La terapia con hormona del crecimiento se refiere al uso de la hormona del crecimiento (GH) como medicamento recetado ; es una forma de terapia hormonal . La hormona del crecimiento es una hormona peptídica secretada por la glándula pituitaria que estimula el crecimiento y la reproducción celular . En el pasado, la hormona del crecimiento se extraía de las glándulas pituitarias humanas. Ahora, la hormona del crecimiento se produce mediante tecnología de ADN recombinante y se prescribe por diversas razones. La terapia con GH ha sido un foco de controversias sociales y éticas durante 50 años.
Este artículo describe la historia del tratamiento con GH y los usos y riesgos actuales que surgen de su uso. Otros artículos describen la fisiología de la GH , las enfermedades por exceso de GH ( acromegalia y gigantismo hipofisario ), la deficiencia de GH , el fenómeno reciente de las controversias sobre la HGH , la hormona del crecimiento en los deportes y la hormona del crecimiento para las vacas .
La deficiencia de la hormona del crecimiento se trata reemplazándola. [1] [2] [3]
La lonapegsomatropina fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en agosto de 2021. [4] [5]
La Sociedad de Endocrinología ha recomendado que a los pacientes adultos diagnosticados con deficiencia de la hormona del crecimiento (GHd) se les administre un régimen de tratamiento individualizado con GH. [6] Con respecto al diagnóstico, sus directrices establecen que "los pacientes adultos con enfermedad hipotálamo/hipofisaria estructural, cirugía o irradiación en estas áreas, traumatismo craneal o evidencia de otras deficiencias de la hormona hipofisaria deben considerarse para la evaluación de GHd adquirida" y que "la GHd idiopática en adultos es muy rara y se necesitan criterios estrictos para realizar este diagnóstico. Debido a que en ausencia de circunstancias clínicas sugestivas existe una tasa de error significativa de falsos positivos en la respuesta a una sola prueba de estimulación con GH, sugerimos el uso de dos pruebas antes de realizar este diagnóstico". [6]
La terapia de reemplazo de GH puede proporcionar una serie de beneficios mensurables para los adultos con deficiencia de GH. [1] [2] [3] [6] Estos incluyen una mejor densidad ósea , [7] mayor masa muscular, disminución del tejido adiposo , crecimiento más rápido del cabello y las uñas, sistema inmunológico fortalecido, sistema circulatorio mejorado y niveles mejorados de lípidos en sangre , pero aún no se ha demostrado un beneficio en la mortalidad a largo plazo. [8] [9] [10] [11]
Un artículo revisado por pares publicado en 2010 indica que “la reposición de la hormona del crecimiento (GH) beneficia inequívocamente el crecimiento, la composición corporal, los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida. Se sabe menos sobre los efectos de la GH en el aprendizaje y la memoria”. [12]
A partir de 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprobó la GH para el tratamiento de otras afecciones como:
En 2003, el New England Journal of Medicine publicó dos editoriales en las que expresaba su preocupación por los usos no aprobados de la HGH y la proliferación de anuncios de suplementos dietéticos "liberadores de HGH", y enfatizaba que no hay evidencia de que el uso de la HGH en adultos sanos o en pacientes geriátricos sea seguro y eficaz, y especialmente enfatizaba que se desconocen los riesgos del tratamiento a largo plazo con HGH. Uno de los editoriales fue escrito por Jeffrey M. Drazen, MD, el editor en jefe de la revista; [21] el otro [22] fue escrito por Mary Lee Vance, quien proporcionó el comentario original y cauteloso del editorial del NEJM sobre un estudio muy citado de 1990 sobre el uso de la HGH en pacientes geriátricos con niveles bajos de hormona del crecimiento. [ cita requerida ]
Un estudio pequeño pero controlado sobre la administración de GH a adultos gravemente enfermos en una unidad de cuidados intensivos con el fin de aumentar la fuerza y reducir el desgaste muscular de las enfermedades críticas mostró una mayor tasa de mortalidad en los pacientes que habían recibido GH. [23] Se desconoce el motivo, pero ahora la GH rara vez se utiliza en pacientes de la UCI a menos que tengan una deficiencia grave de la hormona del crecimiento. [ cita requerida ]
El tratamiento con GH generalmente disminuye la sensibilidad a la insulina , [24] pero algunos estudios no mostraron evidencia de una mayor incidencia de diabetes en pacientes adultos hipopituitarios tratados con GH. [25]
En el pasado se creía que el tratamiento con GH podía aumentar el riesgo de cáncer ; un estudio a gran escala concluyó recientemente que "con un seguimiento relativamente corto, el riesgo general de cáncer primario en 6840 pacientes que recibieron GH en la edad adulta no aumentó. Se encontraron valores elevados de SIR (que es el riesgo de contraer cáncer) en subgrupos de la cohorte de EE. UU. definidos por edad <35 años o deficiencia de GH de inicio en la infancia". [26]
La FDA emitió un comunicado de seguridad en agosto de 2011, indicando que la evidencia con respecto a la hormona de crecimiento humana recombinante y el aumento del riesgo de muerte no es concluyente después de revisar fuentes, incluido un estudio francés que comparó a personas con ciertos tipos de baja estatura ( deficiencia idiopática de la hormona de crecimiento y baja estatura idiopática o gestacional ) tratadas con hormona de crecimiento humana recombinante durante la infancia y que fueron seguidas durante un largo período de tiempo, con individuos de la población general de Francia. [27]
Tal vez la persona más famosa que ejemplificó la apariencia de la deficiencia congénita de la hormona del crecimiento no tratada fue Charles Sherwood Stratton (1838-1883), quien fue exhibido por PT Barnum como el General Tom Thumb y se casó con Lavinia Warren. Las fotografías de la pareja muestran las características típicas de la deficiencia grave de la hormona del crecimiento no tratada en la edad adulta. A pesar de la gran corta estatura, las extremidades y el tronco son proporcionados. [ cita requerida ]
A mediados del siglo XX, los endocrinólogos comprendieron las características clínicas de la deficiencia de la hormona del crecimiento. La GH es una hormona proteica, como la insulina , que se había purificado a partir de páncreas de cerdo y vaca para el tratamiento de la diabetes tipo 1 desde la década de 1920. Sin embargo, la GH de cerdo y vaca no funcionó en absoluto en humanos, debido a una mayor variación de la estructura molecular entre especies (es decir, se considera que la insulina está más "evolutivamente conservada" que la GH). [ cita requerida ]
La hormona de crecimiento extraída se utilizó desde finales de la década de 1950 hasta finales de la década de 1980, cuando su uso fue reemplazado por la GH recombinante. [ cita requerida ]
A finales de los años 50, Maurice Raben purificó suficiente hormona del crecimiento de las glándulas pituitarias humanas para tratar con éxito a un niño con deficiencia de GH. Algunos endocrinólogos comenzaron a ayudar a los padres de niños con deficiencia grave de GH a hacer arreglos con patólogos locales para recolectar glándulas pituitarias humanas después de extirparlas durante la autopsia . Los padres luego contrataban a un bioquímico para purificar suficiente hormona del crecimiento para tratar a su hijo. Pocas familias podían manejar una tarea tan complicada. [ cita requerida ]
En 1960, se formó la Agencia Nacional de la Pituitaria como una rama de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos . El propósito de esta agencia era supervisar la recolección de glándulas pituitarias humanas cuando se realizaban autopsias, organizar la extracción y purificación a gran escala de GH y distribuirla a un número limitado de endocrinólogos pediátricos para tratar a niños con deficiencia de GH según protocolos de investigación. Canadá, el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Francia, Israel y otros países establecen agencias similares patrocinadas por el gobierno para recolectar pituitarias, purificar GH y distribuirla para el tratamiento de niños con deficiencia grave de GH. [ cita requerida ]
Los suministros de esta "hormona de crecimiento de cadáver" eran limitados y sólo se trataba a los niños con deficiencias más graves. Entre 1963 y 1985, aproximadamente 7.700 niños en los EE. UU. y 27.000 niños en todo el mundo recibieron GH extraída de glándulas pituitarias humanas para tratar la deficiencia grave de GH. Los médicos formados en la relativamente nueva especialidad de la endocrinología pediátrica proporcionaban la mayor parte de esta atención, pero a finales de los años 60 había sólo un centenar de estos médicos en unas pocas docenas de los centros médicos universitarios más grandes del mundo. [ cita requerida ]
En 1977, se perfeccionó y mejoró el procedimiento de extracción y purificación de GH de NPA. [ cita requerida ]
La escasez de GH disponible en cadáveres empeoró a finales de los años 70, cuando la tasa de autopsias en los EE. UU. disminuyó, mientras que el número de endocrinólogos pediátricos capaces de diagnosticar y tratar la deficiencia de GH aumentó. La GH fue "racionada". A menudo, el tratamiento se interrumpía cuando un niño alcanzaba una altura mínima arbitraria, como 1,52 m (5 pies 0 pulgadas). A los niños que eran bajos por razones distintas a una deficiencia grave de GH se les mintió y se les dijo que no se beneficiarían del tratamiento. Solo los endocrinólogos pediátricos que permanecieron en los centros médicos universitarios con departamentos capaces de apoyar un programa de investigación tuvieron acceso a la hormona de crecimiento NPA.
A finales de los años 70, una empresa farmacéutica sueca, Kabi, firmó contratos con varios hospitales de Europa para comprar glándulas pituitarias para el primer producto comercial de GH, Crescormon. Aunque se recibió con agrado una fuente adicional de GH, Crescormon fue recibido con ambivalencia por los endocrinólogos pediátricos de los Estados Unidos. La primera preocupación fue que Kabi comenzara a comprar glándulas pituitarias en los EE. UU., lo que socavaría rápidamente la NPA, que dependía de un sistema de donación como la transfusión de sangre. [ cita requerida ] La segunda ofensa fue la campaña de marketing de Kabi-Pharmacia, que estaba dirigida a los médicos de atención primaria bajo el lema "Ahora, usted determina la necesidad", lo que implicaba que los servicios de un especialista ya no eran necesarios para el tratamiento con hormona de crecimiento y que cualquier niño de baja estatura podría ser candidato para el tratamiento. Aunque la controversia de Crescormon en los EE. UU. se olvidó hace mucho, el programa de compra de glándulas pituitarias de Kabi siguió generando escándalo en Europa hasta el año 2000. [ cita requerida ]
En 1981, la nueva corporación estadounidense Genentech, tras colaborar con Kabi, desarrolló y comenzó a realizar pruebas de la hormona de crecimiento humana recombinante (rHGH) fabricada mediante una nueva tecnología ( ADN recombinante ) en la que se insertaban genes humanos en bacterias para que pudieran producir cantidades ilimitadas de la proteína. Como se trataba de una tecnología nueva, se pospuso la aprobación mientras se realizaban pruebas de seguridad prolongadas durante los cuatro años siguientes. [28]
En 1985, cuatro adultos jóvenes de los EE. UU. que habían recibido hormona de crecimiento NPA en la década de 1960 desarrollaron ECJ ( enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ). La conexión se reconoció en unos pocos meses y el uso de GH hipofisaria humana cesó rápidamente. Entre 1985 y 2003, se produjeron un total de 26 casos de ECJ en adultos que habían recibido GH NPA antes de 1977 (de un total de 7700), una cantidad comparable de casos en todo el mundo. En 2003, no se habían producido casos en personas que recibieron solo GH purificada mediante los métodos mejorados de 1977. [ cita requerida ]
La interrupción del uso de la hormona de crecimiento humana obtenida a partir de cadáveres condujo a la rápida aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de la hormona de crecimiento humana recombinante de Genentech, que se introdujo en 1985 con el nombre de Protropin en los Estados Unidos. Aunque este producto, que antes era escaso, de repente estaba disponible a "cantidades grandes", el precio del tratamiento (entre 10.000 y 30.000 dólares al año) era el más alto de la época. Genentech lo justificó con la prolongada inversión en investigación y desarrollo, el estatus de medicamento huérfano y un registro pionero de vigilancia posterior a la comercialización para el seguimiento de la seguridad y la eficacia ( Estudio Nacional de Crecimiento Cooperativo ). [ cita requerida ]
En pocos años, el tratamiento con GH se había vuelto más común y los competidores entraron en el mercado. Eli Lilly lanzó una hormona de crecimiento de secuencia natural competidora (Humatrope). Pharmacia (antes Kabi, ahora Pfizer ) introdujo Genotropin. Novo Nordisk introdujo Norditropin. Serono (ahora EMD Serono) introdujo Saizen y Serostim. Ferring introdujo Zomacton. Genentech finalmente introdujo otro producto de HGH, Nutropin, y dejó de fabricar Protropin en 2004. La competencia de precios había comenzado. Teva, que es principalmente una empresa de genéricos, introdujo Tev-tropin. Las empresas chinas también han entrado en el mercado y han introducido más competencia de precios: NeoGenica BioScience Ltd. introdujo Hypertropin, GeneScience introdujo Jintropin, Anhui Anke Biotechnology introdujo Ansomone, Shanghai United Kefei Biotechnology introdujo Kefei HGH, [29] e Hygene BioPharm introdujo Hygetropin. Todos estos son productos de hormona de crecimiento humana recombinante y han competido con varias estrategias de marketing. La mayoría de los niños con deficiencia grave en el mundo desarrollado probablemente ahora tengan acceso a un endocrinólogo pediátrico y reciban un diagnóstico y se les ofrezca tratamiento. [ cita requerida ]
La endocrinología pediátrica se convirtió en una especialidad reconocible en la década de 1950, pero no alcanzó el estatus de especialidad en los EE. UU. hasta fines de la década de 1970. Incluso 10 años después, como una especialidad cognitiva, sin procedimientos, que se ocupaba principalmente de enfermedades raras, era una de las especialidades médicas más pequeñas, peor pagadas y más oscuras [ cita requerida ] . Los endocrinólogos pediátricos eran los únicos médicos interesados en los arcanos del metabolismo de la GH y el crecimiento de los niños [ cita requerida ] , pero sus argumentos previamente académicos adquirieron un nuevo significado práctico con importantes implicaciones financieras.
Los principales argumentos científicos se remontan a la época de la escasez de hormonas de crecimiento: [ cita requerida ]
Las cuestiones éticas eran nuevas. Se dedicaban reuniones enteras a ellas; la endocrinología pediátrica se había convertido en una especialidad con sus propios problemas de bioética .
A pesar del precio, la década de 1990 se convirtió en una era de experimentación para ver qué más podría ayudar la hormona del crecimiento. La literatura médica de la década contiene cientos de informes de pequeños ensayos del uso de GH en casi todos los tipos de retraso del crecimiento y baja estatura imaginables. En la mayoría de los casos, las respuestas de crecimiento fueron modestas [ cita requerida ] . Para las condiciones con un mercado potencial lo suficientemente grande, las compañías farmacéuticas que estaban produciendo hormona del crecimiento patrocinaron ensayos más rigurosos para lograr la aprobación para comercializar esas indicaciones específicas. El síndrome de Turner y la insuficiencia renal crónica fueron las primeras de estas "causas de baja estatura no relacionadas con la deficiencia de GH" en recibir la aprobación de la FDA para el tratamiento con GH, y luego siguieron el síndrome de Prader-Willi y el retraso del crecimiento intrauterino . Una expansión similar de su uso se produjo en Europa. [ cita requerida ]
Un mercado potencial obvio era la deficiencia de GH en adultos. A mediados de la década de 1990, varias compañías de GH habían patrocinado o publicitado investigaciones sobre la calidad de vida de los adultos con deficiencia grave de GH [ cita requerida ] . La mayoría eran personas que habían sido tratadas con GH en la infancia por deficiencia grave [ cita requerida ] . Muchos de ellos dejaron de inyectarse cuando alcanzaron sus alturas finales en el rango bajo-normal [ cita requerida ] . Sin embargo, como adultos de entre 30 y 40 años, estas personas, que habían sido niños con deficiencia de hormona de crecimiento, ahora eran adultos con deficiencia de hormona de crecimiento y tenían más de su cuota de problemas comunes de los adultos: energía física, mental y social reducida, exceso de grasa y músculo disminuido, libido disminuida, baja densidad ósea, niveles más altos de colesterol y mayores tasas de enfermedad cardiovascular. Los ensayos de investigación pronto confirmaron que unos pocos meses de GH podrían mejorar casi todos estos parámetros. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de marketing, la mayoría de los adultos con deficiencia de GH siguen sin tratamiento.
Aunque el uso de GH tardó en ser aceptado entre los adultos con deficiencia de GH, una investigación similar para ver si el tratamiento con GH podría retrasar o revertir algunos de los efectos similares del envejecimiento atrajo mucho interés público. El ensayo más publicitado fue informado por Daniel Rudman en 1990. [30] Al igual que con otros tipos de suplementos hormonales para el envejecimiento ( testosterona , estrógeno , DHEA ), la confirmación de los beneficios y la comprensión precisa de los riesgos ha evolucionado lentamente.
En 1997, Ronald Klatz, de la Academia Estadounidense de Medicina Antienvejecimiento, publicó Grow Young With HGH: The Amazing Medically Proven Plan To Reverse the Effects Of Aging (Rejuvenézcase con HGH: el asombroso plan médicamente probado para revertir los efectos del envejecimiento) , [31] una promoción acrítica de la GH como la respuesta al envejecimiento. [32] [33] Esta vez, Internet amplificó la propuesta y generó cientos de fraudes y estafas. Sin embargo, su adopción del término "HGH" ha proporcionado una manera fácil de distinguir la publicidad de la evidencia. En 2003, la hormona del crecimiento volvió a ser noticia, cuando la FDA de EE. UU. otorgó a Eli Lilly la aprobación para comercializar Humatrope para el tratamiento de la baja estatura idiopática . La indicación fue controvertida por varias razones, la principal de las cuales fue la dificultad de definir la baja estatura extrema con resultados normales en las pruebas como una enfermedad en lugar del extremo del rango de estatura normal [34].
Las hormonas de crecimiento recombinantes disponibles en los EE. UU. (y sus fabricantes) incluyen Nutropin ( Genentech ), Humatrope (Eli Lilly and Company), Genotropin (Pfizer), Norditropin (Novo Nordisk), Tev-Tropin ( Teva ) y Saizen ( Merck Serono ). Los productos son casi idénticos en composición, eficacia y costo, y varían principalmente en las fórmulas y los dispositivos de administración. [ cita requerida ]
Somapacitan-beco (Sogroya) es la primera terapia con hormona de crecimiento humana (hGH) subcutánea una vez por semana que fue aprobada en los Estados Unidos. [35] Fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en agosto de 2020. [35] [36]
La hormona del crecimiento (GH l) también se denomina somatotropina (del inglés: somatotrophin). La forma humana de la hormona del crecimiento se conoce como hormona del crecimiento humana o hGH (hormona del crecimiento ovina, u hormona del crecimiento ovina, se abrevia como oGH). GH puede referirse a la hormona natural producida por la pituitaria (somatotropina) o a la GH biosintética para terapia. [ cita requerida ]
La hormona de crecimiento de cadáveres es el término que se utiliza para referirse a la GH extraída de las glándulas pituitarias de cadáveres humanos entre 1960 y 1985 para el tratamiento de niños con deficiencias de esta hormona. En los EE. UU., la GH de cadáveres, también conocida como hormona de crecimiento NPA , fue proporcionada por la Agencia Nacional de la Pituitaria y también por otros programas nacionales y empresas comerciales. En 1985 se asoció con el desarrollo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y se retiró de su uso. [ cita requerida ]
La RHGH (rHGH, rhGH) se refiere a la hormona de crecimiento humana recombinante , es decir, somatropina ( DCI ). Su secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la GH humana endógena. [ cita requerida ]
Es una coincidencia que RHGH también se refiera a la hormona de crecimiento del mono rhesus (RhGH), utilizando la convención de nomenclatura aceptada de Rh para rhesus . Los médicos nunca utilizaron la hormona de crecimiento rhesus para tratar a pacientes humanos, pero la GH rhesus era parte de la tradición de la comunidad clandestina de esteroides anabólicos en esos años, y es posible que se hayan comprado y vendido versiones fraudulentas en los gimnasios. [ cita requerida ]
La met-GH se refiere a la hormona del crecimiento metionilada , es decir, somatrema (DCI). Este fue el primer producto de GH recombinante comercializado (nombre comercial Protropin de Genentech). Tenía la misma secuencia de aminoácidos que la GH humana con una metionina adicional al final de la cadena para facilitar el proceso de fabricación. Se discontinuó en 2004. [37]
rBST se refiere a somatotropina bovina recombinante (hormona de crecimiento de la vaca) o GH bovina recombinante (rbGH, RBGH).
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