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Cirugía de hernia inguinal

La cirugía de hernia inguinal es una operación para reparar una debilidad en la pared abdominal que permite anormalmente que el contenido abdominal se deslice hacia un tubo estrecho llamado canal inguinal en la región de la ingle.

Existen dos grupos diferentes de hernias: la inguinal y la de la pared ventral (abdominal). La hernia inguinal incluye la femoral, la obturatriz y la inguinal. [1] La hernia inguinal es el tipo más común de hernia y representa aproximadamente el 75 % de todos los casos de cirugía de hernia en los EE. UU. La hernia inguinal, que resulta de una debilidad o defecto de la pared abdominal inferior, [2] es más común entre los hombres y representa aproximadamente el 90 % del total de casos. [3] [4] En la hernia inguinal, el tejido graso o una parte del intestino delgado se inserta en el canal inguinal. [5] Otras estructuras que son poco comunes pero que pueden quedar atrapadas en la hernia inguinal pueden ser el apéndice, el ciego y el colon transverso. [6] Las hernias pueden ser asintomáticas, encarceladas o estranguladas. [3] La hernia encarcelada conduce a un deterioro del flujo intestinal y la hernia estrangulada obstruye el flujo sanguíneo además del flujo intestinal. [1]

La hernia inguinal puede formar un pequeño bulto en la región de la ingle que se puede detectar durante un examen físico y verificar mediante técnicas de diagnóstico por imagen como la tomografía computarizada (TC). Este bulto puede desaparecer al acostarse y reaparecer mediante actividades físicas, risa, llanto o evacuación intestinal forzada. Otros síntomas pueden incluir dolor alrededor de la ingle, un aumento del tamaño del bulto con el tiempo, dolor al levantar objetos y una sensación de dolor sordo. [5] En el caso de la hernia oculta, el bulto no se puede detectar mediante un examen físico y la resonancia magnética puede ser más útil en esta situación. [7] Los hombres que tienen hernia inguinal asintomática y las mujeres embarazadas con hernia inguinal sin complicaciones pueden ser observados, pero el tratamiento definitivo es principalmente la cirugía. [8]

La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo para todos los tipos de hernias , ya que no mejoran por sí solas; sin embargo, no todas requieren una reparación inmediata. [9] [10] La cirugía electiva se ofrece a la mayoría de los pacientes teniendo en cuenta su nivel de dolor, malestar, grado de alteración de la actividad normal, así como su nivel general de salud. [9] La cirugía de emergencia generalmente se reserva para pacientes con complicaciones potencialmente mortales de hernias inguinales, como encarcelamiento y estrangulación. El encarcelamiento ocurre cuando la grasa intraabdominal o el intestino delgado se atascan dentro del canal y no pueden deslizarse hacia la cavidad abdominal ni por sí solos ni con maniobras manuales. Si no se trata, el encarcelamiento puede progresar a estrangulación intestinal como resultado del suministro de sangre restringido al segmento atrapado del intestino delgado, lo que hace que esa porción muera. [11] Los resultados exitosos de la reparación generalmente se miden a través de las tasas de recurrencia de la hernia, el dolor y la calidad de vida posterior. [12]

La reparación quirúrgica de las hernias inguinales es una de las operaciones más comúnmente realizadas en todo el mundo y la cirugía más comúnmente realizada en los Estados Unidos. Un total de 20 millones de casos de reparación de hernias inguinales y femorales se realizan cada año en todo el mundo, con 800.000 casos en los EE. UU. en 2003. El Reino Unido informa que se realizan alrededor de 70.000 casos cada año. [13] Las hernias inguinales representan casi el 75% de todas las hernias de la pared abdominal, y el riesgo de por vida de una hernia inguinal en hombres y mujeres es del 27% y el 3% respectivamente. Los hombres representan casi el 90% de todas las reparaciones realizadas y tienen una incidencia bimodal de hernias inguinales que alcanza su punto máximo al año de edad y nuevamente en aquellos mayores de 40 años. Aunque las mujeres representan aproximadamente el 70% de las reparaciones de hernias femorales, las hernias inguinales indirectas siguen siendo el subtipo más común de hernia inguinal tanto en hombres como en mujeres. [14]

La cirugía de hernia inguinal también es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, con una incidencia estimada de 0,8-2% y aumentando hasta un 20% en niños prematuros. [15] [16]

Indicaciones para la cirugía

La intervención quirúrgica para las hernias está guiada por varios factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tipo de hernia, el historial médico, el tamaño de la hernia, la encarcelación intestinal (el intestino ya no puede regresar al abdomen) y la salud general de la persona. [12] [9] [17] [18]

Reparación no urgente

La cirugía electiva se planifica para ayudar a aliviar los síntomas, respetar la preferencia de la persona y prevenir complicaciones futuras que puedan requerir cirugía de emergencia. [19] [20]

La cirugía se ofrece a la mayoría de las personas que:

Las hernias sintomáticas tienden a causar dolor o malestar en la región inguinal, que puede aumentar con el esfuerzo y mejorar con el descanso. En los hombres, un escroto hinchado puede coincidir con una sensación persistente de pesadez o malestar generalizado en la parte inferior del abdomen. La sensación de presión en la ingle tiende a ser más prominente al final del día, así como después de actividades extenuantes. Se pueden experimentar cambios en la sensibilidad a lo largo del escroto y la parte interna del muslo. [21]

Reparación urgente

Una hernia en la que el intestino delgado se ha encarcelado o estrangulado constituye una emergencia quirúrgica. Los síntomas incluyen: [19] [11] [21]

La reparación quirúrgica dentro de las 6 horas siguientes a la aparición de los síntomas antes mencionados puede ser capaz de salvar la porción estrangulada del intestino. [10]

Aunque las hernias inguinales pediátricas a veces se presentan de manera asintomática, la reparación quirúrgica sigue siendo el estándar de atención para prevenir la encarcelación de la hernia, que para los niños que nacen con hernias tiene un riesgo del 12% en los niños a término y del 39% en los niños prematuros. [22] En los neonatos prematuros, el momento de la intervención parece ser de suma importancia, ya que la reparación quirúrgica de la hernia después del alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) podría disminuir la recurrencia y las dificultades respiratorias inducidas por la anestesia en comparación con la cirugía antes del alta de la UCIN. [23]

Contraindicaciones de la cirugía

La persona con hernia debe tener la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida con sus médicos, ya que casi todos los procedimientos conllevan riesgos significativos. Los beneficios de la reparación de la hernia inguinal pueden verse eclipsados ​​por los riesgos, de modo que la reparación electiva ya no sea lo mejor para la persona. Estos casos incluyen: [21] [10] [12]

Además, ciertas afecciones médicas pueden impedir que las personas sean candidatas a abordajes laparoscópicos para su reparación. Algunos ejemplos de estos incluyen: [19] [10] [12]

Abordajes quirúrgicos

Las técnicas para reparar las hernias inguinales se dividen en dos grandes categorías, denominadas "abiertas" y " laparoscópicas ". Los cirujanos adaptan su enfoque teniendo en cuenta factores como su propia experiencia con cualquiera de las técnicas, las características de la propia hernia y las necesidades anestésicas del paciente. [19] [21]

El costo asociado con cada abordaje varía ampliamente entre regiones, pero las pautas actualizadas publicadas por la International Endohernia Society (IES) ponen en duda la exhaustividad de los estudios de comparación de costos debido en parte a la complejidad inherente al cálculo de costos entre instituciones. [ cita requerida ] La IES afirma que los costos hospitalarios y sociales son más bajos para las reparaciones laparoscópicas en comparación con los abordajes abiertos. Recomiendan el uso rutinario de instrumentos reutilizables, así como mejorar la competencia de los cirujanos para ayudar a reducir aún más los costos y el tiempo que se pasa en el quirófano. [24] Sin embargo, como ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido gasta £ 56 millones al año en la reparación de hernias inguinales, el 96% de las cuales se repararon mediante el abordaje abierto con malla, mientras que solo el 4% se realizó por laparoscopia. [13]

Reparación de hernia abierta

Todas las técnicas implican una incisión de aproximadamente 10 cm en la ingle. Una vez expuesta, el saco herniario se devuelve a la cavidad abdominal o se extirpa y, muy a menudo, la pared abdominal se refuerza con una malla . [11] Hay muchas técnicas que no utilizan malla y tienen sus propias situaciones en las que son preferibles. [25] [17]

Las reparaciones abiertas se clasifican según se utilice malla protésica o tejido del propio paciente para reparar la debilidad. Las reparaciones protésicas permiten a los cirujanos reparar una hernia sin causar una tensión indebida en los tejidos circundantes, al tiempo que se refuerza la pared abdominal. Se ha demostrado que las reparaciones con una tensión indebida aumentan la probabilidad de que la hernia vuelva a aparecer. Las reparaciones que no utilizan malla protésica son opciones preferibles en pacientes con un riesgo de infección superior al promedio, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado (se ha perdido el suministro de sangre debido a la constricción). [21]

Una gran ventaja de este enfoque radica en su capacidad de adaptar la anestesia a las necesidades de una persona. A las personas se les puede administrar anestesia local , un bloqueo espinal , así como anestesia general . [19] Se ha demostrado que la anestesia local causa menos dolor después de la cirugía, acorta los tiempos de operación, acorta los tiempos de recuperación y disminuye la necesidad de regresar al hospital. Sin embargo, las personas que se someten a anestesia general tienden a poder irse a casa más rápido y experimentan menos complicaciones. [26] [27] [10] La Sociedad Europea de Hernia recomienda el uso de anestesia local particularmente para personas con afecciones médicas persistentes. [12]

Reparaciones de malla abierta

Malla de polipropileno utilizada para cirugía de hernia inguinal
Parche para hernia inguinal. Animación en la referencia. [28]

Las reparaciones que utilizan malla suelen ser la primera recomendación para la gran mayoría de los pacientes, incluidos aquellos que se someten a una reparación laparoscópica. [12] Los procedimientos que emplean malla son los que se realizan con más frecuencia, ya que han podido demostrar mejores resultados en comparación con las reparaciones sin malla. [21] Los enfoques que utilizan malla han podido demostrar un retorno más rápido a la actividad habitual, tasas más bajas de dolor persistente, estancias hospitalarias más cortas y una menor probabilidad de que la hernia vuelva a aparecer. [29] [12] [30] [31] [32] [33] [ citas excesivas ]

Las opciones para la malla incluyen tanto sintética como biológica . La malla sintética ofrece la opción de usar variaciones "pesadas" así como "livianas" según el diámetro y la cantidad de fibras de la malla. [34] Se ha demostrado que la malla liviana tiene menos complicaciones relacionadas con la malla en sí que sus contrapartes pesadas. [35] Además, se correlacionó con tasas más bajas de dolor crónico mientras que comparte las mismas tasas de recurrencia de hernia en comparación con las opciones pesadas. [36] [37] [38] Esto ha llevado a la adopción de malla liviana para minimizar la posibilidad de dolor crónico después de la cirugía. [21] La malla biológica está indicada en casos donde el riesgo de infección es una preocupación importante, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado. Tienden a tener una resistencia a la tracción menor que sus contrapartes sintéticas, lo que las lleva a tasas más altas de ruptura de la malla. [39]

Las biomallas son cada vez más populares desde su primer uso en 1999 [40] y su posterior introducción al mercado en 2003. Algunas tienen un precio similar al de las mallas sintéticas de gama alta. Se pueden producir a partir de una matriz extracelular absorbible de origen animal o por otros medios. También se encuentran disponibles mallas sintéticas absorbibles.

Las mallas hechas de tela mosquitera , en copolímero de polietileno y polipropileno, se han utilizado para pacientes de bajos ingresos en la India rural y Ghana . [41] Cada pieza cuesta $0,01, 3700 veces más barata que una malla comercial equivalente. [42] [43] Dan resultados idénticos a las mallas comerciales en términos de infección y tasa de recurrencia a los 5 años. [42]

Técnica de Lichtenstein

La reparación sin tensión de Lichtenstein ha persistido como uno de los procedimientos más comúnmente realizados en el mundo. La Sociedad Europea de Hernia recomienda que en los casos en los que se indique un abordaje abierto, se utilice la técnica de Lichtenstein como el método preferido. [12] Estudios recientes han indicado que la fijación de la malla con el uso de pegamento adhesivo es más rápida y tiene menos probabilidades de causar dolor posoperatorio en comparación con la fijación mediante material de sutura. [44] [45] [46]

Técnica de conectar y parchar

La técnica de tapón y parche sin tensión ha caído en desuso debido a las mayores tasas de desplazamiento de la malla junto con su tendencia a irritar el tejido circundante. Esto ha llevado a la Sociedad Europea de Hernia a recomendar que la técnica no se utilice en la mayoría de los casos. [12]

Otras técnicas de reparación de mallas abiertas

Se han desarrollado otras técnicas sin tensión, entre las que se incluyen: [19] [21]

Reparaciones abiertas sin malla

Las técnicas en las que no se utiliza malla se denominan técnica de reparación de tejidos, técnica de sutura y técnica de tensión. Todas implican unir el tejido con suturas y son una alternativa viable cuando la colocación de malla está contraindicada. [19] Estas situaciones se deben con mayor frecuencia a preocupaciones de contaminación en casos en los que hay infecciones de la ingle, estrangulación o perforación del intestino. [21] [10]

Técnica Shouldice

La técnica Shouldice es la reparación sin malla más eficaz, por lo que es uno de los métodos más utilizados. [29] Numerosos estudios han podido validar la conclusión de que los pacientes tienen tasas más bajas de recurrencia de hernia con la técnica Shouldice en comparación con otras técnicas de reparación sin malla. [48] Sin embargo, este método suele experimentar tiempos de procedimiento más prolongados y una mayor duración de la estancia hospitalaria. A pesar de ser la técnica sin malla superior, el método Shouldice da como resultado tasas mucho más altas de recurrencia de hernia en los pacientes en comparación con las reparaciones que utilizan malla. [12] [48]

Técnica de Bassini, primera sutura. 1. Aponeurosis del músculo oblicuo. ext.; 2. Musculus oblicuo interno; 3. Músculo transversal; 4. Fascia transversal; 5. Peritoneo; 6. Ligamento inguinal.
Técnica de Bassini

La técnica de Bassini, descrita por Edoardo Bassini en la década de 1880, fue la primera reparación eficiente de hernia inguinal. [49] [50] En esta técnica, el tendón conjunto (formado por los extremos distales de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno ) se aproxima al ligamento inguinal y se cierra. [51]

Otras técnicas abiertas sin malla

La técnica Shouldice fue en sí misma una evolución de técnicas anteriores que habían hecho avanzar enormemente el campo de la cirugía de hernia inguinal. Estas reparaciones clásicas abiertas sin malla incluyen: [21] [19]

Reparación laparoscópica

Sitios de puertos para la reparación de hernia inguinal
Vista intraoperatoria mediante TEP Operation. 1. Rama genital del nervio genitofemoral. 2. Lipoma preperitoneal y cordón espermático.

Existen dos métodos principales de reparación laparoscópica: la reparación transabdominal preperitoneal ( TAPP ) y la reparación totalmente extraperitoneal ( TEP ). Cuando la realiza un cirujano con experiencia en reparación de hernias, la reparación laparoscópica causa menos complicaciones que la de Lichtenstein, en particular menos dolor crónico . Sin embargo, si el cirujano tiene experiencia en cirugía laparoscópica general pero no en el tema específico de la cirugía laparoscópica de hernias, no se recomienda la reparación laparoscópica ya que causa un mayor riesgo de recurrencia que la de Lichtenstein y también presenta riesgos de complicaciones graves, como lesión de órganos. Dicho todo esto, muchos cirujanos están cambiando al uso de técnicas laparoscópicas ya que requieren incisiones más pequeñas y dan como resultado menos sangrado, tasas de infección más bajas, recuperación más rápida, períodos de hospitalización más cortos y dolor crónico reducido. [65] [66]

Las tasas de recurrencia son idénticas cuando la laparoscopia la realiza un cirujano experimentado. [66] Cuando la realiza un cirujano con menos experiencia en la reparación de hernia inguinal, la recurrencia es mayor que después de Lichtenstein. [68]

Cirugía robótica

La reparación asistida por robot de las hernias inguinales ha demostrado ser segura y eficaz en cirugías de reparación de hernias inguinales que se presentan en ambos lados del hueso púbico (bilaterales), así como en las hernias inguinales que se presentan en un solo lado (unilaterales). [69] Al comparar la reparación asistida por robot de las hernias inguinales con las técnicas laparoscópicas tradicionales, las cirugías asistidas por robot para reparar las hernias inguinales tienen tiempos de operación más prolongados y pueden ser más costosas. Sin embargo, las medidas de seguridad, las tasas de complicaciones y las tasas de readmisión no difirieron significativamente entre la reparación asistida por robot y la reparación laparoscópica tradicional. [70] [71]

Tratamiento no quirúrgico

Los posibles beneficios y riesgos de los diferentes abordajes para la hernia inguinal. [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] Gráfico de ayuda para la toma de decisiones del NHS England. [80]

Los estudios han demostrado que los hombres cuyas hernias causan pocos o ningún síntoma pueden continuar posponiendo la cirugía hasta el momento que sea más conveniente para los pacientes y su equipo de atención médica. Las investigaciones muestran que el riesgo de complicaciones de la hernia inguinal se mantiene por debajo del 1 % dentro de la población. [81] [20] [9] [21] La espera vigilante requiere que los pacientes mantengan un cronograma de seguimiento cercano con los proveedores para monitorear el curso de su hernia en busca de cualquier cambio en los síntomas y se puede ofrecer de manera segura por hasta 2 años. [82] [11]

Los pacientes que optan por la espera vigilante finalmente se someten a una reparación dentro de los cinco años, ya que el 25% experimentará una progresión de los síntomas, como el empeoramiento del dolor. Las discusiones sobre la reparación electiva deben volver a considerarse si los pacientes comienzan a evitar aspectos de su rutina normal debido a su hernia. [12] [83] [10] Después de 1 año, se estima que el 16% de los pacientes que inicialmente optaron por la espera vigilante finalmente se someterán a cirugía. Además, el 54% y el 72% se someterán a una reparación a los 5 y 7,5 años respectivamente. [84] [17]

El uso de un braguero es una opción no quirúrgica adicional para los hombres. Se parece a un suspensorio que utiliza una almohadilla para ejercer presión en el lugar de la hernia con el fin de evitar que el saco herniario se desplace. Hay poca evidencia que respalde su uso rutinario y no se ha demostrado que evite complicaciones como la incarceración (el intestino ya no puede deslizarse hacia el abdomen) o la estrangulación del intestino (constricción que causa pérdida del suministro de sangre). Sin embargo, algunos pacientes informan que se alivian los síntomas cuando se utiliza. [ cita requerida ]

Complicaciones y pronóstico

La mayoría de las reparaciones de hernia se realizan bajo anestesia general, lo que conlleva algunos riesgos. [85]

Las complicaciones de la reparación de la hernia inguinal son poco frecuentes y el procedimiento en su conjunto resulta relativamente seguro para la mayoría de los pacientes. Los riesgos inherentes a casi todos los procedimientos quirúrgicos incluyen: [9]

Los riesgos específicos de las reparaciones de hernia inguinal incluyen cosas como: [9] [17] [21]

Síndrome de dolor posherniorrafia

La inguinodinia posherniorrafia es una afección en la que entre el 10 y el 12 % de los pacientes experimentan dolor intenso después de la reparación de una hernia inguinal, debido a una combinación compleja de diferentes formas de señales de dolor . [87] [88] [12] Puede ocurrir con cualquier técnica de reparación de hernia inguinal y, si no responde a los analgésicos, a menudo se requiere una intervención quirúrgica adicional. [89] La extracción de la malla implantada, en combinación con la bisección de los nervios regionales , se realiza comúnmente para abordar estos casos. [90] [91] [92] Sigue habiendo un debate en curso entre los cirujanos sobre la utilidad de las resecciones planificadas de los nervios regionales como un intento de prevenir su aparición. [92] [93]

Tasas de mortalidad

Las tasas de mortalidad para procedimientos electivos no urgentes se demostraron como 0,1%, y alrededor del 3% para procedimientos realizados con urgencia. [94] [10] Además de la reparación urgente, los factores de riesgo que también se asociaron con una mayor mortalidad incluyeron ser mujer, requerir una reparación de hernia femoral y una edad avanzada. [95] [96] [97]

Hacer un seguimiento

Al despertar de la anestesia, se controla la capacidad de los pacientes para beber líquidos, producir orina y caminar después de la cirugía. La mayoría de los pacientes pueden regresar a casa una vez que se cumplen esas condiciones. [17] No es raro que los pacientes experimenten dolor residual durante un par de días después de la cirugía. [98] [25] Se anima a los pacientes a hacer grandes esfuerzos para levantarse y caminar el día después de la cirugía. [12] La mayoría de los pacientes pueden reanudar su rutina diaria normal en la semana, como conducir, ducharse, levantar objetos livianos y tener actividad sexual. [9] Las ausencias laborales prolongadas rara vez son necesarias y la duración de los días de baja por enfermedad suele estar determinada por las respectivas políticas de empleo. [12] [10]

En general, no se recomienda administrar antibióticos como profilaxis después de una reparación electiva de hernia inguinal. Sin embargo, la tasa de infección de la herida determina el uso apropiado de los antibióticos. [99]

El desarrollo postoperatorio de cualquiera de los siguientes eventos debe justificar un informe oportuno por teléfono: [25] [17]

Prevención y detección

La mayoría de las hernias inguinales indirectas en la pared abdominal no se pueden prevenir. Las hernias inguinales directas se pueden prevenir manteniendo un peso saludable, absteniéndose de fumar, evitando hacer esfuerzos durante las deposiciones y manteniendo técnicas adecuadas para levantar objetos pesados. [17] [9] No hay evidencia que indique que los médicos deban realizar pruebas de detección rutinarias de hernias inguinales asintomáticas durante las visitas de los pacientes. [100]

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