateterismo de la arteria pulmonar es una medida útil de la función general del corazón, particularmente en aquellos con complicaciones por insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , arritmias o embolia pulmonar . También es una buena medida para quienes necesitan terapia con líquidos intravenosos, por ejemplo, después de una cirugía cardíaca, shock y quemaduras graves. [2] El procedimiento también se puede utilizar para medir la presión en las cámaras del corazón.
El catéter de arteria pulmonar permite la medición directa y simultánea de las presiones en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y la presión de llenado ( presión de cuña pulmonar ) de la aurícula izquierda. El catéter de arteria pulmonar se conoce frecuentemente como catéter Swan-Ganz, en honor a sus inventores Jeremy Swan y William Ganz , del Centro Médico Cedars-Sinai . [3]
Las indicaciones generales son:
Ningún estudio ha demostrado definitivamente mejores resultados en pacientes críticamente enfermos tratados con catéteres PA. [4] [5] Dado que el catéter PA es una herramienta de monitoreo y no una terapia en sí misma, esto no es del todo sorprendente. La justificación para su uso continuo se basa en una gran cantidad de experiencia clínica, las desventajas de otros sistemas de monitorización del gasto cardíaco, su capacidad para medir con precisión la presión de la arteria pulmonar y la posibilidad de utilizar el catéter como conducto directo para la administración de fármacos en la arteria pulmonar.
El catéter se introduce a través de una vena grande, a menudo la vena yugular interna , la subclavia o la femoral . La facilidad de colocación de un catéter de arteria pulmonar, de más fácil a más difícil, es: yugular interna derecha > subclavia izquierda > yugular interna izquierda > subclavia derecha. [5] Desde este sitio de entrada, pasa a través de la aurícula derecha del corazón , el ventrículo derecho y, posteriormente, hasta la arteria pulmonar. El paso del catéter se puede controlar mediante lecturas de presión dinámica desde la punta del catéter o con la ayuda de fluoroscopia .
El catéter de arteria pulmonar estándar tiene dos luces (Swan-Ganz) y está equipado con un globo inflable en la punta, lo que facilita su colocación en la arteria pulmonar a través del flujo de sangre. El globo, cuando se infla, hace que el catéter se "acuña" en un pequeño vaso sanguíneo pulmonar. Así, el catéter puede proporcionar una medición indirecta de la presión en la aurícula izquierda del corazón, mostrando una presión media, además de las ondas a, x, v e y que tienen implicaciones para el estado de la aurícula izquierda y la mitral. válvula. La presión telediastólica del ventrículo izquierdo ( LVedp ) se mide mediante un procedimiento diferente, con un catéter que ha cruzado directamente la válvula aórtica y está bien posicionado en el ventrículo izquierdo. LV edp refleja el estado de los líquidos del individuo además de la salud del corazón. Véase también presión de enclavamiento pulmonar y presión ventricular .
La idea de una modificación de la punta de una vela o globo del método simple de tubería portex de Ronald Bradley surgió de la observación de Swan desde la costa de Laguna Beach, California, de veleros en el agua en un día relativamente tranquilo. Los barcos con velas convencionales estaban quietos; uno con spinnaker logró avanzar razonablemente. El concepto de utilizar la termodilución para medir el gasto cardíaco fue originalmente idea de Arnost Fronek. [6] Como ex colega de Fronek, Ganz agregó la modificación del termistor después de que Swan le mostró el diseño inicial del globo, que fue fabricado por Edwards Laboratories, que previamente había contratado a Swan como consultor.
Después de que Swan desarrolló la punta inicial del globo, Ganz utilizó la idea de Fronek y añadió un pequeño termistor (sonda de temperatura) a unos 3 cm detrás de la punta. Se inyectan 10 ml de solución salina (NaCl al 0,9%) a menos de 10 °C o temperatura ambiente (no tan precisa) en una abertura de la aurícula derecha . Cuando este líquido más frío pasa por el termistor de la punta, se registra una caída muy breve en la temperatura de la sangre. Una variación reciente en el diseño es la incorporación de una espiral calefactora en el catéter (a 30 cm de la punta, ubicada en el área de la aurícula) que elimina el bolo de líquido frío, un factor importante en la variación de la técnica humana.
Al conectar tanto el sitio del inyector como el termistor ventricular a una pequeña computadora, se puede trazar la curva de termodilución. Si hay detalles sobre el índice de masa corporal del paciente (tamaño); Se ingresan la temperatura central, la presión venosa central sistólica, diastólica, CVP (medida desde la aurícula por el tercer lumen simultáneamente) y la presión de la arteria pulmonar, se puede calcular un mapa completo de flujo versus presión.
En términos generales, esta medición compara la actividad cardíaca izquierda y derecha y calcula el flujo y las presiones de precarga y poscarga que, en teoría, pueden estabilizarse o ajustarse con fármacos para estrechar o dilatar los vasos (para aumentar o disminuir, respectivamente, la presión sanguínea). que fluye hacia los pulmones), con el fin de maximizar el suministro de oxígeno a los tejidos del cuerpo.
La capacidad de registrar resultados no es garantía de supervivencia del paciente.
Los catéteres modernos tienen múltiples luces (cinco o seis son comunes) y tienen aberturas a lo largo para permitir la administración de inotrópicos y otros fármacos directamente en la aurícula. Los fármacos para lograr estos cambios se pueden administrar a la aurícula a través del cuarto lumen, normalmente dedicado a la medicación. Los fármacos más utilizados son varios inotrópicos , norepinefrina o incluso atropina . Se puede realizar un conjunto adicional de cálculos midiendo la sangre arterial y venosa central (desde la tercera luz) e ingresando estas cifras en una hoja de cálculo o en la computadora de gasto cardíaco, si está equipada, y trazando un perfil de suministro de oxígeno.
Un avance adicional en los últimos años ha sido la invención de un catéter con una sonda de fibra óptica que se extiende y se aloja en la pared del ventrículo y proporciona lecturas instantáneas de SvO2 o saturación de oxígeno de los tejidos del ventrículo. Esta técnica tiene una vida limitada ya que el sensor queda recubierto de proteína y puede irritar el ventrículo a través del área de contacto.
Varias otras técnicas han relegado en gran medida el catéter AP a la historia, por ejemplo, la técnica de dilución de litio; el monitor externo de biorresistencia , el análisis del contorno del pulso o la muy sencilla y fiable técnica de mediciones Doppler esofágicas de la aorta descendente.
El procedimiento no está exento de riesgos y las complicaciones pueden poner en peligro la vida. Puede provocar arritmias , formación de pseudoaneurismas o rotura de la arteria pulmonar, trombosis , infección , neumotórax , hemorragia y otros problemas. [7]
El beneficio del uso de este tipo de catéter ha sido controvertido. Por lo tanto, muchos médicos minimizan su uso [ cita necesaria ] .
Varios estudios realizados en la década de 1980 parecieron mostrar un beneficio del aumento de la información fisiológica. Muchos informes que muestran los beneficios del catéter PA provienen de entornos de anestesia y unidades de cuidados intensivos (UCI). En estos entornos se optimizó el rendimiento cardiovascular pensando que los pacientes tendrían necesidades metabólicas supranormales. En 2005, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico no encontró diferencias en la mortalidad o la duración de la estancia en la UCI en pacientes que recibieron catéteres en la arteria pulmonar, aunque sí encontró una incidencia del 10% de complicaciones relacionadas con el procedimiento. [8]
Al contrario de estudios anteriores, cada vez hay más pruebas de que el uso de un catéter PA (PAC) no conduce necesariamente a mejores resultados. [9] Una explicación podría ser que las enfermeras y los médicos no tienen el conocimiento suficiente para interpretar adecuadamente las mediciones del catéter PA. Además, los beneficios podrían verse reducidos por las complicaciones derivadas del uso del PAC. Además, el uso de información del PAC podría dar como resultado una terapia más agresiva que cause el efecto perjudicial. O podría dar lugar a terapias más dañinas (es decir, alcanzar valores supranormales podría estar asociado con una mayor mortalidad).
Esta interpretación de la formulación de Adolph Ficks para el gasto cardíaco mediante curvas de tiempo/temperatura es un modelo conveniente pero limitado e invasivo del funcionamiento del corazón derecho. Sigue siendo un método excepcional para monitorear la sobrecarga de volumen que conduce al edema pulmonar en una UCI.
Una característica del catéter de arteria pulmonar que se ha ignorado en gran medida en el entorno clínico es su capacidad para controlar la extracción total de oxígeno del cuerpo midiendo la saturación de oxígeno venoso mixto. Independientemente del valor obtenido mediante las mediciones del gasto cardíaco, la saturación venosa mixta de oxígeno es un parámetro preciso del flujo sanguíneo corporal total y, por tanto, del gasto cardíaco. La suposición de que una saturación venosa mixta de oxígeno baja (normal = 60% excepto en el seno coronario donde se aproxima al 40%, lo que refleja la alta tasa metabólica del miocardio) representa un suministro de oxígeno inferior al adecuado es consistente con observaciones fisiológicas y metabólicas. [10] La alta extracción de oxígeno se asocia con un gasto cardíaco bajo y una disminución de la saturación venosa mixta de oxígeno. Excepto durante la hipotermia y en la sepsis grave, las saturaciones bajas de oxígeno venoso mixto son indicación de una hemodinámica inadecuada. La capacidad del catéter de arteria pulmonar para tomar muestras de sangre venosa mixta es de gran utilidad para controlar estados de bajo gasto cardíaco.
La ecocardiografía no invasiva y la monitorización del gasto cardíaco por onda de pulso son concordantes (y mucho más seguras), si no mejores, que los métodos invasivos que definen el rendimiento del corazón derecho e izquierdo. La aparición de MRSA e infecciones similares de catéter hospitalarios ahora limita claramente la utilidad de este tipo de intervención cardíaca invasiva en la UCI.