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Trastorno de conducta

El trastorno de conducta ( TC ) es un trastorno mental diagnosticado en la infancia o la adolescencia que se presenta a través de un patrón de comportamiento repetitivo y persistente que incluye robo, mentiras, violencia física que puede conducir a la destrucción y ruptura imprudente de las reglas, [1] en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas apropiadas para la edad . Estos comportamientos a menudo se denominan " conductas antisociales ", [2] y a menudo se consideran precursores del trastorno de personalidad antisocial ; sin embargo, este último, por definición, no se puede diagnosticar hasta que el individuo tiene 18 años. [3] El trastorno de conducta puede ser el resultado del rechazo y la negligencia de los padres y se puede tratar con terapia familiar, así como modificaciones de conducta y farmacoterapia. [4] Se estima que el trastorno de conducta afecta a 51,1 millones de personas en todo el mundo en 2013. [5]

Signos y síntomas

Uno de los síntomas del trastorno de conducta es un menor nivel de miedo. Las investigaciones realizadas sobre el impacto de la exposición de los niños pequeños al miedo y la angustia muestran que la emocionalidad negativa (miedo) predice la respuesta de los niños pequeños relacionada con la empatía a la angustia. Los hallazgos respaldan que si un cuidador puede responder a las señales del bebé, el niño tiene una mejor capacidad para responder al miedo y la angustia. Si un niño no aprende a manejar el miedo o la angustia, tendrá más probabilidades de arremeter contra otros niños. Si el cuidador puede proporcionar una intervención terapéutica que enseñe a los niños en riesgo mejores habilidades de empatía, el niño tendrá un nivel de incidencia más bajo de trastorno de conducta. [6]

La afección también está relacionada con un aumento de la conducta violenta y antisocial; [7] los ejemplos pueden ir desde empujones, golpes y mordeduras cuando el niño es pequeño, hasta llegar a golpes y crueldad infligida a medida que el niño crece. [8] [9] Además, se ha observado autolesión en niños con trastorno de conducta (TC). Se ha citado una predisposición a la impulsividad y una inteligencia emocional reducida como factores que contribuyen a este fenómeno. Sin embargo, para determinar vínculos causales directos se deben realizar más estudios. [10]

El trastorno de conducta puede presentarse con emociones prosociales limitadas, falta de remordimiento o culpa, falta de empatía, falta de preocupación por el desempeño y afecto superficial o deficiente. Los síntomas varían según la persona, pero a continuación se describen los cuatro grupos principales de síntomas. [11]

Agresión a personas y animales

Destrucción de propiedad

Engaño o robo

Violaciones graves de las normas

La falta de empatía que tienen estos individuos y la agresión que acompaña a este descuido por las consecuencias es peligrosa, no sólo para el individuo sino para quienes lo rodean. [12]

Curso de desarrollo

En la actualidad, se cree que hay dos posibles cursos de desarrollo que conducen al trastorno de conducta. El primero se conoce como el "tipo de inicio en la infancia" y se produce cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes antes de los 10 años de edad. Este curso suele estar vinculado a un curso de vida más persistente y a conductas más generalizadas. En concreto, los niños de este grupo presentan mayores niveles de síntomas de TDAH , déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia . [13]

Existe un debate entre los profesionales sobre la validez y la idoneidad de diagnosticar a niños pequeños con trastorno de conducta. Las características del diagnóstico se observan comúnmente en niños pequeños que son derivados a profesionales de la salud mental. [14] Un diagnóstico prematuro realizado en niños pequeños, y por lo tanto etiquetar y estigmatizar a un individuo, puede ser inadecuado. También se sostiene que algunos niños pueden no tener de hecho un trastorno de conducta, pero presentan una conducta disruptiva apropiada para su desarrollo.

El segundo curso de desarrollo se conoce como el "tipo de inicio adolescente" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes después de los 10 años de edad. Los individuos con trastorno de conducta de inicio adolescente muestran menos deterioro que aquellos con el tipo de inicio infantil y no se caracterizan por una psicopatología similar. [15] A veces, estos individuos remitirán en sus patrones desviados antes de la edad adulta. La investigación ha demostrado que hay un mayor número de niños con trastorno de conducta de inicio adolescente que aquellos con inicio infantil, lo que sugiere que el trastorno de conducta de inicio adolescente es una exageración de las conductas de desarrollo que se observan típicamente en la adolescencia , como la rebelión contra las figuras de autoridad y el rechazo de los valores convencionales. [13] Sin embargo, este argumento no está establecido [16] y la investigación empírica sugiere que estos subgrupos no son tan válidos como se pensaba. [2]

Además de estos dos cursos que son reconocidos por el DSM-IV-TR , parece haber una relación entre el trastorno negativista desafiante , el trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial. En concreto, la investigación ha demostrado una continuidad en los trastornos, de modo que el trastorno de conducta se suele diagnosticar en niños que han sido previamente diagnosticados con trastorno negativista desafiante, y la mayoría de los adultos con trastorno de personalidad antisocial fueron previamente diagnosticados con trastorno de conducta. Por ejemplo, algunas investigaciones han demostrado que el 90% de los niños diagnosticados con trastorno de conducta tenían un diagnóstico previo de trastorno negativista desafiante. [17] Además, ambos trastornos comparten factores de riesgo relevantes y conductas disruptivas, lo que sugiere que el trastorno negativista desafiante es un precursor del desarrollo y una variante más leve del trastorno de conducta. Sin embargo, esto no quiere decir que esta trayectoria se produzca en todos los individuos. De hecho, solo alrededor del 25% de los niños con trastorno negativista desafiante recibirán un diagnóstico posterior de trastorno de conducta. [17] En consecuencia, existe un vínculo establecido entre el trastorno de conducta y el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. De hecho, los criterios diagnósticos actuales para el trastorno de personalidad antisocial requieren un diagnóstico de trastorno de conducta antes de los 15 años. [18] Sin embargo, nuevamente, solo el 25-40% de los jóvenes con trastorno de conducta desarrollarán un trastorno de personalidad antisocial. [19] No obstante, muchos de los individuos que no cumplen con todos los criterios para el trastorno de personalidad antisocial aún exhiben un patrón de deterioro social y personal o comportamientos antisociales. [20] Estas trayectorias de desarrollo sugieren la existencia de vías antisociales en ciertos individuos, [2] que tienen implicaciones importantes tanto para la investigación como para el tratamiento.

Condiciones asociadas

Los niños con trastorno de conducta tienen un alto riesgo de desarrollar otros problemas de adaptación. En concreto, los factores de riesgo asociados al trastorno de conducta y los efectos de la sintomatología del trastorno de conducta en el contexto psicosocial del niño se han relacionado con la superposición con otros trastornos psicológicos. [21] De este modo, parece haber efectos recíprocos de comorbilidad con determinados trastornos, lo que lleva a un mayor riesgo general para estos jóvenes.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El TDAH es la afección más comúnmente asociada con los trastornos de conducta, y aproximadamente entre el 25 % y el 30 % de los niños y el 50 % y el 55 % de las niñas con trastorno de conducta tienen un diagnóstico comórbido de TDAH. [22] Si bien es poco probable que el TDAH por sí solo sea un factor de riesgo para desarrollar un trastorno de conducta, los niños que presentan hiperactividad e impulsividad junto con agresión se asocian con la aparición temprana de problemas de conducta. [2] Además, los niños con trastorno de conducta comórbido y TDAH muestran una agresión más grave. [22]

Trastornos por consumo de sustancias

El trastorno de conducta también está muy asociado con el uso y abuso de sustancias. Los niños con trastorno de conducta comienzan a consumir sustancias antes que sus compañeros y también tienden a consumir múltiples sustancias. [23] Sin embargo, los trastornos por consumo de sustancias en sí mismos pueden causar directa o indirectamente rasgos similares a los del trastorno de conducta en aproximadamente la mitad de los adolescentes que tienen un trastorno por consumo de sustancias. [24] Como se mencionó anteriormente, parece que existe una relación transaccional entre el consumo de sustancias y los problemas de conducta, de modo que las conductas agresivas aumentan el consumo de sustancias, lo que conduce a un aumento de la conducta agresiva. [25]

El consumo de sustancias en el trastorno de conducta puede conducir a una conducta antisocial en la edad adulta. [26]

Esquizofrenia

El trastorno de conducta es un precursor de la esquizofrenia en una minoría de casos, [27] aproximadamente el 40% de los hombres y el 31% de las mujeres con esquizofrenia cumplen los criterios para el trastorno de conducta infantil. [28]

Causa

Si bien la causa del trastorno de conducta es complicada por una intrincada interacción de factores biológicos y ambientales, la identificación de los mecanismos subyacentes es crucial para obtener una evaluación precisa e implementar un tratamiento eficaz. [29] Estos mecanismos sirven como los bloques de construcción fundamentales sobre los cuales se desarrollan tratamientos basados ​​en evidencia. A pesar de las complejidades, varios dominios han sido implicados en el desarrollo del trastorno de conducta, incluidas las variables cognitivas, los factores neurológicos, los factores intraindividuales, las influencias familiares y de los pares, y factores contextuales más amplios. [2] Estos factores también pueden variar según la edad de aparición, con diferentes variables relacionadas con la aparición temprana (p. ej., base del desarrollo neurológico) y adolescente (p. ej., relaciones sociales/con los pares). [30]

Riesgos

El desarrollo del trastorno de conducta no es inmutable ni predeterminado. Existen varios factores de riesgo y de protección interactivos que pueden influir y cambiar los resultados, y en la mayoría de los casos el trastorno de conducta se desarrolla debido a una interacción y acumulación gradual de factores de riesgo. [31] Además de los factores de riesgo identificados en la causa, varias otras variables colocan a los jóvenes en mayor riesgo de desarrollar el trastorno, incluido el abuso físico infantil, [31] la exposición al alcohol en el útero y el tabaquismo materno durante el embarazo . [32] También se han identificado factores de protección, y los más notables incluyen un alto coeficiente intelectual , ser mujer, orientaciones sociales positivas, buenas habilidades de afrontamiento y relaciones familiares y comunitarias de apoyo. [33]

Sin embargo, la correlación entre un factor de riesgo particular y un resultado posterior del desarrollo (como un trastorno de conducta) no puede tomarse como evidencia definitiva de un vínculo causal. La covariación entre dos variables puede surgir, por ejemplo, si representan expresiones específicas de la edad de factores genéticos subyacentes similares. [34] Se han realizado estudios que han encontrado que, aunque fumar durante el embarazo contribuye a aumentar los niveles de comportamiento antisocial, en parejas madre-feto que no estaban relacionadas genéticamente (gracias a la fertilización in vitro), no se encontró ningún vínculo entre fumar durante el embarazo y problemas de conducta posteriores. Por lo tanto, la distinción entre causalidad y correlación es una consideración importante. [35]

Discapacidades de aprendizaje

Si bien los trastornos del lenguaje son los más comunes, [21] aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los jóvenes con trastorno de conducta tienen algún tipo de discapacidad de aprendizaje . [36] Aunque la relación entre los trastornos es compleja, parece como si las discapacidades de aprendizaje fueran el resultado de una combinación de TDAH, antecedentes de dificultad y fracaso académico y dificultades de socialización de larga data con la familia y los compañeros. [37] Sin embargo, las variables de confusión , como los déficits del lenguaje, la desventaja SES o el retraso del desarrollo neurológico también deben considerarse en esta relación, ya que podrían ayudar a explicar parte de la asociación entre el trastorno de conducta y los problemas de aprendizaje. [2]

Factores cognitivos

En términos de función cognitiva, los déficits cognitivos y de inteligencia son comunes entre los jóvenes con trastorno de conducta, particularmente aquellos con inicio temprano y que tienen coeficientes intelectuales (CI) una desviación estándar por debajo de la media [38] y déficits graves en razonamiento verbal y función ejecutiva . [39] Las dificultades de la función ejecutiva pueden manifestarse en términos de la capacidad de una persona para cambiar de una tarea a otra, planificar y organizar, y también inhibir una respuesta prepotente. Estos hallazgos son válidos incluso después de tener en cuenta otras variables como el nivel socioeconómico (NSE) y la educación. Sin embargo, los déficits de CI y de función ejecutiva son solo una pieza del rompecabezas, y la magnitud de su influencia aumenta durante los procesos transaccionales con factores ambientales. [40]

Diferencias cerebrales

Más allá de las dificultades en la función ejecutiva, la investigación neurológica en jóvenes con trastorno de conducta también demuestra diferencias en la anatomía y función cerebral que reflejan los comportamientos y anomalías mentales asociadas al trastorno de conducta. En comparación con los controles normales, los jóvenes con inicio temprano y adolescente del trastorno de conducta mostraron respuestas reducidas en las regiones cerebrales asociadas con el comportamiento social (es decir, amígdala , corteza prefrontal ventromedial , ínsula y corteza orbitofrontal ). [30] Además, los jóvenes con trastorno de conducta también demostraron menos capacidad de respuesta en las regiones orbitofrontales del cerebro durante una tarea de refuerzo de estímulo y recompensa. [41] Esto proporciona una explicación neuronal de por qué los jóvenes con trastorno de conducta pueden ser más propensos a repetir patrones de toma de decisiones deficientes. Por último, los jóvenes con trastorno de conducta muestran una reducción en el volumen de materia gris en la amígdala, lo que puede explicar los déficits de condicionamiento del miedo. [42] Esta reducción se ha relacionado con la dificultad para procesar estímulos socioemocionales, independientemente de la edad de inicio. [43] Además de las diferencias en la neuroanatomía y los patrones de activación entre los jóvenes con trastorno de conducta y los controles, los perfiles neuroquímicos también varían entre los grupos. [44] Los individuos con trastorno de conducta se caracterizan por tener niveles reducidos de serotonina y cortisol (p. ej., reducción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA)), así como un funcionamiento reducido del sistema nervioso autónomo (SNA). Estas reducciones se asocian con la incapacidad de regular el estado de ánimo y las conductas impulsivas, señales debilitadas de ansiedad y miedo y disminución de la autoestima. [44] En conjunto, estos hallazgos pueden explicar parte de la variación en los patrones psicológicos y conductuales de los jóvenes con trastorno de conducta.

Factores intraindividuales

Además de los hallazgos relacionados con los perfiles neurológicos y neuroquímicos de los jóvenes con trastorno de conducta, también pueden ser relevantes factores intraindividuales como la genética. Tener un hermano o un padre con trastorno de conducta aumenta la probabilidad de padecer el trastorno, con una tasa de heredabilidad de 0,53. [45] También suele haber un vínculo genético más fuerte en los individuos con inicio en la infancia en comparación con los que lo presentan en la adolescencia. [46] Además, los jóvenes con trastorno de conducta también presentan polimorfismo en el gen de la monoaminooxidasa A, [47] frecuencias cardíacas en reposo bajas, [48] y un aumento de testosterona. [49]

Influencias familiares y de pares

Los elementos del entorno familiar y social también pueden desempeñar un papel en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta. Por ejemplo, el comportamiento antisocial sugestivo de trastorno de conducta se asocia con el estado de padre soltero, divorcio de los padres, tamaño de familia grande y la edad joven de las madres. [2] Sin embargo, estos factores son difíciles de separar de otras variables demográficas que se sabe que están vinculadas con el trastorno de conducta, incluida la pobreza y el bajo nivel socioeconómico . El funcionamiento familiar y las interacciones entre padres e hijos también juegan un papel sustancial en la agresión infantil y el trastorno de conducta, con bajos niveles de participación de los padres, supervisión inadecuada y prácticas disciplinarias impredecibles que refuerzan las conductas desafiantes de los jóvenes. Además, la depresión materna tiene un impacto significativo en los niños con trastorno de conducta y puede conducir a una retroalimentación recíproca negativa entre la madre y el niño con trastorno de conducta. [50] Las influencias de los pares también se han relacionado con el desarrollo de la conducta antisocial en los jóvenes, en particular el rechazo de los pares en la infancia y la asociación con pares desviados. [2] El rechazo de los pares no solo es un marcador de una serie de trastornos externalizantes , sino también un factor que contribuye a la continuidad de los trastornos a lo largo del tiempo. Hinshaw y Lee (2003) [2] también explican que se ha pensado que la asociación con compañeros desviados influye en el desarrollo del trastorno de conducta de dos maneras: 1) un proceso de "selección" por el cual los jóvenes con características agresivas eligen amigos desviados, y 2) un proceso de "facilitación" por el cual las redes de compañeros desviados refuerzan los patrones de conducta antisocial. En un estudio independiente realizado por Bonin y sus colegas, se demostró que los programas de crianza afectan positivamente la conducta infantil y reducen los costos para el sector público. [51]

Factores contextuales más amplios

Además de los factores individuales y sociales asociados con el trastorno de conducta, la investigación ha destacado la importancia del entorno y el contexto en los jóvenes con conducta antisocial. [2] Sin embargo, es importante señalar que estos no son factores estáticos, sino más bien de naturaleza transaccional (por ejemplo, los individuos están influenciados por su entorno y también influyen en él). Por ejemplo, la seguridad del vecindario y la exposición a la violencia se han estudiado en relación con el trastorno de conducta, pero no es simplemente el caso de que los jóvenes con tendencias agresivas residan en vecindarios violentos. Los modelos transaccionales proponen que los jóvenes pueden recurrir a la violencia con mayor frecuencia como resultado de la exposición a la violencia comunitaria, pero su predisposición a la violencia también contribuye al clima del vecindario.

Diagnóstico

El trastorno de conducta está clasificado en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). [18] Se diagnostica basándose en un patrón prolongado de comportamiento antisocial, como una violación grave de las leyes y las normas y reglas sociales en personas menores de 18 años. Se utilizan criterios similares en los mayores de 18 años para el diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial . [52] No existen revisiones propuestas para los criterios principales del trastorno de conducta en el DSM-5 ; hay una recomendación del grupo de trabajo para agregar un especificador adicional para los rasgos insensibles y sin emociones . [53] Según los criterios del DSM-5 para el trastorno de conducta, hay cuatro categorías que podrían estar presentes en el comportamiento del niño: agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo y violación grave de las reglas. [54]

Casi todos los adolescentes que padecen un trastorno por consumo de sustancias presentan rasgos similares a los del trastorno de conducta, pero después de un tratamiento exitoso del trastorno por consumo de sustancias, aproximadamente la mitad de estos adolescentes ya no presentan síntomas similares a los del trastorno de conducta. Por lo tanto, es importante descartar una causa inducida por sustancias y abordar en su lugar el trastorno por consumo de sustancias antes de realizar un diagnóstico psiquiátrico de trastorno de conducta. [24]

Tratamiento

El tratamiento de primera línea es la psicoterapia basada en la modificación de la conducta y en la capacidad de resolución de problemas. Este tratamiento busca integrar los ámbitos individual, escolar y familiar. También puede resultar útil la formación para el manejo de la conducta de los padres. La FDA no ha aprobado ningún medicamento para el trastorno de conducta, pero la risperidona (un antipsicótico de segunda generación) es la que cuenta con más pruebas que respaldan su uso para la agresión en niños que no han respondido a las intervenciones conductuales y psicosociales. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se utilizan a veces para tratar la irritabilidad en estos pacientes.

Pronóstico

Entre el 25 y el 40 % de los jóvenes a los que se les diagnostica un trastorno de conducta son aptos para recibir un diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial cuando llegan a la edad adulta. En el caso de aquellos que no desarrollan TPA, la mayoría sigue mostrando disfunción social en la vida adulta. [19]

Epidemiología

Se estima que, en 2013, el trastorno de conducta afectaba a 51,1 millones de personas en todo el mundo. [5] Se estima que el porcentaje de niños afectados por el trastorno de conducta oscila entre el 1 y el 10 %. [2] Sin embargo, entre los jóvenes encarcelados o en centros de detención juvenil, las tasas de trastorno de conducta oscilan entre el 23 % y el 87 %. [55]

Diferencias de sexo

La mayoría de las investigaciones sobre el trastorno de conducta sugieren que hay un número significativamente mayor de hombres que de mujeres con el diagnóstico, y algunos informes demuestran una diferencia de prevalencia de tres a cuatro veces. [56] Sin embargo, esta diferencia puede estar algo sesgada por los criterios de diagnóstico que se centran en conductas más evidentes, como la agresión y las peleas, que son exhibidas con mayor frecuencia por los hombres. Las mujeres tienen más probabilidades de caracterizarse por conductas encubiertas, como robar o huir. Además, el trastorno de conducta en las mujeres está vinculado a varios resultados negativos, como el trastorno de personalidad antisocial y el embarazo precoz, [57] lo que sugiere que es necesario comprender mejor las diferencias de sexo en las conductas disruptivas.

Las mujeres son más sensibles a la presión de grupo [58], incluidos los sentimientos de culpa [59], que los hombres.

Diferencias raciales

La investigación sobre las diferencias raciales o culturales en la prevalencia o presentación del trastorno de conducta es limitada. Sin embargo, según los estudios sobre jóvenes estadounidenses, parece que los jóvenes negros son diagnosticados con mayor frecuencia con trastorno de conducta, [60] mientras que los jóvenes asiáticos tienen aproximadamente un tercio de probabilidades [61] de ser diagnosticados con trastorno de conducta en comparación con los jóvenes blancos. Durante décadas se ha teorizado ampliamente que esta disparidad se debe a un sesgo inconsciente en quienes dan el diagnóstico. [62]

Referencias

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Bibliografía

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