El coma diabético es una forma de coma potencialmente mortal pero reversible que se presenta en personas con diabetes mellitus . [2]
Se identifican tres tipos diferentes de coma diabético: [3]
En la mayoría de los contextos médicos, el término coma diabético se refiere al dilema diagnóstico que se plantea cuando un médico se enfrenta a un paciente inconsciente del que no se sabe nada excepto que tiene diabetes. Un ejemplo podría ser un médico que trabaja en un departamento de emergencias y recibe a un paciente inconsciente que lleva una etiqueta de identificación médica que dice DIABÉTICO. Los paramédicos pueden ser llamados para rescatar a una persona inconsciente por amigos que la identifican como diabética. Breves descripciones de las tres afecciones principales son seguidas por un análisis del proceso de diagnóstico utilizado para distinguirlas, así como algunas otras afecciones que deben considerarse.
Se estima que entre el 2 y el 15 por ciento de las personas con diabetes tendrán al menos un episodio de coma diabético en sus vidas como resultado de una hipoglucemia grave. [4]
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 que deben tomar insulina en dosis de reemplazo completas son más vulnerables a episodios de hipoglucemia (niveles bajos de glucosa en sangre). Esto puede ocurrir si una persona toma demasiada insulina o medicación para la diabetes, hace ejercicio extenuante sin ingerir alimentos adicionales, se salta comidas, consume demasiado alcohol o consume alcohol sin alimentos. [5] Por lo general, es lo suficientemente leve como para revertirse comiendo o bebiendo carbohidratos , pero la glucosa en sangre ocasionalmente puede caer lo suficientemente rápido y lo suficientemente bajo como para producir pérdida de conocimiento antes de que la hipoglucemia pueda reconocerse y revertirse. La hipoglucemia puede ser lo suficientemente grave como para causar pérdida de conocimiento durante el sueño. Los factores predisponentes pueden incluir comer menos de lo habitual o hacer ejercicio prolongado más temprano en el día. Algunas personas con diabetes pueden perder su capacidad para reconocer los síntomas de la hipoglucemia temprana.
La pérdida de conocimiento debido a la hipoglucemia puede ocurrir entre 20 minutos y una hora después de los primeros síntomas y no suele estar precedida por otras enfermedades o síntomas. Pueden producirse espasmos o convulsiones . Una persona inconsciente debido a la hipoglucemia suele estar pálida, tiene un ritmo cardíaco acelerado y está empapada en sudor: todos ellos signos de la respuesta de la adrenalina a la hipoglucemia. La persona no suele estar deshidratada y su respiración es normal o superficial. Su nivel de azúcar en sangre, medido con un glucómetro o una medición de laboratorio en el momento del descubrimiento, suele ser bajo, pero no siempre grave, y en algunos casos puede haber aumentado ya desde el punto más bajo que desencadenó la pérdida de conocimiento.
La pérdida de conocimiento debida a hipoglucemia se trata elevando la glucemia con glucosa intravenosa o glucagón inyectado .
La cetoacidosis diabética (CAD), que se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1, se desencadena por la acumulación de sustancias químicas llamadas cetonas. Estas sustancias son muy ácidas y su acumulación puede hacer que la sangre se vuelva ácida. [5] Cuando estos niveles son demasiado altos, básicamente envenenan el cuerpo y causan CAD. [6]
Si progresa y empeora sin tratamiento, puede acabar provocando pérdida de conocimiento, debido a una combinación de un nivel muy alto de azúcar en sangre , deshidratación y shock , y agotamiento. El coma sólo se produce en una fase avanzada, normalmente tras 36 horas o más de empeoramiento de los vómitos y la hiperventilación .
En las etapas tempranas y medias de la cetoacidosis, los pacientes suelen estar enrojecidos y respirar rápida y profundamente, pero cuando se llega al coma, suelen estar visiblemente deshidratados, pálidos debido a la disminución de la perfusión, con respiración más superficial y frecuencia cardíaca rápida . Sin embargo, estas características son variables y no siempre son las descritas.
Si se sabe que el paciente tiene diabetes, el diagnóstico de cetoacidosis diabética suele sospecharse por el aspecto y la historia de vómitos de 1 a 2 días. El diagnóstico se confirma cuando los análisis de sangre habituales en el servicio de urgencias revelan un nivel elevado de azúcar en sangre y acidosis metabólica grave .
El tratamiento de la cetoacidosis diabética consiste en líquidos isotónicos para estabilizar rápidamente la circulación, solución salina intravenosa continua con potasio y otros electrolitos para reemplazar los déficits, insulina para revertir la cetoacidosis y un seguimiento cuidadoso de las complicaciones.
El coma hiperosmolar no cetósico suele desarrollarse de forma más insidiosa que la cetoacidosis diabética, ya que el síntoma principal es el letargo que progresa hasta la obnubilación , en lugar de los vómitos y una enfermedad evidente. Los niveles extremadamente altos de azúcar en sangre se acompañan de deshidratación debido a una ingesta inadecuada de líquidos. El coma se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 2 o diabetes esteroidea y que tienen una capacidad reducida para reconocer la sed y beber. Es una afección clásica que se presenta en hogares de ancianos, pero puede presentarse en todas las edades.
El diagnóstico suele descubrirse cuando un análisis químico realizado debido a la obnubilación revela un nivel de azúcar en sangre extremadamente alto (a menudo superior a 1800 mg/dl (100 mM)) y deshidratación. El tratamiento consiste en insulina y rehidratación gradual con líquidos intravenosos.
El coma diabético era un problema de diagnóstico más importante antes de finales de los años 70, cuando los medidores de glucosa y los analizadores rápidos de química sanguínea no estaban disponibles en todos los hospitales. En la práctica médica moderna, rara vez se necesitan más que unas pocas preguntas, una mirada rápida y un medidor de glucosa para determinar la causa de la inconsciencia en un paciente con diabetes. La confirmación de laboratorio generalmente se puede obtener en media hora o menos. Otras afecciones que pueden causar inconsciencia en una persona con diabetes son el accidente cerebrovascular, la encefalopatía urémica, el alcohol, la sobredosis de drogas, el traumatismo craneal o las convulsiones.
La mayoría de los pacientes no llegan al punto de inconsciencia o coma en casos de hipoglucemia diabética, cetoacidosis diabética o hiperosmolaridad grave antes de que un familiar o cuidador busque ayuda médica.
El tratamiento depende de la causa subyacente: [7]