El vuelo 3591 de Atlas Air fue un vuelo de carga nacional programado bajo la bandera de Amazon Air entre el Aeropuerto Internacional de Miami y el Aeropuerto Intercontinental George Bush en Houston . El 23 de febrero de 2019, el Boeing 767-375ER(BCF) utilizado para este vuelo se estrelló en Trinity Bay durante la aproximación a Houston, matando a los dos miembros de la tripulación y un solo pasajero a bordo. El accidente ocurrió cerca de Anahuac, Texas , al este de Houston , poco antes de las 12:45 CST (18:45 UTC ). [1] [2] [3] Este fue el primer accidente fatal de un carguero Boeing 767. [4]
Los investigadores atribuyeron el accidente a un error del piloto , ya que descubrieron que el primer oficial sufrió una desorientación espacial y, sin darse cuenta, hizo que la aeronave se inclinara de forma irrecuperable, mientras que el capitán no controló adecuadamente las acciones del primer oficial ni la trayectoria de vuelo de la aeronave. También se vieron implicados problemas de formación de la tripulación de vuelo en Atlas Air y en toda la industria de la aviación comercial estadounidense.
El avión Boeing 767-375ER ( BCF ) ( MSN 25865/430) estaba registrado como N1217A y tenía casi 27 años en el momento del accidente, habiendo sido construido en 1992. Originalmente fue ordenado por Canadian Airlines , pero primero fue puesto en servicio por China Southern Airlines a través de GPA , una compañía de arrendamiento de aeronaves. [5] En 1997, fue transferido a LAN Airlines y voló hasta 2014 antes de ser devuelto al arrendador CIT y luego almacenado en enero de 2016. Fue convertido en un carguero en abril de 2017 y puesto en servicio para Amazon Prime Air por Atlas Air. [6] En agosto de 2018, Amazon nombró dos aviones de su flota, incluido el N1217A como CustomAir Obsession . El nombre, pintado en el avión justo detrás de las ventanas de la cabina, [7] era casi un homónimo de "obsesión por el cliente", un principio de liderazgo de Amazon. [8] El avión había acumulado más de 91.000 horas en 23.300 vuelos [9] [10] [11] y estaba propulsado por dos motores turbofán GE CF6-80 . [11] : 8–9 [12]
Había tres personas a bordo del avión: [13] el capitán Ricky Blakely de Indiana (60), el primer oficial Conrad Jules Aska de Cedar Grove , Antigua (44) y el capitán de Mesa Airlines, Sean Archuleta de Houston (36; un asiento de salto a bordo del vuelo), que estaba en su última semana de empleo en Mesa Airlines y viajaba al trabajo antes de comenzar el entrenamiento de piloto nuevo con United Airlines programado para la semana siguiente. [14]
Blakely se unió a Atlas Air en 2015 y se convirtió en capitán de Boeing 767 en 2018. Antes de ser contratado por Atlas Air, Blakely había sido capitán de Embraer ERJ-145 para ExpressJet . También había sido primer oficial de Beechcraft 1900 para CommutAir e instructor de vuelo para FlightSafety International. [11] : 5 Blakely registró un total de 11 172 horas de vuelo, incluidas 1252 horas en el Boeing 767. [11] : 3–4
Aska se unió a Atlas Air el 3 de julio de 2017 y recibió su habilitación de tipo en el Boeing 767 dos meses después. Había registrado 5.073 horas de vuelo, 520 de ellas en el 767. Aska había sido anteriormente primer oficial del Embraer E175 con Mesa Airlines (y había servido con otras cinco aerolíneas antes de eso) y también tenía experiencia en las familias de aviones EMB 120 Brasilia y ERJ de Embraer. [11] : 5, 7 [15]
Ambos pilotos tenían experiencia previa en aterrizaje en el Aeropuerto Intercontinental George Bush [15] y volaron juntos el día anterior, operando un vuelo nocturno desde California a Miami. [15]
El vuelo Atlas Air 3591 partió de Miami a las 10:33 CST (11:33 EST), con Aska como piloto y Blakely supervisando los controles. A las 12:36, Aska transfirió el control de la aeronave a Blakely, diciéndole que el interruptor de instrumentos electrónicos de vuelo (EFI) de su lado no funcionaba correctamente. Este problema se resolvió un minuto después, y lo siguiente quedó registrado en la grabadora de voz de cabina (CVR):
El vuelo 3591 se encontraba en aproximación hacia Houston cuando atravesó el borde delantero de un frente frío , lo que produjo un área de condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) con nubes y turbulencia , con cimas de nubes que variaban desde aproximadamente 19 500 pies (5900 m) a 27 300 pies (8300 m) de altitud y bases de nubes que variaban desde 2000 pies (610 m) a 3000 pies (910 m) sobre el nivel del suelo. El piloto de otro avión de pasajeros cercano informó IMC, y un video tomado por un testigo en tierra mostró una nube de plataforma pasando sobre el área en ese momento. [11] : 14–15
El primer oficial Aska solicitó entonces vectores de radar hacia el lado oeste del aeropuerto para evitar las inclemencias del tiempo. El controlador aceptó, aunque aconsejó a la tripulación que acelerara el descenso a 3.000 pies (910 m) y dijo: "Voy a llevaros al oeste de este clima y hacia el norte para un tramo base". Blakely luego transfirió el control de la aeronave de nuevo a Aska:
La tripulación de vuelo comenzó entonces a configurar el avión para el aterrizaje y a configurar el sistema de gestión de vuelo (FMS). A las 12:38:02.2 CST, Aska gritó "flaps uno" y los slats se extendieron. 29 segundos después, se activó el modo de aproximación frustrada del avión . A las 12:38:40.3, se escuchó lo siguiente en el CVR:
El avión accidentado hizo un brusco viraje hacia el sur antes de iniciar un rápido descenso. Los testigos del accidente describieron que el avión entró en picado; algunos también recordaron haber oído "lo que sonaba como un relámpago" antes de que el Boeing 767 tocara tierra. [16] [17]
A las 12:36 CST (18:36 UTC ), se perdió el contacto por radar y radio. No hubo ninguna llamada de socorro. [18] A las 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), hora en que finalizó la grabación del CVR, el vuelo 3591 se estrelló en el extremo norte de Trinity Bay en Jack's Pocket. [2] La zona de agua se encuentra dentro del condado de Chambers, Texas , y está cerca de Anahuac . [19]
La Administración Federal de Aviación (FAA) emitió una alerta después de que se perdiera el contacto por radar y radio a unas 30 millas (50 km) al sureste de su destino. [20] Los controladores de tráfico aéreo intentaron al menos dos veces ponerse en contacto con el vuelo, sin respuesta. Los controladores preguntaron a los pilotos a bordo de dos vuelos cercanos si veían un lugar de accidente, y ambos dijeron que no; el lugar del accidente fue localizado después de que testigos en tierra llamaran a la policía local para informar que habían visto al avión sumergirse en la bahía. La Guardia Costera de los Estados Unidos envió un helicóptero y varios barcos para buscar supervivientes; otras agencias también respondieron. El lugar del accidente era principalmente un pantano de barro, con agua que variaba en profundidad desde cero a cinco pies (1,5 m) de profundidad, y se necesitaron hidrodeslizadores para acceder al área. Los investigadores encontraron restos humanos y muchos fragmentos pequeños de la aeronave y su carga; la pieza más grande recuperada de la aeronave tenía 50 pies (15 m) de longitud. El sheriff local describió la escena como "devastación total" y supuso que no se había podido sobrevivir al accidente. [21] [22]
El 24 de febrero, Atlas Air confirmó que las tres personas a bordo habían muerto. [3] [23] Las víctimas fueron identificadas por primera vez en las redes sociales por amigos y familiares. Para el 26 de febrero se habían recuperado los cuerpos de los tres y para el 4 de marzo todos habían sido identificados positivamente. [24]
.jpg/1280px-NTSB_Trinity_Bay_Debris_(32271873437).jpg)
.jpg/1280px-Atlas_Air_Flight_Recorders_(47218247282).jpg)
Investigadores de la FAA, la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) fueron enviados al lugar del accidente, y la NTSB dirigió la investigación del accidente. [25] Un equipo de buceo del Departamento de Seguridad Pública de Texas (DPS) fue el encargado de localizar las grabadoras de vuelo de la aeronave y los equipos de buceo de los departamentos de policía de Houston y Baytown también estaban en el lugar ayudando en la búsqueda. [26] Se localizaron la CVR y la grabadora de datos de vuelo (FDR) y se transportaron a un laboratorio de la NTSB para su análisis. [27] [28] Se pensó que las tripulaciones probablemente permanecerían en el lugar del accidente durante semanas para la recuperación. [29]
Se observó que había células de tormenta cerca en el momento del accidente, pero esto no es inusual para Bush Intercontinental. [30] Las cámaras de CCTV en la cárcel del condado de Chambers muestran al avión en un descenso pronunciado y con el morro bajo justo antes del impacto. [31] [32] [33]
La FAA, Boeing, Atlas Air, la Asociación Nacional de Controladores de Tráfico Aéreo (NATCA), la Hermandad Internacional de Camioneros (el sindicato de pilotos), la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas [34] y el fabricante de motores General Electric ayudaron u ofrecieron su ayuda a la investigación de la NTSB. [35]
Después de escuchar la grabadora de voz de la cabina, la NTSB declaró que "las comunicaciones de la tripulación consistentes con una pérdida de control de la aeronave comenzaron aproximadamente 18 segundos antes del final de la grabación". [36] El 12 de marzo, la NTSB declaró que el avión "inclinó el morro hacia abajo durante los siguientes 18 segundos a unos 49° en respuesta a la entrada de la columna". Más tarde ese mismo día, la declaración se cambió a "... en respuesta a la desviación del elevador hacia abajo". [10] [37]
El 19 de diciembre de 2019, la NTSB publicó un expediente público que contenía más de 3000 páginas de información fáctica que había recopilado durante la investigación, y se publicaría un informe final en una fecha posterior no especificada. El expediente contiene información sobre "operaciones, factores de supervivencia, desempeño humano, control del tráfico aéreo, desempeño de la aeronave e incluye la transcripción de la grabadora de voz de la cabina, el estudio del espectro de sonido y la información de la grabadora de datos de vuelo". [38]
El 11 de junio de 2020, la NTSB anunció que la próxima reunión de la junta determinaría la causa del accidente; [39] la NTSB determinó durante una reunión pública de la junta celebrada el 14 de julio que el vuelo se estrelló debido a la respuesta inapropiada del primer oficial a una activación inadvertida del modo de aproximación frustrada del avión, lo que resultó en su desorientación espacial que lo llevó a colocar el avión en un descenso pronunciado del que la tripulación no se recuperó. [40] La NTSB publicó una animación de la secuencia de eventos del accidente desde la selección del empuje de aproximación frustrada hasta el accidente fatal 31 segundos después. [41]
El 6 de agosto de 2020, la NTSB publicó el informe final del accidente en su sitio web, que decía:
La NTSB determina que la causa probable de este accidente fue la respuesta inapropiada del primer oficial como piloto a los mandos a una activación involuntaria del modo de aproximación frustrada, que provocó su desorientación espacial y movimientos de control con el morro hacia abajo que hicieron que el avión entrara en un pronunciado descenso del que la tripulación no se recuperó. Contribuyó al accidente el hecho de que el capitán no supervisara adecuadamente la trayectoria de vuelo del avión y asumiera el control positivo del mismo para intervenir de manera efectiva. También contribuyeron las deficiencias sistémicas en las prácticas de selección y medición del rendimiento de la industria de la aviación, que no abordaron las deficiencias relacionadas con la aptitud del primer oficial y su respuesta desadaptativa al estrés. También contribuyó al accidente el hecho de que la Administración Federal de Aviación no implementara la base de datos de registros de pilotos de una manera suficientemente sólida y oportuna. [11]
La NTSB determinó que el descenso se había llevado a cabo con normalidad hasta que se activó el modo de aproximación frustrada y el piloto automático y el acelerador automático de la aeronave aumentaron el empuje del motor y el cabeceo con el morro hacia arriba según lo previsto. Ninguno de los pilotos reconoció verbalmente que se había activado el modo de aproximación frustrada ni tomó ninguna acción aparente para desactivarlo. Momentos después, el primer oficial realizó entradas de control de vuelo con el morro hacia abajo para la recuperación de pérdida, pero los sistemas de advertencia de pérdida de la aeronave no se habían activado y los datos del FDR no eran coherentes con los de una aeronave en condición de pérdida. [11] : 2 La NTSB concluyó que el primer oficial probablemente golpeó el interruptor de aproximación frustrada accidentalmente con su muñeca izquierda o su reloj de pulsera mientras manipulaba la palanca del aerofreno cercana y que ninguno de los pilotos se dio cuenta de que se había cambiado el modo de vuelo automático de la aeronave. [11] : ix Durante una pérdida de sustentación, los procedimientos establecidos exigían que el piloto a los mandos (PF) "mantuviera la columna de control firmemente", "desconectara el piloto automático y el acelerador automático" y " aplicara suavemente el control del elevador de morro hacia abajo para reducir el AOA (ángulo de ataque) hasta que se detuviera el movimiento de la palanca de mando o el movimiento de sacudida". Los procedimientos establecen además que el piloto que supervisa (en este caso el capitán) debe supervisar y avisar sobre los cambios de altitud/velocidad aerodinámica, avisar sobre cualquier tendencia hacia el terreno y verificar que se estén completando todas las acciones requeridas. [11] : vii, 27 Aunque las entradas de control de vuelo del primer oficial fueron lo suficientemente agresivas como para anular el piloto automático, [11] : 20 los investigadores concluyeron que el capitán estaba distraído realizando otras tareas y no había supervisado el rendimiento de la aeronave. [11] : 42–43
La NTSB concluyó que la aeronave probablemente estaba volando en IMC sin el suelo visible cuando se activó el modo de aproximación frustrada, [11] : 41 y el primer oficial probablemente experimentó una ilusión somatográvica de cabeceo hacia arriba o de cabeza hacia arriba , la falsa sensación de que uno se está inclinando hacia atrás durante una aceleración inesperada hacia adelante en ausencia de puntos de referencia visibles. Los pilotos con una competencia limitada en vuelo por instrumentos tienen una tendencia bien documentada a ignorar los instrumentos de vuelo y actuar instintivamente en reacción a esta ilusión. [11] : ix, 40–41 Los investigadores concluyeron que los pilotos no pudieron ver el suelo hasta que la aeronave salió de las nubes aproximadamente a 3000 pies (910 m) sobre la bahía, momento en el que la recuperación segura del pronunciado descenso habría sido imposible. [11] : 44–45
La NTSB no pudo determinar por qué el primer oficial activó el interruptor EFI antes del accidente; sin embargo, el activó el interruptor EFI en el 767 generalmente se hace para resolver el borrado intermitente de la pantalla y no cambia la fuente de los datos que se muestran en la pantalla, y la NTSB concluyó que "cualquier anomalía en la pantalla EFIS que experimentó el primer oficial se resolvió a satisfacción de ambos miembros de la tripulación (mediante el activó el interruptor EFI por parte del primer oficial) antes de que ocurrieran los eventos relacionados con la secuencia del accidente". [11] : 37
La NTSB señaló que ambos pilotos tuvieron dificultades en su entrenamiento. Blakely experimentó dificultades durante el entrenamiento para su habilitación de tipo en el 767. El 31 de octubre de 2015, fue declarado no apto para un vuelo de prueba debido a comentarios insatisfactorios sobre su entrenamiento, que incluían lo siguiente: [11] : 4
Blakely se sometió a un entrenamiento correctivo al día siguiente, el 1 de noviembre, esta vez con resultados satisfactorios. Al día siguiente, tuvo su prueba de vuelo en el 767 y recibió su habilitación de tipo en la aeronave dos días después. [11] [15] A pesar de las mejoras de Blakely, Atlas Air lo colocó en el programa de vigilancia de competencia de pilotos (PWP) debido a sus problemas de entrenamiento. [11]
El primer oficial Aska también había experimentado dificultades de entrenamiento con Atlas Air, más que Blakely. También había registrado fallas de entrenamiento con empleadores anteriores. Otro capitán de 767 de Atlas Air que había volado con Aska lo describió como un "buen tipo" y "definitivamente en la mitad superior de las personas con las que he volado", aunque no mencionó ningún problema con respecto al entrenamiento. [42] Los primeros problemas de Aska se informaron en julio de 2017, el mismo mes en que se unió a Atlas Air, cuando se le negó un examen oral para su habilitación de tipo en el 767 porque necesitaba entrenamiento de recuperación. Después del entrenamiento, aprobó el examen oral. Aska luego pasó por cinco sesiones de simulador de vuelo de base fija (sin movimiento) , experimentando dificultades con los procedimientos normales, y se sometió a más entrenamiento de recuperación. En agosto, después de dos sesiones de entrenamiento de simulador de vuelo completo, el compañero de simulador de Aska se quejó de que lo estaban "reteniendo". Atlas Air finalmente tuvo que reiniciar el entrenamiento de simulador de vuelo completo para Aska porque no quedaban otros pilotos en su clase de entrenamiento para asociarse con él. [11] : 5–6
El primer vuelo de prueba de Aska en la aeronave terminó en fracaso debido a una mala gestión de los recursos de la tripulación (CRM) y un control inadecuado de la aeronave. Su examinador lo describió como estresado y carente de conciencia de la situación . [11] : 6 Aska se sometió a un entrenamiento de recuperación el 25 de septiembre y al día siguiente, volvió a intentar su vuelo de prueba con éxito, recibiendo su habilitación de tipo en la aeronave. [11]
Los investigadores concluyeron que Aska había ocultado deliberadamente su irregular historial de entrenamiento cuando se entrevistó con Atlas Air, aprovechándose de las deficiencias en la base de datos de registros de pilotos de la FAA, que fue criticada por la NTSB. Una enmienda de 2010 a la Ley de Mejora de Registros de Pilotos (PRIA, por sus siglas en inglés) aprobada después del accidente del vuelo 3407 de Colgan Air en 2009 requería que la FAA registrara los fallos en el entrenamiento en la base de datos; sin embargo, esta disposición no se había implementado completamente debido a preocupaciones sobre la privacidad y la oposición de la industria, particularmente de los operadores de aviación comercial que se oponían a los estrictos requisitos de mantenimiento de registros del programa. Atlas Air también fue criticada por su dependencia de agentes en lugar de especialistas en operaciones de vuelo para verificar los antecedentes de entrenamiento de los pilotos que contrataba. [43]
La NTSB recomendó que los pilotos del 767 y del modelo similar Boeing 757 recibieran capacitación para reconocer y recuperarse de una activación involuntaria del modo de aproximación frustrada, pero también concluyó que los datos disponibles sugerían que dicha activación era un "evento raro y típicamente benigno". [11] : viii
El accidente apareció en la temporada 23 de la serie documental canadiense Mayday , titulada "Delivery to Disaster". [44]
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte .
Los testigos dijeron al personal de emergencia que el avión bimotor "se estrelló de frente", dejando un campo de escombros de tres cuartos de milla de largo en Trinity Bay, dijo el sheriff del condado de Chambers, Brian Hawthorne. "Probablemente sea un accidente del que nadie sobreviviría", dijo, refiriéndose a la escena como "devastación total".
Junta Nacional de Seguridad del Transporte
Otros medios
