El envenenamiento por hierro ocurre típicamente por la ingestión de un exceso de hierro que resulta en toxicidad aguda . Los síntomas leves que ocurren en cuestión de horas incluyen vómitos , diarrea , dolor abdominal y somnolencia . [1] En casos más graves, los síntomas pueden incluir taquipnea , presión arterial baja , convulsiones o coma . [2] Si no se trata, el envenenamiento por hierro puede provocar una falla multiorgánica que resulta en daño permanente a los órganos o la muerte. [1]
El hierro está disponible sin receta como suplemento único en forma de sal de hierro o en combinación con suplementos vitamínicos y se usa comúnmente en el tratamiento de las anemias . [1] [2] Las sobredosis de hierro se pueden clasificar como ingestión no intencional que se asocia predominantemente con niños o ingestión intencional que implica intentos de suicidio en adultos. [3] La ingestión involuntaria de productos farmacéuticos que contienen hierro es una de las principales causas de mortalidad en niños menores de 6 años en los Estados Unidos. [3] Como respuesta, en 1997 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) implementó una regulación que exigía etiquetas de advertencia y envases de dosis unitarias para productos que contenían más de 30 mg de hierro elemental por dosis. [4]
El diagnóstico de intoxicación por hierro se basa en la presentación clínica que incluye pruebas de laboratorio para determinar las concentraciones séricas de hierro y acidosis metabólica junto con un examen físico. El tratamiento de la intoxicación por hierro implica proporcionar reposición de líquidos , descontaminación gastrointestinal, administración de deferoxamina por vía intravenosa, trasplantes de hígado y seguimiento del estado del paciente. [4] El grado de intervención necesaria depende de si el paciente corre riesgo de sufrir una toxicidad grave.
La manifestación de la intoxicación por hierro puede variar según la cantidad de hierro ingerida por el individuo y se clasifica en cinco etapas según el momento de aparición de los signos y síntomas. En casos leves a moderados, las personas pueden ser asintomáticas o solo experimentar síntomas gastrointestinales leves que se resuelven en seis horas. [5] En casos graves, las personas pueden presentar signos y síntomas sistémicos y requerir tratamiento. La presentación clínica de la intoxicación por hierro en ausencia de tratamiento progresa en cinco etapas: fase gastrointestinal, fase latente, acidosis metabólica y fase de shock, fase de hepatotoxicidad y obstrucción intestinal por cicatrización. [2]
El primer indicio de intoxicación por hierro ocurre dentro de las primeras seis horas posteriores a la ingestión e involucra síntomas gastrointestinales que incluyen dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos con o sin sangre. Debido a la desintegración de las tabletas de hierro, las heces pueden tener un aspecto negro, verde oscuro o gris. [4] Después de la primera etapa, los síntomas gastrointestinales parecen resolverse en la fase latente y los individuos pueden mostrar signos de mejoría. [2] Después de esta etapa, el hierro comienza a afectar las células de los órganos del cuerpo, lo que se manifiesta como numerosos signos y síntomas sistémicos que se desarrollan después de 6 a 72 horas, en la fase de acidosis metabólica. Los individuos pueden presentar signos de shock cardiogénico indicados por presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y dificultad para respirar grave. [5] El shock hipovolémico ocurre debido a la pérdida de sangre debido al sangrado gastrointestinal causado por el hierro. Durante esta fase, también se puede desarrollar acidosis metabólica dañando órganos internos como el cerebro y el hígado . [4] En la cuarta etapa, que tiene lugar entre 12 y 96 horas después de la ingestión, se produce toxicidad e insuficiencia hepática a medida que las células comienzan a morir. En la última etapa de la intoxicación por hierro, entre 2 y 8 semanas después de la ingestión, se forman cicatrices en el revestimiento de la mucosa gastrointestinal que provocan una obstrucción intestinal. [3]
El hierro es esencial para la producción de hemoglobina en los glóbulos rojos, que es responsable de transportar oxígeno por todo el cuerpo. En condiciones fisiológicas normales, las formas no iónicas de hierro (Fe°) se convierten en hierro ferroso (Fe 2+ ) por acción del ácido gástrico en el estómago. Luego, el hierro ferroso se absorbe en el intestino delgado, donde se oxida a su forma de hierro férrico (Fe 3+ ) antes de ser liberado al torrente sanguíneo. [4] El hierro libre en la sangre es tóxico para el cuerpo ya que altera la función celular normal y daña órganos como el hígado, el estómago y el sistema cardiovascular. [4] El cuerpo humano cuenta con mecanismos de protección para evitar que el exceso de hierro férrico libre circule por el cuerpo. Cuando se transporta por todo el cuerpo, el hierro se une a una proteína transportadora de hierro llamada transferrina para evitar que el hierro sea absorbido por diferentes células. [6] Cualquier exceso de hierro se almacena como ferritina en el hígado. [6] En caso de sobredosis de hierro, las reservas de hierro se sobresaturan y los mecanismos de protección del cuerpo fallan, lo que resulta en un exceso de hierro que circula libremente. [6]
La intoxicación por hierro puede ocurrir cuando se ingieren dosis de 20 a 60 mg/kg o más de hierro elemental y la mayoría de los casos reportan síntomas principalmente gastrointestinales. [4] Los signos y síntomas sistémicos que se muestran en caso de toxicidad grave se producen con dosis superiores a 60 mg/kg. [5] La ingestión de más de 120 mg/kg puede ser mortal. [4] La dosis terapéutica para la anemia por deficiencia de hierro es de 3 a 6 mg/kg/día. Las personas que han ingerido menos de 20 mg/kg de hierro elemental normalmente no presentan síntomas. [4] Es poco probable que se produzca intoxicación por hierro solo con la dieta, ya que los suplementos de hierro son la causa de la sobredosis. La cantidad de hierro elemental en un suplemento de hierro se puede calcular en función del porcentaje que constituye por comprimido. Por ejemplo, una tableta de 300 mg de fumarato ferroso contendrá 100 mg de hierro elemental o 33%.
La toxicidad del hierro es principalmente un diagnóstico clínico que implica obtener una historia clínica detallada del paciente y un examen físico de los signos y síntomas del individuo. Se debe recopilar información como la cantidad de hierro que se ingirió y el momento para evaluar el nivel de toxicidad. Se deben evaluar los signos de intoxicación grave por hierro, como confusión o letargo extremo , aumento del ritmo cardíaco y presión arterial baja en adultos. [4] En los niños, los signos de shock se pueden notar con cambios de comportamiento como disminución de la capacidad de respuesta, llanto e incapacidad para concentrarse. [7] Los vómitos persistentes a menudo se asocian con el envenenamiento por hierro y también se usan para determinar la gravedad del envenenamiento por hierro. Las pruebas de laboratorio, como la medición del nivel máximo de hierro sérico después de 4 a 6 horas de ingestión, pueden ser útiles para determinar la gravedad de la toxicidad del hierro. [4] En general, los niveles por debajo de 350 mcg/dL se asocian con una intoxicación por hierro más leve, mientras que los niveles superiores por encima de 500 mcg/dL se asocian con una intoxicación por hierro más grave. [3] Se deben realizar mediciones de los niveles de electrolitos, función renal, glucosa sérica , pruebas de función hepática (enzimas y bilirrubina ), hemograma completo , tiempo de coagulación mediante protrombina y tiempo parcial de tromboplastina , brecha aniónica para acidosis metabólica , para el seguimiento clínico y la confirmación de envenenamiento por hierro. [3] [1] [4]
La prueba de provocación con deferoxamina es una prueba de diagnóstico para confirmar la intoxicación por hierro; sin embargo, ya no se recomienda con fines de diagnóstico debido a preocupaciones sobre su precisión. [3] La deferoxamina se puede administrar por vía intramuscular como una dosis única donde luego se une al hierro libre en la sangre y se excreta en la orina, volviéndola de un color "naranja ladrillo" o rosa/rojo/naranja. [4] [8] Las radiografías ya no se utilizan para el diagnóstico debido a la falta de conexión entre la gravedad de la toxicidad del hierro y la presencia de tabletas de hierro radiopacas en el estómago en las radiografías. [3] Este método también requiere que la tableta ingerida sea radiopaca, algo que la mayoría de las preparaciones de hierro no lo son. [3]
El tratamiento de la intoxicación aguda por hierro implica proporcionar al paciente asistencia respiratoria y deferoxamina intravenosa . Los pacientes que presenten síntomas graves en la fase gastrointestinal deben recibir reanimación con volumen para prevenir el shock hipovolémico por la pérdida de volumen sanguíneo. [4] La solución salina normal se administra por vía intravenosa para mantener un volumen adecuado de líquido en el cuerpo. La deferoxamina es un fármaco que se utiliza en casos de intoxicación grave por hierro. Es un agente quelante y se une al hierro libre en el cuerpo para ser eliminado por los riñones a través de la orina. [8] La dosis de deferoxamina debe determinarse mediante consulta con un toxicólogo, pero generalmente se infunde continuamente a razón de 15 mg/kg a 35 mg/kg por hora y no excede la dosis diaria máxima de 6 gramos para adultos. [3] En pacientes pediátricos, las dosis no deben exceder los 15 mg/kg por hora. [4] La duración recomendada del tratamiento es hasta que los síntomas hayan desaparecido, que suele ser de 24 horas. [3] En casos no mortales de intoxicación por hierro en los que hay insuficiencia hepática, puede ser necesario un trasplante de hígado. [4]
El tratamiento de la intoxicación por hierro debe basarse en la presentación clínica, los niveles máximos de hierro sérico y otros resultados de laboratorio. Como pauta general, los pacientes que han ingerido dosis más bajas de hierro elemental, tienen un nivel máximo de hierro sérico inferior a 500 mcg/dL y son asintomáticos o solo presentan síntomas gastrointestinales leves, por lo general no requieren tratamiento y deben ser monitoreados durante 6 horas después de la ingestión. [1] [4] En los casos en los que se han ingerido altas dosis de hierro elemental y el paciente presenta signos y síntomas de intoxicación sistémica grave por hierro, se deben iniciar inmediatamente medidas de cuidados de apoyo como reanimación con volumen y deferoxamina. [4] Una respuesta rápida al envenenamiento por hierro puede mejorar significativamente los resultados clínicos.