Una clínica de salud rural ( RHC , por sus siglas en inglés) es una clínica ubicada en un área rural con servicios médicos insuficientes en los Estados Unidos que tiene una estructura de reembolso separada de la del consultorio médico estándar bajo los programas Medicare y Medicaid . Las RHC fueron establecidas por la Ley de Servicios de Clínicas de Salud Rural de 1977 (PL 95-210), (Sección 1905 de la Ley de Seguridad Social ). El programa RHC aumenta el acceso a la atención médica en áreas rurales al
En 2018, había aproximadamente 4300 RHC en 44 estados de EE. UU. [1] Los RHC facilitan 35,7 millones de visitas por año y brindan servicios a millones de personas, incluidos 8 millones de beneficiarios de Medicare. [2]
Como centros de atención primaria, los RHC son esenciales para la red de seguridad de la atención médica en las zonas rurales de Estados Unidos. [3] A diferencia de los FQHC , los RHC no están legalmente obligados a brindar atención a pacientes que no pueden pagar, pero muchos de sus pacientes no tienen seguro. [4] Evidencias recientes muestran que la presencia de RHC permite una mayor disponibilidad de citas para los pacientes de Medicaid. [5]
Al momento de crear un RHC, la clínica debe estar ubicada en una zona que tenga las siguientes características:[6]
Además, un RHC debe emplear a un enfermero especializado (NP) o un asistente médico (PA) y tener un NP, un PA o una partera certificada (CNM) disponible al menos el 50 por ciento del tiempo que opera el RHC.
Al menos el 50% de los servicios prestados en un RHC deben ser servicios que normalmente se realizan en un entorno ambulatorio y los RHC tienen prohibido brindar principalmente servicios de salud conductual.
Los RHC deben estar certificados a través de un proceso de inspección por una Agencia de Inspección Estatal y cumplir con las Condiciones de Certificación de Medicare. [6] Los RHC deben someterse a una evaluación anual del programa para garantizar la calidad de la atención. [7]
Los estadounidenses que viven en zonas rurales se enfrentan a una serie de retos para acceder a la atención sanitaria, en concreto, la falta de profesionales sanitarios y de acceso a proveedores. Sólo el 10 por ciento de los médicos y el 23 por ciento de los especialistas residen en zonas rurales. [8] En comparación con sus homólogos urbanos, los residentes rurales tienen que viajar mucho más lejos para recibir tratamiento. [8] El 23 por ciento de la población rural son beneficiarios de Medicare, mientras que el 45 por ciento de los pobres rurales están cubiertos por Medicaid. [8]
Para fomentar el desarrollo de centros de salud rurales que atiendan a comunidades rurales desatendidas, Medicare reembolsa a los centros de salud rurales mediante un reembolso basado en los costos. Los centros de salud rurales reciben una tarifa con todo incluido (AIR, por sus siglas en inglés) por visita por todos los servicios de Medicare prestados. [9] Esto es diferente de lo que ocurre con la mayoría de los proveedores médicos en los Estados Unidos, a los que se les paga en función del costo de los servicios prestados mediante el sistema de honorarios médicos (PFS, por sus siglas en inglés).
Si un RHC es propiedad de un hospital con menos de cincuenta camas, no hay límite para el reembolso basado en costos. Sin embargo, si el RHC es propiedad de un hospital con más de cincuenta camas, el reembolso basado en costos está limitado a $83.45 por visita. [10] El reembolso para los RHC independientes está limitado a la misma tasa que para los RHC basados en proveedores con más de cincuenta camas. Este límite se ajusta anualmente en función del cambio porcentual en el Índice Económico de Medicare (MEI).
Antes de 2001, los programas estatales de Medicaid debían pagar a las RHC mediante un modelo de reembolso basado en los costos similar al de Medicare. Esta metodología requería que las RHC presentaran informes de costos para que los estados determinaran los costos razonables de personal, servicios, suministros y otros cargos administrativos. Sin embargo, la aprobación de la Ley de Mejora y Protección de Beneficios de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2000 (BIPA 2000) reemplazó el reembolso basado en los costos con un sistema de pago prospectivo (PPS) específico para cada estado. El modelo PPS de BIPA requiere que los estados reembolsen a las RHC al menos el 100 por ciento del promedio de los costos de la clínica en los años fiscales (FY) 1999 y 2000 con tendencia a la inflación, creando un "piso" para el reembolso de Medicaid. Los estados pueden reembolsar a las RHC por Medicaid mediante cualquier metodología que elijan, pero el reembolso total de Medicaid debe superar al menos este "piso".
En la década de 1990, el programa de RHC fue criticado por permitir que se mantuviera el reembolso mejorado para las RHC, incluso si esa clínica ya no estaba en una comunidad rural o desatendida. La Oficina de Responsabilidad Gubernamental y la Oficina del Inspector General del HHS publicaron estudios que mostraban que la condición de RHC no se revocaba para aquellas RHC ubicadas en áreas rurales que se convirtieron en áreas urbanizadas. Para abordar esta cuestión, el Congreso aprobó la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 (BBA, por sus siglas en inglés) que eliminaba la cláusula de exención para las RHC que les había permitido conservar su condición a pesar del hecho de que los requisitos de ubicación de la RHC ya no calificaban para el programa.[8]
Sin embargo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron las regulaciones finales que implementan la BBA más de tres años después de que propusieron esas regulaciones, lo que anuló las regulaciones finales debido a la Ley de Modernización de Medicare de 2003 (MMA). La MMA requiere que CMS finalice cualquier regla dentro de los tres años posteriores a la propuesta de esa regla. Si la regla no se finaliza dentro de los tres años, debe proponerse nuevamente antes de que pueda finalizarse. Antes de que la regla pudiera entrar en vigencia, grupos de presión, como la Asociación Médica Estadounidense (AMA), la Asociación Nacional de Salud Rural (NRHA), la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) y la Asociación Nacional de Clínicas de Salud Rural (NARHC), presionaron al Congreso para cambiar la ley.
El 26 de junio de 2008, CMS publicó una segunda propuesta de norma para implementar la eliminación de la cláusula de exención requerida por la BBA y realizar cambios en las condiciones de participación de los RHC y los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC).[9] Sin embargo, el presidente Obama suspendió [12] todas las normas pendientes de la administración de George W. Bush y, una vez más, CMS no logró finalizar las normas dentro del período de tres años.