La ecografía intravascular ( IVUS ) o ecocardiografía intravascular es una metodología de obtención de imágenes médicas que utiliza un catéter especialmente diseñado con una sonda de ultrasonido miniaturizada unida al extremo distal del catéter. El extremo proximal del catéter está conectado a un equipo de ultrasonido computarizado . Permite la aplicación de tecnología de ultrasonido , como el transductor piezoeléctrico o CMUT , para ver desde el interior de los vasos sanguíneos hacia afuera a través de la columna de sangre circundante , visualizando el endotelio (pared interna) de los vasos sanguíneos . [1]
Las arterias del corazón (las arterias coronarias ) son el objetivo de imagen más frecuente para IVUS. IVUS se utiliza en las arterias coronarias para determinar la cantidad de placa ateromatosa acumulada en cualquier punto particular en la arteria coronaria epicárdica. La ecografía intravascular proporciona un método único para estudiar la regresión o progresión de las lesiones ateroscleróticas in vivo. [2] La acumulación progresiva de placa dentro de la pared de la arteria durante décadas conduce al desarrollo de placa vulnerable inestable que puede desprenderse como coágulos que conducen a accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. IVUS es útil para determinar tanto el volumen de placa dentro de la pared de la arteria y/o el grado de estenosis del lumen de la arteria . Puede ser especialmente útil en situaciones en las que las imágenes angiográficas se consideran poco confiables; como para el lumen de lesiones ostiales o donde las imágenes angiográficas no visualizan los segmentos del lumen adecuadamente, como regiones con múltiples segmentos arteriales superpuestos. También se utiliza para evaluar los efectos de los tratamientos de la estenosis, como la angioplastia hidráulica (expansión de la arteria), con o sin stents, y los resultados de la terapia médica a lo largo del tiempo.
Se podría decir que el uso más valioso de la ecografía intravascular es visualizar la placa, que no se puede ver mediante angiografía. Con el tiempo, esta técnica ha evolucionado hasta convertirse en una herramienta de investigación extremadamente útil para la cardiología invasiva moderna [3] y se ha utilizado cada vez más en la investigación para comprender mejor el comportamiento del proceso de aterosclerosis en personas vivas.
La ecografía intravascular permite visualizar con precisión no solo el lumen de las arterias coronarias, sino también el ateroma (glóbulos blancos cargados de membrana y colesterol) "escondidos" en la pared. De este modo, la ecografía intravascular ha permitido avances en la investigación clínica, proporcionando una perspectiva más completa y una mejor comprensión.
A principios de los años 90, las investigaciones con ecografía intravascular sobre el problema de la reestenosis después de una angioplastia permitieron reconocer que la mayor parte del problema de la reestenosis (tal como se visualiza mediante un examen angiográfico) no era una reestenosis verdadera, sino que se trataba simplemente de una remodelación de la placa ateromatosa, que todavía sobresalía hacia el interior del lumen de la arteria después de completar la angioplastia; la estenosis sólo parecía reducirse porque la sangre y el contraste podían fluir ahora alrededor y a través de parte de la placa. La columna de contraste angiográfico parecía ensanchada adecuadamente, pero había una cantidad considerable de placa dentro del lumen recientemente ensanchado y el lumen permanecía parcialmente obstruido. Este reconocimiento promovió el uso más frecuente de stents para mantener la placa hacia afuera contra las paredes internas de la arteria, fuera del lumen.
Además, los exámenes IVUS, al realizarse con mayor frecuencia, sirvieron para revelar y confirmar los hallazgos de las investigaciones de autopsias de fines de la década de 1980, que mostraban que la placa ateromatosa tiende a causar expansión de la lámina elástica interna, lo que hace que la angiografía subestime en gran medida el grado de carga de placa. [4] La angiografía solo revela el borde del ateroma que sobresale hacia el lumen. [5]
Tal vez la mayor contribución a la comprensión, hasta ahora, se logró mediante ensayos de investigación clínica completados en los Estados Unidos a fines de la década de 1990, utilizando angiografía combinada y examen IVUS, para estudiar qué lesiones coronarias resultan más comúnmente en un infarto de miocardio. [6] Los estudios revelaron que la mayoría de los infartos de miocardio ocurren en áreas con ateroma extenso dentro de la pared arterial, sin embargo muy poca estenosis de la abertura de la arteria. [7] La gama de ubicaciones de estenosis de la luz en las que ocurrieron infartos de miocardio varió desde áreas de dilatación leve hasta áreas de estenosis superior al 95%. Sin embargo, se encontró que la estenosis promedio o típica en la que ocurrieron los infartos de miocardio era inferior al 50%, [8] describiendo placas consideradas insignificantes por muchos durante mucho tiempo. Solo el 14% de los ataques cardíacos ocurrieron en lugares con 75% o más de estenosis [ cita requerida ] , las estenosis graves que muchos creían anteriormente que presentaban el mayor peligro para el individuo. Esta investigación ha cambiado el enfoque principal de la prevención de ataques cardíacos , desde el estrechamiento severo a la placa vulnerable .
Los usos clínicos actuales de la tecnología IVUS incluyen la comprobación de cómo tratar lesiones complejas antes de la angioplastia y la comprobación de lo bien que se ha desplegado un stent intracoronario dentro de una arteria coronaria después de la angioplastia . Si un stent no se expande al ras de la pared del vaso, puede producirse un flujo turbulento entre el stent y la pared del vaso; algunos temen que esto pueda crear un nido para la trombosis aguda de la arteria.
Las principales desventajas del uso sistemático de la ecografía intravascular en un laboratorio de cateterismo cardíaco son su costo, el aumento del tiempo del procedimiento y el hecho de que se considera un procedimiento intervencionista y solo debe ser realizado por angiógrafos capacitados en técnicas de cardiología intervencionista. Además, el uso del catéter de ecografía intravascular puede implicar un riesgo adicional.
Los sistemas de imágenes ecocardiográficas por ecografía intravenosa computarizada tienen un precio de lista de 120.000 dólares estadounidenses en 2007 para un sistema basado en un carro y de 70.000 dólares estadounidenses en el caso de una solución instalada o integrada. Los catéteres desechables que se utilizan para realizar cada examen suelen costar unos 600 dólares estadounidenses en 2007. En muchos hospitales, el sistema de ecografía intravenosa se incluye como parte de un paquete de ofertas basado en volúmenes mínimos de ventas de productos desechables. En otras palabras, el costo de la consola se paga con descuentos de otros productos adquiridos, incluidos los catéteres de ecografía intravenosa. Como no existe un estándar, los catéteres de ecografía intravenosa no se pueden intercambiar entre distintos fabricantes.
Además, la IVUS añade un tiempo de examen adicional significativo y un riesgo mayor para el paciente en comparación con la realización de un examen angiográfico de diagnóstico estándar. Este aumento es significativamente menor cuando la IVUS es parte de una intervención coronaria percutánea , ya que gran parte de la configuración es la misma para la intervención que para la obtención de imágenes por IVUS.
La IVUS continúa mejorando y algunos fabricantes han propuesto incorporar la tecnología IVUS en catéteres de angioplastia y de balón stent , un potencial avance importante, pero limitado por la complejidad, el costo y el mayor volumen de los catéteres.
En comparación con la IVUS, la OCT intravascular ofrece una resolución mejorada en un orden de magnitud para una mejor visualización del lumen de los vasos, la microestructura del tejido y los dispositivos (p. ej., stents intracoronarios). [9] La IVUS ofrece una profundidad de imagen mejorada para la evaluación de placas lipídicas o necróticas, mientras que la OCT intravascular ofrece una mejor penetración y una imagen mejorada del tejido calcificado. La OCT intravascular requiere una inyección corta de contraste (p. ej., 2 a 3 segundos) de manera similar para obtener una imagen angiográfica. La IVUS no requiere una inyección de contraste ya que los ultrasonidos pueden penetrar a través de la sangre.
Para visualizar una arteria o vena , se utilizan técnicas angiográficas y el médico coloca la punta de un alambre guía, generalmente de 0,36 mm (0,014") de diámetro con una punta muy suave y flexible y de unos 200 cm de largo. El médico dirige el alambre guía desde fuera del cuerpo, a través de catéteres de angiografía y hacia la rama del vaso sanguíneo que se va a visualizar.
La punta del catéter de ultrasonido se desliza sobre el alambre guía y se coloca, utilizando técnicas de angiografía, de modo que la punta esté en la posición más alejada para obtener la imagen. Las ondas sonoras se emiten desde la punta del catéter, generalmente en el rango de 20 a 40 MHz, y el catéter también recibe y conduce la información del eco de retorno hacia el equipo de ultrasonido computarizado externo que construye y muestra una imagen de ultrasonido en tiempo real de una sección delgada del vaso sanguíneo que rodea actualmente la punta del catéter, generalmente se muestra a una velocidad de 30 cuadros por segundo.
El alambre guía se mantiene estacionario y la punta del catéter de ultrasonido se desliza hacia atrás, generalmente bajo control motorizado a una velocidad de retroceso de 0,5 mm/s. (El retroceso motorizado tiende a ser más suave que el movimiento de la mano del médico).
El revestimiento interno de la pared del vaso sanguíneo (a), la enfermedad ateromatosa dentro de la pared y los tejidos conectivos (c) que cubren la superficie externa del vaso sanguíneo son ecogénicos , es decir, devuelven ecos que los hacen visibles en la pantalla de ultrasonido.
Por el contrario, la sangre misma y la porción de tejido muscular sano de la pared de los vasos sanguíneos son relativamente ecotransparentes, solo espacios circulares negros, en las imágenes.
Los grandes depósitos de calcio en la pared de los vasos sanguíneos reflejan intensamente el sonido, es decir, son muy ecogénicos, pero también se distinguen por las sombras. La gran calcificación bloquea la transmisión del sonido más allá y, por lo tanto, en las imágenes de eco, se ven como áreas muy brillantes pero con sombras negras detrás (desde el punto de vista de la punta del catéter que emite las ondas de ultrasonido).
Como se ha señalado anteriormente, la ecografía intravascular ha sido la mejor tecnología hasta el momento para demostrar la anatomía de la pared arterial en animales vivos y seres humanos. Ha propiciado una explosión de mejores conocimientos e investigaciones sobre (a) el comportamiento del proceso de aterosclerosis y (b) los efectos de diferentes estrategias de tratamiento para cambiar la evolución del proceso patológico de la aterosclerosis. Esto ha sido importante dado que la aterosclerosis es el proceso patológico más frecuente en el mayor porcentaje de personas que viven en países del primer mundo.
Si bien el uso sistemático de la IVUS durante la intervención coronaria percutánea no mejora los resultados a corto plazo, [10] existen diversas situaciones en las que la IVUS es de particular utilidad en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias del corazón . En particular, en los casos en los que no está claro el grado de estenosis de una arteria coronaria, la IVUS puede cuantificar directamente el porcentaje de estenosis y brindar información sobre la anatomía de la placa.
Un uso particular de la IVUS en la anatomía coronaria es la cuantificación de la enfermedad del tronco principal izquierdo en casos en los que la angiografía coronaria de rutina arroja resultados equívocos. Muchos estudios en el pasado han demostrado que la enfermedad significativa del tronco principal izquierdo puede aumentar la mortalidad [11] y que la intervención (ya sea cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria o intervención coronaria percutánea ) para reducir la mortalidad es necesaria cuando la estenosis del tronco principal izquierdo es significativa.
Al utilizar la ecografía intravascular para determinar si la enfermedad del tronco coronario izquierdo de un individuo es clínicamente significativa, en términos de la conveniencia de una intervención física, los dos parámetros más utilizados son el grado de estenosis y el área luminal mínima. [12] Un área de sección transversal de ≤7 mm² en un individuo sintomático [ cita requerida ] o ≤6 mm² en un individuo asintomático [13] se considera clínicamente significativa y justifica una intervención para mejorar la mortalidad a un año. Sin embargo, estos puntos de corte exactos están sujetos a debate y se pueden utilizar diferentes áreas de sección transversal de punto de corte en la práctica dependiendo de las diferentes interpretaciones de los datos del ensayo.
Debido a que la IVUS está ampliamente disponible en los laboratorios de cateterismo coronario en todo el mundo y puede cuantificar con precisión la placa arterial , especialmente dentro de las arterias coronarias, se utiliza cada vez más para evaluar estrategias más nuevas y en evolución para el tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria, incluidas las estatinas [14] y otros enfoques. [15] [16]
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )