Un sistema de pago prospectivo ( PPS ) es un término utilizado para referirse a varias metodologías de pago para las cuales los medios para determinar el reembolso del seguro se basan en un pago predeterminado independientemente de la intensidad del servicio real prestado.
Incluye un sistema de pago a los hospitales basado en precios predeterminados, de Medicare . Los pagos se basan normalmente en códigos proporcionados en la reclamación del seguro, como estos: [1]
El PPS fue establecido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como resultado de la Ley de Enmiendas a la Seguridad Social de 1983, específicamente para abordar la atención hospitalaria costosa. Independientemente de los servicios prestados, el pago era una tarifa establecida. La idea era alentar a los hospitales a reducir sus precios por la atención hospitalaria costosa.
En el año 2000, los CMS cambiaron el sistema de reembolso para la atención ambulatoria en los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC, por sus siglas en inglés) para incluir un sistema de pago prospectivo para Medicaid y Medicare. [2] Con este sistema, los centros de salud reciben un pago fijo por visita por cada visita de un paciente con Medicaid, independientemente de la duración o intensidad de la visita. La tarifa por visita para el PPS de Medicaid es específica para la ubicación individual del centro de salud. La tarifa se determina y actualiza mediante un proceso de contabilidad financiera realizado por las agencias estatales de Medicaid. La tarifa del PPS de los FQHC para Medicare (anteriormente llamada Tarifa de Reembolso Todo Incluido), en cambio, se fija al mismo nivel en los diferentes centros de salud. [3] [4]
Además de los FQHC, otras entidades que brindan servicios ambulatorios a pacientes de Medicaid, que también son pagados mediante una metodología PPS, incluyen: