Los medicamentos para la fertilidad , también conocidos como fármacos para la fertilidad , son medicamentos que mejoran la fertilidad reproductiva . En el caso de las mujeres, los medicamentos para la fertilidad se utilizan para estimular el desarrollo de los folículos del ovario . [1] Existen muy pocas opciones de medicamentos para la fertilidad disponibles para los hombres. [2]
Los agentes que mejoran la actividad ovárica pueden clasificarse como hormona liberadora de gonadotropina , antagonistas de estrógeno o gonadotropinas . [ cita médica necesaria ]
La toma de decisiones sobre el tratamiento implica cuatro factores principales: eficacia, carga del tratamiento (como la frecuencia de las inyecciones y las visitas al consultorio), seguridad y costos financieros. [3]
Las principales técnicas que implican medicación para la fertilidad en mujeres son:
Se puede utilizar la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o cualquier agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (como Lupron) en combinación con la hormona luteinizante ( LH ) utilizando una bomba de infusión para simular la producción hormonal endógena. La GnRH estimula la liberación de gonadotropinas (LH y FSH) desde la hipófisis anterior en el cuerpo. Este conjunto de terapias está reservado para un subconjunto de mujeres con infertilidad y ha producido tasas de ovulación del 90% y tasas de embarazo del 80% o más. [ cita médica requerida ]
Los antiestrógenos inhiben los efectos del estrógeno , entre los que se incluyen los moduladores selectivos del receptor de estrógeno ( SERM ) y los inhibidores de la aromatasa .
El clomifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM). [5] Es el fármaco para la fertilidad más utilizado. [6] Otros medicamentos de esta clase incluyen el tamoxifeno y el raloxifeno , aunque ambos no son tan eficaces como el clomifeno y, por lo tanto, se utilizan menos ampliamente para fines de fertilidad. [7] Se utilizan en la inducción de la ovulación al inhibir la retroalimentación negativa del estrógeno en el hipotálamo. A medida que se inhibe la retroalimentación negativa del estrógeno, el hipotálamo secreta GnRh que, a su vez, estimula la hipófisis anterior para que secrete LH y FSH que ayudan en la ovulación. Entre el 60 y el 85% de las mujeres, principalmente con síndrome de ovario poliquístico (SOP), ovulan con éxito en respuesta al clomifeno con una tasa de embarazo acumulada del 30 al 40%. [8] [9] [10]
Aunque se utilizan principalmente en el tratamiento del cáncer de mama , los inhibidores de la aromatasa (en particular el letrozol genérico ) también se utilizan en la inducción de la ovulación . Los inhibidores de la aromatasa son un tratamiento de fertilidad común para tratar a las mujeres con SOP. Un metanálisis que analizó las tasas de nacidos vivos para mujeres con SOP tratadas con clomifeno en comparación con letrozol encontró que el letrozol resultó en tasas de nacidos vivos más altas. [11] Sin embargo, la inducción de la ovulación sigue siendo una indicación fuera de etiqueta , lo que afecta el uso.
Las gonadotropinas son hormonas proteicas que estimulan las gónadas (testículos y ovarios). Para su uso como medicación, se pueden extraer de la orina en mujeres posmenopáusicas o mediante modificación genética y recombinación bacteriana . Ejemplos de FSH recombinante son Follistim y Gonal F, mientras que Luveris es una LH recombinante. La FSH y los análogos de FSH recombinante se utilizan principalmente para la hiperestimulación ovárica controlada , así como para la inducción de la ovulación . [12] Ha habido cierta controversia sobre la eficacia entre la FSH extraída y la recombinante para la inducción de la ovulación; sin embargo, un metanálisis de 14 ensayos entre 1726 mujeres encontró que no había diferencias en los resultados clínicos del embarazo o de los nacidos vivos. [13]
El tratamiento de quimioterapia en mujeres premenopáusicas puede comprometer la reserva y la función ovárica, con efectos gonadotóxicos que van desde infertilidad temporal a permanente y falla ovárica prematura (POF) . Los mecanismos propuestos para el daño ovárico inducido por quimioterapia incluyen apoptosis de folículos en crecimiento, fibrosis de células estromales y lesión a los vasos sanguíneos que resulta en isquemia . Las opciones de primera línea para la preservación de la fertilidad incluyen la preservación de embriones y ovocitos antes de comenzar la quimioterapia, aunque estos métodos no contribuyen a la preservación de la función gonadal. Las terapias con agonistas de GnRH se han asociado con un riesgo, tiempo y costo relativamente bajos. [14] Existe evidencia de que el cotratamiento de quimioterapia con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) puede aumentar la probabilidad de menstruación espontánea y reanudación de la ovulación. Sin embargo, este cotratamiento no ha demostrado una mejora en las tasas de embarazo. [15]
La gonadotropina coriónica humana (hCG), también conocida como la “hormona del embarazo”, es una hormona que se produce normalmente durante el embarazo y desempeña un papel integral durante toda la reproducción. [16] Es crucial para mantener el embarazo, desde las etapas de placentación hasta el desarrollo embrionario temprano. [16] También se utiliza en técnicas de reproducción asistida, ya que se puede utilizar para reemplazar la LH en la inducción de la maduración final . [16]
Aunque la metformina se ha utilizado fuera de indicación para tratar la oligomenorrea y el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) en mujeres con SOP, la metformina ya no se recomienda como tratamiento de la infertilidad según la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) en 2017. Su uso para tratar la infertilidad anovulatoria se basó en una asociación de resistencia a la insulina en mujeres no obesas con SOP. Si bien la metformina puede aumentar la ovulación en mujeres con SOP, no hay evidencia de un aumento en las tasas de embarazo o de nacimientos vivos, y la terapia combinada de metformina y citrato de clomifeno no proporcionó un beneficio significativo en comparación con el citrato de clomifeno solo. La terapia de primera línea para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP sigue siendo el antiestrógeno citrato de clomifeno o el inhibidor de la aromatasa letrozol. [17]
El tratamiento de la oligospermia se centra en las causas subyacentes, como los trastornos endocrinos y sistémicos que pueden causar hipogonadismo. [18]
Por lo general, se utilizan otras técnicas de reproducción asistida . Aunque no existe ninguna indicación de la FDA para el uso de inhibidores de la aromatasa para mejorar la espermatogénesis, se ha demostrado que la testolactona es eficaz en comparación con el placebo. [19]
Aunque no existe ninguna indicación de la FDA para el uso de clomifeno en la infertilidad masculina, se ha recetado desde la década de 1960. [20] A partir de 2013, no hay evidencia sustancial que sugiera que el clomifeno puede tratar la infertilidad masculina. [20]
Se ha demostrado que las combinaciones de vitaminas y minerales, incluidos el selenio, la coenzima Q10, la L-carnitina, el ácido fólico, el zinc, el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), mejoran la infertilidad masculina, pero debido a la baja cantidad de estudios y participantes, se necesitan más estudios clínicos. [21] Se ha demostrado que el folato en combinación con la suplementación de zinc tiene un efecto estadísticamente significativo en la concentración y la morfología de los espermatozoides en comparación con el placebo. [22] Hay evidencia que sugiere una asociación significativa entre las concentraciones séricas de vitamina D y la calidad de los espermatozoides en los hombres, caracterizada por la motilidad de los espermatozoides y la motilidad progresiva. [23] Debido a que la calidad de los espermatozoides de los hombres está influenciada por la genética, los resultados deben interpretarse con cautela. Hay poca evidencia de que la suplementación con antioxidantes, como la pentoxifilina , aumente la fertilidad masculina. [24] [25]
A partir de septiembre de 2017, la terapia con células madre mesenquimales para la infertilidad se ha estudiado en animales, pero no ha entrado en ensayos clínicos. [26] Las células madre recolectadas de la médula ósea y el cordón umbilical han demostrado la mayor capacidad para rehabilitar la fertilidad en animales, pero se necesitan más estudios para determinar la eficacia. [26]
Dado que la infertilidad aumenta el riesgo de cáncer de ovario , se han utilizado medicamentos para la fertilidad para combatirlo, pero los riesgos de cáncer aún no se conocen por completo. [27] A partir de 2019, [actualizar]ha habido estudios que han demostrado que el riesgo de desarrollar cáncer de ovario es mayor cuando se toman medicamentos para la fertilidad. Sin embargo, debido al bajo número de estudios, la falta de tiempo de seguimiento y otros factores contribuyentes, el riesgo no está claro. [27] La mayoría de los estudios realizados han demostrado que los medicamentos para la fertilidad no aumentan el riesgo de otros cánceres ginecológicos ( cuello uterino y endometrio ) u otros cánceres malignos ( tiroides , colon , melanoma , mama ). [28] La validez de estos datos puede verse afectada por sesgos informados por los pacientes, pequeños números de sujetos y otras variables de confusión . [28]
Los niños nacidos de madres que utilizan medicamentos para la fertilidad para inducir la ovulación tienen más del doble de probabilidades de desarrollar leucemia durante su infancia que otros niños. [29]
Los antagonistas de estrógenos y las gonadotropinas pueden estimular múltiples folículos y otras hormonas ováricas, lo que conduce a un parto múltiple y un posible síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). [30] El desarrollo del SHO depende de la administración de hCG y está mediado por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El SHO se caracteriza por un agrandamiento quístico de los ovarios. El parto múltiple es especialmente perjudicial debido a los riesgos combinados, que incluyen parto prematuro y bajo peso al nacer, preeclampsia y mayor riesgo de mortalidad neonatal. Si bien los nacimientos de trillizos han disminuido en la tecnología de reproducción asistida, los nacimientos múltiples siguen representando más del 50% de los nacimientos mediante FIV. Sin embargo, existen limitaciones para medir, ya que entre el 4% y el 8% de las clínicas de FIV no informan sus datos a los CDC.
Las principales razones de interrupción en todos los tipos de tratamientos de fertilidad y en todas las etapas del tratamiento son "el aplazamiento del tratamiento, la carga física y psicológica y los problemas relacionales y personales". [31]