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Manejo de la insuficiencia cardíaca

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca requiere un enfoque multimodal que incluye una combinación de modificaciones del estilo de vida, medicamentos y, posiblemente, el uso de dispositivos o cirugía.

Cambios en el estilo de vida

A las personas con insuficiencia cardíaca, también conocida como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), se les enseña a adoptar diversas medidas no farmacológicas para mejorar los síntomas y el pronóstico. Entre estas medidas se incluyen las siguientes: [1]

Restricción de líquidos

Según una revisión de 2009, aparentemente no hay evidencia de que la restricción de líquidos sea beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardíaca clínicamente estable que, por lo demás, reciben un tratamiento farmacológico óptimo. [6] La misma revisión sugirió que los médicos que todavía optan por restringir la ingesta de líquidos en pacientes con IC deberían considerar una prescripción de líquidos individualizada, posiblemente basada en el peso corporal del paciente, la ingesta de sodio y la probabilidad de adherencia. [6]

En general, la ingesta de agua debe limitarse a 1,5 L por día o menos en pacientes con hiponatremia , aunque la restricción de líquidos puede ser beneficiosa independientemente de la reducción sintomática.

Medicamento

Existe una brecha significativa entre la evidencia y la práctica en el tratamiento de la ICC; en particular, el uso insuficiente de inhibidores de la ECA y betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona, que han demostrado proporcionar un beneficio en la mortalidad. [7] El tratamiento de la ICC tiene como objetivo aliviar los síntomas, mantener un estado euvolémico (nivel normal de líquido en el sistema circulatorio) y mejorar el pronóstico al retrasar la progresión de la insuficiencia cardíaca y reducir el riesgo cardiovascular. Los medicamentos utilizados incluyen: agentes diuréticos , agentes vasodilatadores , inotrópicos positivos , inhibidores de la ECA , betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona ). Algunos medicamentos que aumentan la función cardíaca, como el inotrópico positivo milrinona , aumentan la mortalidad y están contraindicados. [8] [9]

Agentes moduladores de la angiotensina

A menos que esté contraindicado o no se tolere, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA (ECA) para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, independientemente de la gravedad de los síntomas o la presión arterial. [10] [11] [12] Los inhibidores de la ECA mejoran los síntomas, disminuyen la mortalidad y reducen la hipertrofia ventricular . La terapia con antagonistas del receptor de angiotensina II (también conocidos como antagonistas AT1 o bloqueadores del receptor de angiotensina), particularmente usando candesartán , es una alternativa aceptable si el paciente no puede tolerar la terapia con IECA. [13] [14] Los IECA y los ARA II disminuyen la poscarga al antagonizar el efecto vasopresor de la angiotensina, disminuyendo así la cantidad de trabajo que debe realizar el corazón. También se cree que la angiotensina afecta directamente la remodelación cardíaca y, por lo tanto, bloquear su actividad puede ralentizar el deterioro de la función cardíaca.

Se han realizado varios estudios para investigar si los IECA más ARA II son mejores que un tratamiento con IECA solo para reducir la muerte, la discapacidad o la hospitalización en la ICC con disfunción sistólica. Los dos estudios más grandes fueron CHARM-Added y Val-HeFT. [15] [16] La conclusión de una revisión sistemática de la base de datos Cochrane, que incluyó estos dos estudios y otros cinco, fue que la combinación del tratamiento con IECA y ARA II no fue eficaz para reducir la mortalidad total RR 0,98 [IC del 95%: 0,9; 1,06] ni la mortalidad cardiovascular RR 0,93 [IC del 95%: 0,84; 1,03] en comparación con la terapia única de un IECA. La terapia combinada redujo las hospitalizaciones relacionadas con la IC con una reducción del riesgo absoluto del 4,4%, pero también aumentó la interrupción de la medicación debido a efectos adversos con un aumento del riesgo absoluto del 3,7%. [17] En términos sencillos, sería necesario tratar a 23 personas para reducir una hospitalización por IC, mientras que tratar a 27 personas dañaría a una persona con efectos adversos. Por lo tanto, la terapia combinada no mejora la mortalidad y puede aumentar ligeramente la morbilidad.

Diuréticos

El tratamiento con diuréticos está indicado para aliviar los síntomas congestivos. Se utilizan varias clases, y las combinaciones se reservan para la insuficiencia cardíaca grave: [1]

Si un paciente con insuficiencia cardíaca presenta resistencia o una respuesta deficiente al tratamiento con diuréticos, puede ser necesaria la ultrafiltración o la acuaféresis para lograr un control adecuado de la retención de líquidos y la congestión. El uso de estos métodos mecánicos de eliminación de líquidos puede producir beneficios clínicos significativos en pacientes con insuficiencia cardíaca resistente a los diuréticos y puede restablecer la respuesta a las dosis convencionales de diuréticos. [12]

Evidencias recientes han demostrado que los glucocorticoides podrían usarse en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada para potenciar la respuesta renal a los diuréticos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca con resistencia refractaria a los diuréticos con grandes dosis de diuréticos de asa. [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] Los glucocorticoides inducen una potente diuresis en la insuficiencia cardíaca porque podrían mejorar la respuesta renal al péptido natriurético auricular al regular positivamente la expresión del receptor del péptido natriurético A (NPR-A) en el conducto colector medular interno renal, induciendo una potente diuresis. [25]

Bloqueadores beta

Hasta hace poco (en los últimos 20 años), los betabloqueantes estaban contraindicados en la ICC debido a su efecto inotrópico negativo y su capacidad de producir bradicardia , efectos que empeoran la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, las directrices actuales recomiendan la terapia con betabloqueantes para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo después de la estabilización con terapia con diuréticos e IECA, independientemente de la gravedad de los síntomas o la presión arterial. [12] Al igual que con la terapia con IECA, la adición de un betabloqueante puede disminuir la mortalidad y mejorar la función ventricular izquierda. Varios betabloqueantes están específicamente indicados para la ICC, incluidos: bisoprolol , carvedilol , nebivolol y metoprolol de liberación prolongada . El antagonismo de los efectos β 1 inotrópicos y cronotrópicos disminuye la cantidad de trabajo que debe realizar el corazón. También se cree que las catecolaminas y otros simpaticomiméticos tienen un efecto sobre la remodelación cardíaca y que bloquear su actividad puede retardar el deterioro de la función cardíaca.

Inotrópicos positivos

La digoxina (un inotrópico levemente positivo y cronotrópico negativo), que alguna vez se utilizó como terapia de primera línea, ahora se reserva para el control del ritmo ventricular en pacientes con fibrilación auricular; o cuando no se logra un control adecuado con un IECA, un betabloqueante y un diurético de asa. [12] No hay evidencia de que la digoxina reduzca la mortalidad en la ICC, aunque algunos estudios sugieren una tasa reducida en las admisiones hospitalarias. [26] Está contraindicada en el taponamiento cardíaco y la miocardiopatía restrictiva.

El agente inotrópico dobutamina se recomienda sólo en el uso a corto plazo de la insuficiencia cardíaca agudamente descompensada y no tiene otros usos. [12]

Los inhibidores de la fosfodiesterasa, como la milrinona, se utilizan a veces en casos de miocardiopatía grave. El mecanismo de acción es la inhibición de la degradación y, por lo tanto, el aumento de la concentración de AMPc , de forma similar al agonismo de los receptores beta adrenérgicos, lo que produce efectos inotrópicos y efectos diuréticos moderados.

Vasodilatadores alternativos

La combinación de dinitrato de isosorbida/hidralazina es el único régimen vasodilatador, aparte de los inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II, con beneficios demostrados en la supervivencia. Esta combinación parece ser particularmente beneficiosa en pacientes con ICC de origen afroamericano, que responden con menor eficacia a la terapia con IECA. [27] [28]

Antagonistas del receptor de aldosterona

El ensayo RALES [29] demostró que la adición de espironolactona puede mejorar la mortalidad, en particular en casos de miocardiopatía grave (fracción de eyección inferior al 25%). El ensayo EPHESUS [30] demostró que el medicamento relacionado eplerenona tiene un efecto similar, y está específicamente indicado para su uso en casos de insuficiencia cardíaca descompensada que complican un infarto agudo de miocardio. Si bien el antagonismo de la aldosterona disminuirá los efectos de la retención de sodio y agua, se cree que el principal mecanismo de acción es antagonizar los efectos nocivos de la aldosterona en la remodelación cardíaca.

Hormonas neuroendocrinas recombinantes

La nesiritida , una forma recombinante del péptido B-natriurético, está indicada para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada que presentan disnea en reposo. La nesiritida promueve la diuresis y la natriuresis, mejorando así la sobrecarga de volumen. Se cree que, aunque el BNP está elevado en la insuficiencia cardíaca, el péptido que se produce es en realidad disfuncional o no funcional y, por lo tanto, ineficaz.

Antagonistas del receptor de vasopresina

El tolvaptán y el conivaptán antagonizan los efectos de la hormona antidiurética (vasopresina), promoviendo así la excreción específica de agua libre, mejorando directamente el estado de sobrecarga de volumen y contrarrestando la hiponatremia que se produce debido a la liberación de hormonas neuroendocrinas en un intento de contrarrestar los efectos de la insuficiencia cardíaca. El ensayo EVEREST, que utilizó tolvaptán, mostró que cuando se utilizó en combinación con la terapia convencional, muchos síntomas de insuficiencia cardíaca descompensada aguda mejoraron significativamente en comparación con la terapia convencional sola [31] aunque no encontraron diferencias en la mortalidad y la morbilidad en comparación con la terapia convencional. [32]

Dispositivos

TRC: Las personas con clase III o IV de la NYHA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35 % o menos y un intervalo QRS de 120 ms o más pueden beneficiarse de la terapia de resincronización cardíaca (TRC; estimulación de los ventrículos izquierdo y derecho ), mediante la implantación de un marcapasos biventricular . Esta modalidad de tratamiento puede aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y, en algunos ensayos, se ha demostrado que reduce la mortalidad.

El ensayo COMPANION demostró que la TRC mejoró la supervivencia en individuos con insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA con un complejo QRS ensanchado en un electrocardiograma. [33] El ensayo CARE-HF mostró que los pacientes que recibieron TRC y terapia médica óptima se beneficiaron de una reducción del 36% en la mortalidad por todas las causas y una reducción en la hospitalización relacionada con enfermedades cardiovasculares. [34]

Sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes con FEVI de 35% o menos tienen una duración del complejo QRS de 120 ms o más. En los dos tercios restantes de los pacientes (que tienen una duración del complejo QRS de 120 ms o menos), la TRC puede ser realmente perjudicial. [35] [36]

CCM: La modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) es un tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica del ventrículo izquierdo de moderada a grave ( clase II-IV de la NYHA ) que mejora tanto la fuerza de la contracción ventricular como la capacidad de bombeo del corazón. El mecanismo de la CCM se basa en la estimulación del músculo cardíaco mediante señales eléctricas no excitatorias (NES), que se suministran mediante un dispositivo similar a un marcapasos . La CCM es especialmente adecuada para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con una duración normal del complejo QRS (120 ms o menos) y se ha demostrado que mejora los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio de los pacientes con insuficiencia cardíaca. [37] [38] [39] [40] [41] La CCM está aprobada para su uso en Europa, pero actualmente no en América del Norte. [42] [43]

Desfibrilador automático implantable (DAI): los pacientes con clase II, III o IV de la NYHA y FEVI del 35 % (sin necesidad de QRS) también pueden beneficiarse de un desfibrilador automático implantable (DAI), un dispositivo que ha demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en un 23 % en comparación con placebo en pacientes que ya estaban controlados de forma óptima con terapia farmacológica. [44] [45] Los pacientes con miocardiopatía grave tienen un alto riesgo de muerte súbita cardíaca debido a arritmias ventriculares. Aunque los DAI administran descargas eléctricas para resincronizar el ritmo cardíaco que son potencialmente angustiantes para el paciente, no se ha demostrado que afecten la calidad de vida . [46] El número de descargas (apropiadas e inapropiadas) parece estar asociado con un peor resultado. [47] Aunque son caros, los DAI son potencialmente rentables en este contexto. [48]

LVAD: Otro tratamiento actual implica el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés). Los LVAD son dispositivos mecánicos de tipo bomba que funcionan con baterías y se implantan quirúrgicamente en la parte superior del abdomen. Toman sangre del ventrículo izquierdo y la bombean a través de la aorta. Los LVAD son cada vez más comunes y se utilizan a menudo en pacientes que esperan un trasplante de corazón.

Cirugía

La última opción, si otras medidas han fallado, es el trasplante cardíaco o la implantación (temporal o prolongada) de un corazón artificial . Estas siguen siendo las opciones de tratamiento quirúrgico recomendadas. Sin embargo, el número limitado de corazones disponibles para trasplante en un grupo creciente de candidatos, ha llevado al desarrollo de enfoques quirúrgicos alternativos para la insuficiencia cardíaca. Estos comúnmente implican la remodelación quirúrgica del ventrículo izquierdo. El objetivo de los procedimientos es reducir el diámetro del ventrículo (objetivo de la ley de Laplace y el mecanismo de la enfermedad de la insuficiencia cardíaca), mejorar su forma y/o eliminar el tejido no viable. [49] Estos procedimientos se pueden realizar junto con la cirugía de bypass de la arteria coronaria o la reparación de la válvula mitral .

Si se produce insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio debido a la formación de cicatrices y aneurismas, la cirugía reconstructiva puede ser una opción. Estos aneurismas se abultan con cada contracción, lo que la hace ineficaz. Cooley y colaboradores informaron el primer tratamiento quirúrgico de un aneurisma ventricular izquierdo en 1958. [50] Utilizaron un cierre lineal después de su escisión. En la década de 1980, Vincent Dor desarrolló un método que utilizaba un parche circular cosido al interior del ventrículo (la plastia de parche circular endoventricular o procedimiento de Dor ) para cerrar el defecto después de la escisión. [51] El enfoque de Dor ha sido modificado por otros y hoy es el método preferido para el tratamiento quirúrgico del tejido del ventrículo izquierdo con contracción incorrecta (discinético), aunque una técnica de cierre lineal combinada con septoplastia podría ser igualmente eficaz. [52] [53] El ensayo multicéntrico RESTORE de 1198 participantes demostró un aumento de la fracción de eyección de aproximadamente el 30% al 40% con un cambio concomitante en las clases de la NYHA, con una mortalidad temprana del 5% y una supervivencia a los 5 años del 70%. [54] Aún se desconoce si la cirugía es superior al tratamiento médico óptimo. El ensayo STICH (Tratamiento quirúrgico para la insuficiencia cardíaca isquémica) examinará el papel del tratamiento médico, la cirugía de derivación de la arteria coronaria y la cirugía de remodelación del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se espera que los resultados se publiquen en 2009 [ necesita actualización ] y 2011. [55]

El procedimiento Batista fue inventado por el cirujano brasileño Randas Batista en 1994 para su uso en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica . Implica la extracción de una porción de tejido viable del ventrículo izquierdo para reducir su tamaño (ventriculectomía izquierda parcial), con o sin reparación o reemplazo de la válvula mitral. [56] Aunque varios estudios mostraron beneficios de esta cirugía, los estudios en la Clínica Cleveland concluyeron que este procedimiento estaba asociado con una alta tasa de falla temprana y tardía. A los 3 años, solo el 26 por ciento estaba libre de eventos y la tasa de supervivencia fue solo del 60 por ciento. [57] La ​​mayoría de los hospitales han abandonado esta operación y ya no está incluida en las pautas de insuficiencia cardíaca. [49]

Los procedimientos más recientes que se están examinando se basan en la observación de que la configuración esférica del corazón dilatado reduce la fracción de eyección en comparación con la forma elíptica. Los dispositivos de restricción en forma de malla, como el Acorn CorCap, tienen como objetivo mejorar la eficacia de la contracción y evitar una mayor remodelación. Se están realizando ensayos clínicos. [58] Otra técnica que tiene como objetivo dividir el ventrículo esférico en dos mitades elípticas se utiliza con el dispositivo Myosplint. [59]

Referencias

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