El centro de salud comunitario ( CHC ) en los Estados Unidos es el modelo dominante para brindar atención primaria integrada y servicios de salud pública para personas de bajos ingresos y sin seguro, y representa un uso de la financiación de subvenciones federales como parte de la red de seguridad de atención médica del país . La red de seguridad de atención médica se puede definir como un grupo de centros de salud, hospitales y proveedores dispuestos a brindar servicios a la población no asegurada y desatendida del país, asegurando así que la atención integral esté disponible para todos, independientemente de los ingresos o el estado del seguro. [1] [2] Según la Oficina del Censo de EE. UU ., 29 millones de personas en el país (9,1% de la población) no tenían seguro en 2015. [3] Muchos más estadounidenses carecen de cobertura adecuada o acceso a la atención médica. A estos grupos a veces se los llama "subasegurados". Los CHC representan un método de acceso o recepción de atención médica y sanitaria para las comunidades subaseguradas y no aseguradas.
Los CHC están organizados como proveedores de atención clínica sin fines de lucro que operan bajo estándares federales integrales. [4] Los dos tipos de clínicas que cumplen con los requisitos de los CHC son aquellas que reciben fondos federales bajo la Sección 330 de la Ley del Servicio de Salud Pública y aquellas que cumplen con todos los requisitos aplicables a los centros de salud financiados por el gobierno federal y reciben apoyo a través de subvenciones estatales y locales. [5] Ambos tipos de CHC están designados como " Centros de Salud Calificados Federalmente " (FQHCs), lo que les otorga tarifas de pago especiales bajo Medicare , Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Para recibir fondos de subvención de la Sección 330, los CHC deben cumplir con las siguientes calificaciones: [1] [5]
Los centros de salud comunitarios dan gran importancia a estar centrados en el paciente. Como es único en los centros de salud comunitarios , al menos el 51% de todos los miembros de la junta directiva deben ser pacientes de la clínica. Esta política crea implicaciones interesantes en términos de cuán "participativos" son los centros de salud comunitarios, ya que los miembros de la junta directiva se involucran directamente en la calidad de la clínica. Se implementa una escala de honorarios móviles basada en los ingresos para que el costo de la atención sea proporcional a la capacidad de pago del paciente. El propósito de estas estipulaciones es garantizar que los centros de salud comunitarios trabajen junto con la comunidad, en lugar de solo servir a la comunidad, con el fin de mejorar el acceso a la atención.
Los centros de salud comunitarios que reciben fondos federales a través de la Administración de Recursos y Servicios de Salud , una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU ., también se denominan "centros de salud calificados a nivel federal". En la actualidad, existen más de 1250 FQHC con apoyo federal y más de 8000 sitios de prestación de servicios. Son centros de salud comunitarios, centros de salud para migrantes, centros de atención médica para personas sin hogar y centros de atención primaria en viviendas públicas que brindan atención médica primaria y preventiva a más de 20 millones de personas en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes y la Cuenca del Pacífico.
Según el historiador John Duffy, el concepto de centros de salud comunitarios en los Estados Unidos se remonta a las estaciones de leche infantil en la ciudad de Nueva York en 1901. En noviembre de 1914, la ciudad estableció el primer centro de salud de distrito en Nueva York en 206 Madison Avenue, que atendía a 35.000 residentes del Lower East Side de Manhattan. El personal estaba formado por un inspector médico y tres enfermeras estacionadas permanentemente en el distrito que, a través de un sistema de tarjeta de la casa, desarrollaban un historial médico completo de cada familia. [6] [ página necesaria ] En 1915, el sistema se expandió, añadiendo cuatro centros de distrito en Queens. La guerra y las presiones políticas acabaron con este desarrollo en la ciudad de Nueva York, pero las clínicas financiadas con fondos privados a través de la Asociación de Nueva York para la Mejora de la Condición de los Pobres se iniciaron en 1916 (Bowling Green Neighborhood Association), 1917 (Columbus Hill Health Center), 1918 (Mulberry Street Health Center) y 1921 ( Judson Health Center ). Fundado por Eleanor A. Campbell en Greenwich Village, el Centro de Salud Judson se convirtió en el centro de salud más grande de los EE. UU. en 1924.
El establecimiento oficial de los centros de salud comunitarios fue provocado por el movimiento de derechos civiles de la década de 1960. La Oficina de Oportunidades Económicas (OEO) estableció lo que inicialmente se denominó "centros de salud de barrio" como un programa de demostración de la Guerra contra la Pobreza . [1] El objetivo de estas clínicas era proporcionar puntos de acceso a servicios sociales y de salud a las poblaciones desfavorecidas y carentes de servicios médicos. Los centros de salud estaban destinados a servir como un mecanismo para el empoderamiento de la comunidad. En consecuencia, los fondos federales para las clínicas se destinaron directamente a organizaciones comunitarias sin fines de lucro. [1] Los centros de salud fueron diseñados y administrados con una amplia participación de la comunidad para garantizar que siguieran respondiendo a las necesidades de la comunidad.
Según la definición moderna, el primer centro de salud comunitario en los Estados Unidos fue el Centro de Salud Columbia Point en Dorchester, Massachusetts , que abrió sus puertas en diciembre de 1965. El centro fue fundado por dos médicos: H. Jack Geiger , que había sido miembro de la facultad de la Universidad de Harvard y más tarde de la Universidad de Tufts , y el conde Gibson , también de la Universidad de Tufts. [7] [8] [9] Geiger había estudiado previamente los primeros centros de salud comunitarios y los principios de la atención primaria orientada a la comunidad con Sidney Kark [10] y colegas mientras se desempeñaba como estudiante de medicina en la zona rural de Natal , Sudáfrica . [11] La Oficina de Oportunidades Económicas (OEO) del gobierno federal financió el Centro de Salud Columbia Point, que prestaba servicios a la comunidad pobre que vivía en los Proyectos de Vivienda Pública de Columbia Point ubicados en una península aislada lejos del Hospital de la Ciudad de Boston. [12] [ página necesaria ] En su vigésimo quinto aniversario en 1990, el centro se volvió a dedicar como Centro de Salud Comunitario Geiger-Gibson y todavía está en funcionamiento. [12] [ página necesaria ]
En 1967, Geiger y Gibson también establecieron un centro de salud comunitario rural, el Tufts-Delta Health Center (ahora el Delta Health Center), en Mound Bayou , condado de Bolivar, Mississippi , para atender al condado de Bolivar, asolado por la pobreza. [7] [13] Este centro también se creó en conjunto con la Universidad de Tufts con una subvención de la OEO. Mientras que el Columbia Point Health Center estaba ubicado en una comunidad urbana, el Delta Health Center representaba un modelo rural e incluía programas educativos, legales, dietéticos y ambientales, además de los servicios de salud que se llevan a cabo en el centro y en todo el condado por sus enfermeras de salud pública. [14] La Guerra contra la Pobreza reclutó a muchos hombres idealistas, como Leon Kruger, el primer Director del CHC en Mound Bayou. Como resultado, muchas familias como la suya fueron reclutadas en la Guerra contra la Pobreza, a menudo por su propia cuenta y riesgo. [15] [ página necesaria ]
A principios de los años 1970, el programa de centros de salud se transfirió al Departamento de Salud, Educación y Bienestar (HEW, por sus siglas en inglés). Desde entonces, el HEW se ha convertido en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés). Dentro del HHS, la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés) y la Oficina de Atención Médica Primaria (BPHC, por sus siglas en inglés) administran actualmente el programa. [1]
Los centros de salud comunitarios se financian principalmente con pagos de Medicaid y subvenciones federales establecidas por la Sección 330 de la Ley del Servicio de Salud Pública . [16] En 2010, el Congreso creó el Fondo para Centros de Salud Comunitarios para ayudar a la expansión de los centros de salud comunitarios. Desde el año fiscal 2013, la financiación discrecional del Congreso se ha estancado en aproximadamente $1.5 mil millones, pero aumentó a $1.6 mil millones en 2018 a través de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2018. [ 17] La financiación ha aumentado para los CHC, lo que les permite aumentar su alcance, su personal y los servicios que pueden proporcionar. [16] Entre 2010 y 2017, el número de sitios operativos aumentó en más de 4000, y las proporciones de centros que brindan servicios de salud mental aumentaron en un 22%. [16]
Desde la expansión de Medicaid mediante la Ley de Atención Médica Asequible , un desafío que enfrentan los centros de salud comunitarios (y la red de seguridad de atención médica en su conjunto) es cómo atraer a pacientes recientemente asegurados, quienes ahora tienen más opciones en términos de dónde buscar atención, para seguir siendo financieramente viables. [18]
La evolución de la terminología utilizada para describir lo que ahora se denomina "centros de salud comunitarios" es crucial para comprender su historia y cómo se contextualizan en la red de seguridad social de los Estados Unidos. Cuando se denominaban "centros de salud de barrio", se hacía mucho hincapié en la participación y el empoderamiento de la comunidad de base. Desde entonces, los términos han cambiado a "centros de salud comunitarios" y "centros de salud calificados a nivel federal", lo que indica que estas clínicas se han transformado en servicios gubernamentales y ahora están sujetas a la burocratización. Si bien los CHC aún mantienen su compromiso histórico de responder a las necesidades de la comunidad, a través de mecanismos como exigir que al menos el 51% de los miembros de la junta directiva sean pacientes del centro de salud, su posicionamiento como servicio gubernamental hace que los CHC sean responsables también de cumplir con los requisitos federales. [19]
Los centros de salud comunitarios brindan principalmente atención médica a pacientes que no tienen seguro o están cubiertos por Medicaid. [20] En 2007, casi el 40% de todos los pacientes de CHC carecían de seguro y el 35% eran pacientes de Medicaid. [5] En 2008, 1.080 CHC brindaron atención primaria integral a más de 17,1 millones de personas. [4] Los pacientes de CHC suelen tener bajos ingresos familiares, viven en comunidades con servicios médicos insuficientes y tienen condiciones de salud complicadas. El 70% de los pacientes de CHC en 2007 tenían ingresos familiares de no más del 100% del nivel federal de pobreza; más del 90% de los pacientes tenían ingresos familiares iguales o inferiores al doble del nivel de pobreza. [5] Los pacientes de los centros de salud también son étnicamente diversos. En 2007, la mitad de todos los pacientes de CHC eran minorías, un tercio de las cuales eran hispanos. [5] En total, los CHC atienden a uno de cada cuatro residentes de minorías de bajos ingresos. [5] Los pacientes con CHC tienen más probabilidades de residir en zonas rurales en relación con el resto de la población. Tienden a ser más jóvenes y es más probable que sean mujeres. En 2008, el 36% de todos los pacientes con CHC eran niños y casi tres de cada cinco pacientes eran mujeres.
Muchos pacientes de CHC padecen enfermedades crónicas como diabetes, asma, hipertensión o abuso de sustancias. Los pacientes de CHC tienen más probabilidades de informar estas enfermedades crónicas que los adultos de la población nacional. [21] Las características vinculadas a problemas de salud graves, como las tasas de tabaquismo y obesidad, también son significativamente más altas en los pacientes adultos de CHC en comparación con la población general. [22] Las altas tasas de enfermedades mentales, incluida la depresión y la ansiedad, también contribuyen a las altas tasas generales de enfermedades crónicas en los CHC. [22] No obstante, a partir de 2016, el 91% de los CHC informan haber cumplido al menos uno o más de los objetivos de Healthy People 2020. [21]
Los inmigrantes son algunos de los principales pacientes a los que atienden los centros de salud comunitarios debido a las barreras culturales y sociales que experimenta el grupo. Desde la década de 1970 hasta principios de la década de 2000, el efecto en las familias inmigrantes ha aumentado en relación con las familias nativas de los EE. UU. debido a factores como la educación de los padres, el empleo de los padres y la composición racial/étnica. [23] [24] Sin embargo, las familias inmigrantes generalmente tienen un menor acceso a la atención de salud mental, lo que las deja en mayor riesgo de no tratar sus problemas de salud mental. Parte de este problema radica en los cimientos de las comunidades inmigrantes, ya que muchas culturas no occidentales perciben un fuerte estigma hacia los temas de salud mental y carecen de un sistema adecuado de apoyo social para abordar estos problemas. [25] Aún más común es la falta de comprensión o conciencia de que existen estos recursos de ayuda para la salud mental. Debido a las complejidades en cómo funcionan los seguros y la atención médica, que se agravan por las barreras del idioma, muchas familias inmigrantes no pueden educarse adecuadamente sobre qué servicios existen y cómo pueden utilizar estos servicios. Para quienes pueden comprender, la falta de divulgación puede llevarlos a asumir que no son elegibles, cuando, de hecho, son elegibles para recibir tales servicios. [26] Los efectos de esta falta de comprensión perjudican especialmente a los niños inmigrantes, que dependen del conocimiento de sus padres sobre atención de salud mental, quienes pueden negar inadvertidamente a sus hijos los servicios de salud mental necesarios. [27] [28]
Una de las soluciones propuestas a este problema es la creación de centros de salud comunitarios (CHC), capaces de ofrecer una experiencia de servicio única para la población a la que sirven. Muchos de estos CHC deben adaptarse al espacio geográfico en el que habitan, además de a las variaciones culturales y lingüísticas de la demografía circundante. Como resultado, están equipados para abordar los estigmas sociales presentes en sus comunidades, un obstáculo que dificulta el uso de los recursos de salud mental disponibles. [29] Además, los CHC también tienen la capacidad de superar las barreras institucionales locales que pueden dificultar o incomodar a los grupos inmigrantes la búsqueda de atención médica. Al proporcionar servicios de traducción o materiales de salud lingüísticamente apropiados, por ejemplo, los miembros de la comunidad local están más capacitados para educarse sobre los problemas de salud mental y sus soluciones, ya que la información se proporciona en un formato que se entiende fácilmente. [30]
Debido a los éxitos de algunos centros de salud comunitarios en su impacto en sus comunidades, políticas como la reforma de Medicaid de principios de la década de 2000 y la iniciativa de centros de salud de la administración Bush permitieron la expansión de los servicios de atención de salud conductual en los centros de salud comunitarios. Anteriormente, había grandes restricciones al reembolso de estos servicios, lo que hacía que fueran muy costosos. Sin embargo, la aparición de tales políticas muestra una tendencia hacia mayores aumentos en la accesibilidad a la atención médica. [31] Políticas como la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) y el Capítulo 58 han aumentado gradualmente la accesibilidad a la atención médica, sentando simultáneamente un precedente para una expansión aún mayor. [32]
Un ejemplo de un centro de salud comunitario que atiende a inmigrantes es Asian Health Services (AHS) en Oakland, CA. Asian Health Services tiene como objetivo proporcionar servicios sanitarios, sociales y de defensa para la comunidad asiática inmigrante y refugiada al implicar muchas de las estrategias discutidas anteriormente. Además, brindan servicios de atención primaria, que incluyen salud mental, gestión de casos, nutrición y atención dental en inglés y 14 idiomas: coreano, ASL, lao, birmano, mandarín, cantonés, francés, mien, karen, mongol, karenni, tagalo, jemer y vietnamita. [33] Su programa para jóvenes brinda servicios que incluyen educación para la salud, conciencia cultural, capacitación laboral y preparación universitaria para jóvenes asiático-americanos de East Bay. [33]
Además de su clínica principal, también tienen un programa para jóvenes que intenta abordar el estigma sobre la salud mental y sexual en la cultura asiática reclutando a jóvenes asiático-americanos locales para que se involucren en la defensa de los derechos y creen recursos y talleres educativos en torno a estos temas. Muchos asiático-americanos, aunque son un grupo muy diverso, históricamente se han sentido desanimados a buscar ayuda para problemas de salud mental debido al estigma y la presión para centrarse en el éxito académico y profesional. [34] Además, el mito de la “ minoría modelo ” juega un papel en que los asiático-americanos no busquen apoyo para la salud mental.
El Programa de Servicios de Salud para Jóvenes Asiáticos (AHSYP, por sus siglas en inglés) intenta abordar estas preocupaciones utilizando métodos que los jóvenes inmigrantes asiático-americanos afirman que serían de ayuda. En un estudio sobre la salud mental en las escuelas para jóvenes inmigrantes asiático-americanos, los estudiantes sugirieron involucrar a los estudiantes y a los padres, utilizar a sus compañeros para compartir sus experiencias a fin de reducir el estigma y proporcionar videos y materiales educativos. [35] AHSYP también proporciona material educativo a través de sus redes sociales y talleres. [36] [37]
A principios de la década de 2000, Asian Health Services imaginó un proyecto llamado Revive Chinatown! que crearía un entorno peatonal más seguro, al tiempo que transformaría el distrito comercial de Chinatown de Oakland, California, en un destino comercial regional. La clave para asegurar la financiación y el apoyo para este proyecto fue redefinir el tema de salud pública a justicia ambiental. Al hacerlo, Asian Health Services esperaba abordar el problema de la seguridad de los peatones trabajando simultáneamente en una solución a largo plazo para una mayor calidad de vida. [38] El movimiento Revive Chinatown! ha ganado fuerza y se cita como una historia de éxito de un CHC capaz de crear con éxito un entorno más favorable a la salud pública, lo que refuerza su caso y contribuye a la tendencia hacia una mayor accesibilidad a la atención médica por medio de los CHC. [31]
La integración de los servicios de atención de la salud es un énfasis importante de los centros de salud comunitarios, además de la prestación de atención preventiva e integral. Los servicios prestados pueden variar según el sitio, pero con frecuencia incluyen atención primaria, atención dental , servicios de asesoramiento, servicios de salud de la mujer, podiatría, servicios de salud mental y conductual, servicios de abuso de sustancias y fisioterapia. [1] [19] A menudo, los CHC son la única fuente local de atención dental, de salud mental y de abuso de sustancias disponible para pacientes de bajos ingresos. [1]
Más recientemente, los CHC han desempeñado un papel cada vez más importante en la epidemia de opioides al facilitar el acceso al tratamiento. Los CHC han experimentado un aumento en la cantidad de pacientes con trastorno por consumo de opioides (OUD) de 2015 a 2018. [39] Como parte del componente de trastornos por consumo de sustancias (SUD) de los servicios proporcionados por los CHC, se han agregado y ampliado servicios relacionados con la prevención y el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. La cantidad de CHC que brindan servicios para SUD ha aumentado del 20 % en 2010 al 28 % en 2018. [40] Ha habido un aumento del 36 % en la cantidad de personal a tiempo completo en los CHC que está capacitado para brindar servicios de SUD. [41] A partir del presupuesto federal para el año fiscal 2019, se han solicitado más de $5 mil millones para que el Departamento de Salud y Servicios Humanos los utilice durante los próximos cinco años para abordar la epidemia de opioides. De esa solicitud, 350 millones de dólares ya están disponibles para subvenciones que se otorgarán antes del inicio del año fiscal 2019. [42]
Debido a que los pacientes pueden provenir de una amplia gama de antecedentes socioeconómicos, educativos, culturales y lingüísticos, los CHC ofrecen servicios de salud pública adicionales no relacionados con la atención directa, como promoción y educación en materia de salud, defensa e intervención, traducción e interpretación y gestión de casos. [1] [19] Los CHC enfatizan el empoderamiento, por lo que también tienen programas para ayudar a los pacientes elegibles a solicitar programas de cobertura de salud financiados por el gobierno federal, como Medicaid. [43]
Además, los CHC ponen gran énfasis en satisfacer las necesidades de la comunidad. Para alcanzar este objetivo, el personal administrativo y de atención médica se reúne regularmente para centrarse en las necesidades de atención médica de la comunidad en particular a la que intentan servir. Los CHC individuales a menudo brindarán programas especializados adaptados a las poblaciones a las que sirven. [1] Estas poblaciones podrían incluir grupos minoritarios específicos, ancianos o personas sin hogar. [44] Para determinar cuáles pueden ser las necesidades de la comunidad, el personal de los CHC puede decidir participar en una investigación participativa basada en la comunidad . [45] El éxito de los centros de salud comunitarios depende de las relaciones de colaboración con los miembros de la comunidad, la industria, el gobierno, los hospitales y otros servicios y proveedores de atención médica.
Los centros de salud comunitarios se alinean fuertemente con los objetivos de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). La ACA tiene como objetivo establecer un sistema de atención médica que priorice a los pacientes, extienda los servicios de atención médica a las personas de bajos ingresos y haga gran hincapié en la atención preventiva. [46] Se considera que los pacientes que visitan los centros de salud se encuentran entre las poblaciones más vulnerables del país, que enfrentan numerosas barreras para acceder a las formas tradicionales de atención médica, como el lugar donde viven, su identidad cultural, las barreras del idioma y las necesidades de salud complejas. [46] En consecuencia, los pacientes que visitan los centros de salud a menudo provienen de entornos de bajos ingresos, no tienen seguro médico o tienen seguro médico público y pertenecen a comunidades minoritarias. [46]
Durante la temporada de otoño de 2017, Medicaid representó el 44% de los ingresos generados por los Centros de Salud Comunitarios (CHC) y fue considerado como la principal fuente de atención primaria para los pacientes de Medicaid. [47]
La calidad de la atención en los CHC se puede evaluar a través de muchas mediciones e índices, incluida la disponibilidad de servicios preventivos, el tratamiento y la gestión de enfermedades crónicas, otros resultados de salud, la relación coste-eficacia y la satisfacción del paciente. [48] [49 ] [50] Según varios estudios, la calidad de la atención en los centros de salud comunitarios es comparable a la calidad de la atención proporcionada por médicos privados. [48] [49] [50] Sin embargo, un desafío importante que enfrentan los centros de salud comunitarios es que la población a la que sirven generalmente lidia con muchos otros factores que también pueden afectar negativamente su salud. Como los CHC tratan principalmente a las personas de bajos ingresos y sin seguro, muchos de sus pacientes no ven regularmente a un médico de atención primaria , lo que puede conducir a peores resultados de salud. [48] [51] Además, hay investigaciones que indican que muchos pacientes de CHC demoran la búsqueda de atención médica porque tienen una visión negativa de la red de seguridad de la atención médica y esperan discriminación por parte de los CHC. [52]
Es fundamental que los CHC evalúen la calidad de la atención que brindan para cumplir con los requisitos federales y cumplir su misión de eliminar las disparidades en la salud basadas en el estatus socioeconómico y de seguro.
Recientemente se ha instituido un programa de evaluación para los CHC. Dicho programa existió brevemente de 2002 a 2004; la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y la HRSA monitorearon conjuntamente a los proveedores de CHC. [53] A partir de 2016, la HRSA utiliza el Sistema de Datos Uniformes para recopilar datos de desempeño de todos los beneficiarios de subvenciones de centros de salud ( FQHC ) y sus similares, que también incluirían a los CHC. Las instrucciones de presentación de informes para el informe anual UDS incluyen información sobre la demografía de los pacientes, los procesos y resultados clínicos, los servicios, los costos y más. Los datos UDS se han utilizado para proporcionar un cuartil ajustado del centro de salud, que clasifica el desempeño clínico de un centro de salud en comparación con otros centros de salud con características similares, como minorías atendidas, etc. [54] Además, organizaciones externas como el Centro para el Diseño de la Salud, Kaiser Permanente y los CDC también ofrecen herramientas de evaluación para los CHC.
Cada vez resulta más difícil para los Centros de Salud Comunitarios (CHC) encontrar y retener suficientes médicos de atención primaria. [47] Muchos CHC ya están funcionando a plena capacidad y no pueden aceptar nuevos pacientes. Los CHC podrían beneficiarse ampliando su personal de atención primaria no médico estableciendo clínicas de extensión comunitaria para satisfacer esta necesidad y, al hacerlo, los CHC podrían atender de manera efectiva a muchos más pacientes de Medicaid. [47] Sin embargo, los médicos y los profesionales de la salud no médicos fueron capacitados para tratar diferentes niveles de complejidad de enfermedades y no comparten el mismo ámbito de práctica, por lo tanto, los gobiernos federales tienen que proporcionar más fondos a los CHC para contratar suficientes médicos para acomodar a un número cada vez mayor de pacientes.
Los pacientes de los centros de salud comunitarios tienen menos probabilidades de buscar atención médica de manera constante, ya que muchos de estos pacientes tienden a pertenecer a poblaciones vulnerables en términos de antecedentes socioeconómicos y situación de seguro. [48] Sin embargo, quienes utilizan los centros de salud comunitarios como una fuente regular de atención probablemente tengan una experiencia positiva como pacientes y reciban servicios preventivos de alta calidad. [48]
El cambio de Medicaid hacia la atención administrada ha ayudado a crear más hogares médicos para los pacientes, lo que permite una mayor continuidad de la atención dentro de los CHC. [55]
Los estudios han indicado que los CHC brindan servicios preventivos a tasas similares a las de los médicos privados. [49] Los servicios preventivos estudiados incluyeron exámenes de detección de cáncer, asesoramiento sobre dieta y ejercicio y vacunas. Los CHC tienen un mejor desempeño que los proveedores privados en términos de tasas de vacunación, pero un menor desempeño en términos de asesoramiento sobre dieta y ejercicio. [49]
Aunque los CHC pueden brindar atención primaria integral, su capacidad para brindar atención especializada está limitada debido a la falta de proveedores. Las personas más afectadas por esta escasez de servicios son las personas sin seguro y los pacientes de Medicaid. [5] En las áreas con una alta tasa de personas sin seguro, que tienden a ser las áreas con servicios médicos insuficientes donde operan los CHC, a menudo hay una falta de disponibilidad de atención especializada. [56]
En comparación con los pacientes que reciben atención de proveedores privados, los pacientes de CHC tienen casi tres veces más probabilidades de buscar atención para enfermedades graves y crónicas. Sin embargo, con la excepción de aquellos con seguro privado, los pacientes de CHC también tienen más probabilidades de encontrar obstáculos para la derivación que los pacientes comparables tratados por médicos privados. [4] En un estudio que investigó el manejo de la diabetes en CHC, la mayoría de los pacientes mostraron signos o síntomas de diabetes, pero relativamente pocos recibieron un seguimiento y manejo integral. [50] Además, la adherencia a los protocolos de tratamiento fue baja en los CHC, lo que habla tanto de la eficacia de los CHC como de los determinantes sociales de la salud que hacen que los pacientes de CHC sean tan vulnerables. [50]
Extensión comunitaria y educación
Uno de los mayores impactos de los CHC es su programa de educación y divulgación comunitaria. Los CHC suelen interactuar con la comunidad circundante para brindar recursos y esfuerzos educativos para promover la concienciación sobre la salud y alentar a los pacientes y a los miembros de la comunidad a buscar atención y tratamiento preventivos.
Los centros de salud comunitarios dependen de una combinación de pagos de Medicaid , ingresos por subvenciones y otras fuentes de financiación públicas y privadas para financiar sus operaciones. Las fuentes de financiación de los centros de salud han cambiado significativamente con el tiempo. Las subvenciones de la Ley de Servicios de Salud Pública en virtud de la Sección 330 fueron alguna vez una fuente importante de financiación para los CHC. Aunque las subvenciones 330 siguen siendo importantes para la viabilidad financiera de los centros de salud, la política de reembolso federal en virtud de Medicaid se ha convertido en su mayor fuente de ingresos. En 2008, las subvenciones de la Ley de Servicios de Salud Pública comprendían el 18,3% de todos los ingresos de los CHC. [4] La expansión de los CHC, en cambio, se ha financiado en gran medida mediante el crecimiento de Medicaid resultante de las ampliaciones de la elegibilidad, las reformas de la cobertura y las normas de pago modificadas. En 1985, los pacientes de Medicaid constituían el 28% de todos los pacientes de los CHC, pero solo el 15% de los ingresos de los CHC. [5] Para 2007, la proporción de pacientes de Medicaid coincidía con su participación en los ingresos. En el mismo período de tiempo, las subvenciones para los no asegurados disminuyeron del 51% al 21%. [5] En 2008, los pagos de Medicaid habían crecido hasta representar el 37% de todos los ingresos de los CHC. [4]
En 1989, el Congreso creó el programa de Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC, por sus siglas en inglés), que estableció una política de pago preferencial para los centros de salud al exigir un reembolso "basado en los costos" tanto para Medicaid como para Medicare. [1] La política designó los servicios de los FQHC como un servicio obligatorio de Medicaid que todos los estados deben cubrir y reembolsar en función de los costos, utilizando el sistema de pago prospectivo de Medicaid. El objetivo de estos cambios en los pagos era evitar que los centros de salud utilizaran la Sección 330 y otras subvenciones (destinadas a los no asegurados) para subsidiar las bajas tasas de pago de Medicaid. La estructura de pago resultante reembolsó a los centros de salud sobre la base de sus costos reales por brindar atención, no según una tasa negociada con la agencia estatal de Medicaid o establecida por Medicare.
En los años 1990, el cambio de Medicaid a un sistema de prestación de atención gestionada exigió que los CHC volvieran a modificar su estructura financiera. La implementación de la atención gestionada en Medicaid tenía como objetivo reducir los costos y, al mismo tiempo, brindar a los pacientes una mayor libertad para elegir dónde acceder a la atención. [55] Sin embargo, el cambio tuvo consecuencias financieras adversas para los proveedores de la red de seguridad. Los centros de salud perdieron en gran medida dinero en sus primeras experiencias de contratación y asunción de riesgos para los pacientes de atención gestionada de Medicaid. [55] La incertidumbre sobre la viabilidad financiera también generó inquietudes sobre la capacidad de los CHC para seguir prestando servicios a los no asegurados. [55] En 1997, para proteger a los centros de salud bajo la atención gestionada, el Congreso ordenó que las agencias estatales de Medicaid hicieran un pago "integral" a los FQHC para cubrir la diferencia entre sus costos por brindar atención y las tarifas que recibían de las organizaciones de atención gestionada (MCO). [1] Desde el cambio inicial a la atención gestionada, Medicaid ha ayudado a un grupo más amplio de pacientes a acceder a una atención médica constante. [55]
La recesión económica en los Estados Unidos sigue planteando desafíos importantes para los centros de salud comunitarios. En 2002, el presidente Bush lanzó la Iniciativa de Expansión de Centros de Salud, para aumentar significativamente el acceso a los servicios de atención primaria de salud en 1.200 comunidades a través de sitios de centros de salud nuevos o ampliados. [53] Sin embargo, estos fondos aumentaron la disparidad entre los CHC, ya que beneficiaron principalmente a los CHC más grandes y financieramente estables, en lugar de expandir y mejorar la atención en clínicas más pequeñas. [55] En 2008, la Ley de Red de Seguridad de Atención Médica reautorizó el programa de centros de salud por cuatro años con la expectativa de expandir el programa en un 50% durante el período de tiempo. [5] En 2009, la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense (ARRA) asignó $2 mil millones para la inversión en la expansión de los centros de salud. [5] Para 2010, con la ayuda de la financiación recibida a través de la ARRA, los centros de salud se habían expandido para atender a más de 18 millones de personas. La financiación federal anual del programa del centro de salud aumentó de 1.160 millones de dólares en el año fiscal 2001 a 2.600 millones de dólares en el año fiscal 2011. [57] Los centros de salud atendieron a 24.295.946 pacientes en 2015. [58]
Después de la expiración del Fondo del Centro de Salud Comunitario (CHCF) el 30 de septiembre de 2017, la financiación de 2018 finalmente se aprobó en la Cámara de Representantes y el 6 de noviembre de 2017, se remitió al Comité de Finanzas del Senado como la ley CHIMES. [59] El CHCF representa aproximadamente el 70% de la financiación de subvenciones disponible para los CHC y representa aproximadamente el 20% de los ingresos. [60] En previsión de la demora en la financiación para el año fiscal 2018, los CHC congelaron las contrataciones, despidieron al personal, redujeron las horas de operación y tomaron otras medidas mientras enfrentaban la incertidumbre de la financiación. [61] El 9 de febrero de 2018, la Ley de Presupuesto Bipartidista autorizó $3.8 mil millones para 2018 y $4 mil millones en 2019 para la financiación de los CHC. [62] Además, para abordar la escasez de médicos de familia en los CHC, la ley también aumentó la financiación de los programas de Educación Médica de Posgrado en Centros de Salud Docentes (THC-GME) de la HRSA, que ofrece formación de residencia en entornos de atención primaria basados en la comunidad, en lugar de hospitales. Además, el 15 de agosto de 2018, la HRSA anunció que otorgó $125 millones en subvenciones a través de su programa de subvenciones para la mejora de la calidad a 1.352 CHC. [63]
Un estudio de 2024 concluyó que la implementación de centros de salud comunitarios en los EE. UU. conduce a mejoras en los resultados de salud infantil. Cuando las madres tienen acceso a un centro de salud comunitario, se produce un aumento de 25 a 42 gramos en el peso al nacer y una reducción del 9% al 16% en la probabilidad de bajo peso al nacer. El mecanismo para esto es un mayor acceso a la atención prenatal temprana y la reducción del tabaquismo materno. [64]
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