La enfermedad hepática alcohólica ( ELA ) , también llamada enfermedad hepática relacionada con el alcohol ( ELAAR ), es un término que abarca las manifestaciones hepáticas del consumo excesivo de alcohol , incluido el hígado graso , la hepatitis alcohólica y la hepatitis crónica con fibrosis hepática o cirrosis . [1]
Es la principal causa de enfermedad hepática en los países occidentales y es la principal causa de muerte por consumo excesivo de alcohol. [2] [3] Aunque la esteatosis ( enfermedad del hígado graso ) se desarrollará en cualquier individuo que consuma una gran cantidad de bebidas alcohólicas durante un largo período de tiempo, este proceso es transitorio y reversible. [1] Más del 90% de todos los grandes bebedores desarrollan hígado graso , mientras que aproximadamente el 25% desarrolla hepatitis alcohólica más grave y el 15% cirrosis hepática . [4]
Para los pacientes con hepatitis B crónica , se recomienda encarecidamente una estricta abstinencia. [5]
Los factores de riesgo conocidos a partir del año 2010 son:
El mecanismo de la ALD no se entiende completamente. El 80% del alcohol pasa a través del hígado para ser desintoxicado. El consumo crónico de alcohol da como resultado la secreción de citocinas proinflamatorias ( TNF-alfa , interleucina 6 e interleucina 8 ), estrés oxidativo , peroxidación lipídica y toxicidad por acetaldehído . Estos factores causan inflamación , apoptosis y, finalmente, fibrosis de las células hepáticas. Todavía no está claro por qué esto ocurre solo en unos pocos individuos. Además, el hígado tiene una enorme capacidad para regenerarse e incluso cuando el 75% de los hepatocitos están muertos, continúa funcionando con normalidad. [8] [ verificación fallida ]
El cambio graso, o esteatosis , es la acumulación de ácidos grasos en las células del hígado . Esto se puede ver como glóbulos grasos bajo el microscopio. El alcoholismo causa el desarrollo de grandes glóbulos grasos ( esteatosis macrovesicular ) en todo el hígado y puede comenzar a ocurrir después de unos días de consumo excesivo de alcohol. [9] El alcohol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa ( ADH ) en acetaldehído , luego metabolizado por la aldehído deshidrogenasa (ALDH) en ácido acético , que finalmente se oxida en dióxido de carbono (CO 2 ) y agua ( H 2 O ). [10] Este proceso genera NADH y aumenta la relación NADH/ NAD+ . Una mayor concentración de NADH induce la síntesis de ácidos grasos , mientras que un nivel reducido de NAD da como resultado una menor oxidación de ácidos grasos. Posteriormente, los niveles más altos de ácidos grasos envían señales a las células del hígado para que los combinen en glicerol para formar triglicéridos . Estos triglicéridos se acumulan, lo que da como resultado el hígado graso. [ cita requerida ]
La hepatitis alcohólica se caracteriza por la inflamación de los hepatocitos. Entre el 10% y el 35% de los grandes bebedores desarrollan hepatitis alcohólica (NIAAA, 1993). Si bien el desarrollo de la hepatitis no está directamente relacionado con la dosis de alcohol, algunas personas parecen ser más propensas a esta reacción que otras. Esto se llama esteatonecrosis alcohólica y la inflamación parece predisponer a la fibrosis hepática. Se cree que las citocinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6 e IL-8 ) son esenciales en el inicio y la perpetuación de la lesión hepática y la hepatomegalia citotóxica al inducir apoptosis y hepatotoxicidad grave. Un posible mecanismo para el aumento de la actividad de TNF-α es el aumento de la permeabilidad intestinal debido a la enfermedad hepática. Esto facilita la absorción de la endotoxina producida por el intestino en la circulación portal. Las células de Kupffer del hígado luego fagocitan la endotoxina, estimulando la liberación de TNF-α. El TNF-α luego desencadena vías apoptóticas a través de la activación de caspasas, lo que resulta en la muerte celular. [7]
La cirrosis es una etapa tardía de una enfermedad hepática grave caracterizada por inflamación (hinchazón), fibrosis (endurecimiento celular) y membranas dañadas que impiden la desintoxicación de sustancias químicas en el cuerpo, lo que termina en cicatrización y necrosis (muerte celular). [11] Entre el 10% y el 20% de los grandes bebedores desarrollarán cirrosis del hígado (NIAAA, 1993). El acetaldehído puede ser responsable de la fibrosis inducida por el alcohol al estimular la deposición de colágeno por las células estrelladas hepáticas . [7] La producción de oxidantes derivados de la NADPH oxidasa y/o el citocromo P-450 2E1 y la formación de aductos de proteína-acetaldehído dañan la membrana celular . [7] Los síntomas incluyen ictericia (coloración amarillenta), agrandamiento del hígado y dolor y sensibilidad por los cambios estructurales en la arquitectura dañada del hígado. Sin la abstinencia total del consumo de alcohol, la cirrosis eventualmente conducirá a una insuficiencia hepática . Las complicaciones tardías de la cirrosis o la insuficiencia hepática incluyen hipertensión portal ( presión arterial alta en la vena porta debido a la mayor resistencia del flujo a través del hígado dañado), trastornos de la coagulación (debido a la producción deficiente de factores de coagulación), ascitis (hinchazón abdominal intensa debido a la acumulación de líquidos en los tejidos) y otras complicaciones, incluida la encefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal . La cirrosis también puede ser consecuencia de otras causas distintas del consumo de alcohol de riesgo, como la hepatitis vírica y la exposición intensa a toxinas distintas del alcohol . Las últimas etapas de la cirrosis pueden parecer similares desde el punto de vista médico, independientemente de la causa. Este fenómeno se denomina "vía común final" de la enfermedad. El cambio graso y la hepatitis alcohólica con la abstinencia pueden ser reversibles. Las últimas etapas de la fibrosis y la cirrosis tienden a ser irreversibles, pero por lo general se pueden contener con la abstinencia durante largos períodos de tiempo. [ cita requerida ]
En las primeras etapas, los pacientes con EHA presentan hallazgos físicos sutiles y a menudo no anormales. Por lo general, no es hasta el desarrollo de la enfermedad hepática avanzada que los estigmas de la enfermedad hepática crónica se hacen evidentes. La EHA temprana generalmente se descubre durante los exámenes de salud de rutina cuando se encuentran niveles elevados de enzimas hepáticas. Estos suelen reflejar esteatosis hepática alcohólica. La esteatosis microvesicular y macrovesicular con inflamación se observan en muestras de biopsia hepática. Estas características histológicas de la EHA son indistinguibles de las de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. La esteatosis generalmente se resuelve después de la interrupción del consumo de alcohol. La continuación del consumo de alcohol dará como resultado un mayor riesgo de progresión de la enfermedad hepática y cirrosis. En pacientes con hepatitis alcohólica aguda, las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, ictericia, hepatomegalia y posible descompensación hepática con encefalopatía hepática, sangrado por varices y acumulación de ascitis. Puede haber hepatomegalia dolorosa, pero el dolor abdominal es inusual. Ocasionalmente, el paciente puede ser asintomático. [12]
En las personas con hepatitis alcohólica, la proporción sérica de aspartato aminotransferasa (AST) a alanina aminotransferasa (ALT) es mayor de 2:1. Los niveles de AST y ALT son casi siempre menores de 500. La proporción elevada de AST a ALT se debe a la deficiencia de fosfato de piridoxal , que se requiere en la vía de síntesis de la enzima ALT. Además, la lesión de las mitocondrias hepáticas inducida por metabolitos del alcohol da como resultado la liberación de la isoenzima AST. Otros hallazgos de laboratorio incluyen macrocitosis de glóbulos rojos ( volumen corpuscular medio > 100) y elevaciones de los niveles séricos de gamma-glutamil transferasa (GGT), fosfatasa alcalina y bilirrubina . El nivel de folato está reducido en pacientes alcohólicos debido a la disminución de la absorción intestinal, el aumento de los requisitos de la médula ósea para folato en presencia de alcohol y el aumento de la pérdida urinaria. La magnitud de la leucocitopenia ( agotamiento de glóbulos blancos ) refleja la gravedad de la lesión hepática. Las características histológicas incluyen cuerpos de Mallory , mitocondrias gigantes, necrosis de hepatocitos e infiltración de neutrófilos en el área alrededor de las venas. Los cuerpos de Mallory, que también están presentes en otras enfermedades hepáticas, son condensaciones de componentes de citoqueratina en el citoplasma de los hepatocitos y no contribuyen a la lesión hepática. Hasta el 70% de los pacientes con hepatitis alcohólica moderada a grave ya tienen cirrosis identificable en el examen de biopsia en el momento del diagnóstico. [13]
La parte más importante del tratamiento es no beber más alcohol. [14] Las personas con infección crónica por VHC deben abstenerse de consumir alcohol, debido al riesgo de una rápida aceleración de la enfermedad hepática. [13]
Una revisión Cochrane de 2006 no encontró evidencia suficiente para el uso de esteroides anabólicos androgénicos . [15] A veces se utilizan corticosteroides; sin embargo, esto se recomienda solo cuando hay inflamación hepática grave. [14]
Se ha investigado la silimarina como posible tratamiento, con resultados ambiguos. [16] [17] [18] Una revisión afirmó que la S-adenosil metionina es beneficiosa en modelos de enfermedad. [19]
Los efectos de los medicamentos contra el factor de necrosis tumoral, como infliximab y etanercept, no están claros y posiblemente sean dañinos. [20] La evidencia no es clara para la pentoxifilina . [14] [21] El propiltiouracilo puede resultar dañino. [22]
La evidencia no apoya la nutrición complementaria en la enfermedad hepática. [23]
Aunque en casos raros la cirrosis hepática es reversible, el proceso de la enfermedad sigue siendo en su mayoría irreversible. El trasplante de hígado sigue siendo la única terapia definitiva. Hoy en día, la supervivencia después del trasplante de hígado es similar para las personas con EHA y no EHA. Los requisitos para la inclusión en la lista de trasplantes son los mismos que para otros tipos de enfermedad hepática, excepto un requisito previo de sobriedad de 6 meses junto con una evaluación psiquiátrica y asistencia de rehabilitación. [24] [ aclaración necesaria ] Los requisitos específicos varían entre los centros de trasplantes. La recaída en el consumo de alcohol después de la inclusión en la lista de trasplantes da como resultado la exclusión de la lista. La reinclusión es posible en muchas instituciones, pero solo después de 3 a 6 meses de sobriedad. Hay datos limitados sobre la supervivencia del trasplante en pacientes trasplantados por hepatitis alcohólica aguda, pero se cree que es similar a la de la EHA no aguda, la no EHA y la hepatitis alcohólica con MDF menor de 32. [25]
El pronóstico para las personas con EHA depende de la histología hepática , así como de cofactores, como la hepatitis viral crónica concomitante. Entre los pacientes con hepatitis alcohólica , la progresión a cirrosis hepática ocurre en un 10-20% por año, y el 70% eventualmente desarrollará cirrosis. A pesar del cese del consumo de alcohol, solo el 10% tendrá normalización de la histología y los niveles séricos de enzimas hepáticas. [26] Como se señaló anteriormente, el MDF se ha utilizado para predecir la mortalidad a corto plazo (es decir, MDF ≥ 32 asociado con una supervivencia espontánea del 50-65% sin terapia con corticosteroides, y MDF < 32 asociado con una supervivencia espontánea del 90%). También se ha encontrado que la puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) tiene una precisión predictiva similar en la mortalidad a 30 días (MELD > 11) y 90 días (MELD > 21). La cirrosis hepática se presenta en el 6-14% de las personas que consumen más de 60-80 g de alcohol al día en el caso de los hombres y más de 20 g al día en el caso de las mujeres. Incluso en el caso de quienes beben más de 120 g al día, solo el 13,5% sufrirá una lesión hepática grave relacionada con el alcohol. No obstante, la mortalidad relacionada con el alcohol fue la tercera causa principal de muerte en 2003 en los Estados Unidos. Se estima que la mortalidad mundial es de 150.000 al año. [27]