La monitorización terapéutica de fármacos (TDM) es una rama de la química clínica y la farmacología clínica que se especializa en la medición de los niveles de medicamentos en sangre . Su enfoque principal se centra en los fármacos con un rango terapéutico estrecho , es decir, los fármacos que pueden administrarse con facilidad en dosis inferiores o superiores a las recomendadas. [1] La TDM tiene como objetivo mejorar la atención al paciente mediante el ajuste individual de la dosis de los fármacos para los que la experiencia clínica o los ensayos clínicos han demostrado que mejoran los resultados en la población general o especial. Puede basarse en información farmacogenética, demográfica y clínica a priori , y/o en la medición a posteriori de las concentraciones sanguíneas de los fármacos (monitorización farmacocinética) o en marcadores biológicos sustitutos o de punto final del efecto (monitorización farmacodinámica). [2]
Existen numerosas variables que influyen en la interpretación de los datos de concentración de fármacos: tiempo, vía y dosis del fármaco administrado, momento de la toma de la muestra de sangre, condiciones de manipulación y almacenamiento, precisión y exactitud del método analítico, validez de los modelos y supuestos farmacocinéticos, co-medicaciones y, por último pero no menos importante, el estado clínico del paciente (es decir, enfermedad, estado renal/hepático, tolerancia biológica a la farmacoterapia, etc.). [3]
Muchos profesionales diferentes ( médicos , farmacéuticos clínicos , enfermeras , científicos de laboratorio médico , etc.) están involucrados en los diversos elementos del control de la concentración de fármacos, que es un proceso verdaderamente multidisciplinario. Debido a que el hecho de no llevar a cabo correctamente cualquiera de los componentes puede afectar gravemente la utilidad de utilizar las concentraciones de fármacos para optimizar la terapia, es fundamental adoptar un enfoque organizado del proceso general. [3]
A prioriMonitoreo terapéutico de medicamentos
La determinación a priori de la dosis consiste en determinar la pauta posológica inicial que se debe administrar a un paciente, en función del resultado clínico y de las relaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas ( PK/PD ) poblacionales establecidas. Estas relaciones ayudan a identificar subpoblaciones de pacientes con diferentes requerimientos de dosis, utilizando datos demográficos, hallazgos clínicos, resultados de química clínica y/o, cuando corresponda, características farmacogenéticas. [2]
A posterioriMonitoreo terapéutico de medicamentos
El concepto de TDM a posteriori corresponde al significado habitual de TDM en la práctica médica, que se refiere al reajuste de la dosis de un tratamiento determinado en respuesta a la medición de un marcador apropiado de exposición o efecto del fármaco. El TDM abarca todos los aspectos de este control de retroalimentación , a saber: [2]
incluye fases preanalíticas, analíticas y postanalíticas, cada una con la misma importancia;
La mayoría de las veces se basa en las determinaciones específicas, precisas, exactas y oportunas de las formas activas y/o tóxicas de los fármacos en muestras biológicas recogidas en los momentos apropiados en los recipientes correctos (monitorización farmacocinética), o puede emplear la medición de un perímetro biológico como un marcador sustituto o de punto final del efecto (monitorización de PD), por ejemplo, la concentración de un compuesto endógeno, la actividad enzimática, la expresión genética, etc., ya sea como complemento a la monitorización farmacocinética o como la principal herramienta TDM;
requiere la interpretación de los resultados, teniendo en cuenta las condiciones preanalíticas, la información clínica y la eficiencia clínica del régimen de dosificación actual; esto puede lograrse mediante la aplicación del modelo PK-PD;
Puede beneficiarse potencialmente de modelos PK/PD poblacionales posiblemente combinados con técnicas de pronóstico farmacocinético individual o datos farmacogenéticos.
Características de los fármacos candidatos a la monitorización terapéutica
En farmacoterapia , muchos medicamentos se utilizan sin monitorizar los niveles sanguíneos, ya que su dosificación generalmente puede variarse en función de la respuesta clínica que obtenga el paciente a esa sustancia. Para ciertos fármacos, esto es impracticable, mientras que los niveles insuficientes darán lugar a un tratamiento insuficiente o a resistencia, y los niveles excesivos pueden provocar toxicidad y daño tisular.
Las indicaciones a favor de la monitorización terapéutica de fármacos incluyen: [4] [5]
relaciones farmacodinámicas consistentes y clínicamente establecidas entre las concentraciones plasmáticas del fármaco y la eficacia y/o toxicidad farmacológica;
variabilidad farmacocinética significativa entre pacientes , lo que hace que una dosis estándar alcance diferentes niveles de concentración entre pacientes (mientras que la disposición del fármaco permanece relativamente estable en un paciente determinado);
estrecha ventana terapéutica del fármaco, que prohíbe administrar dosis altas a todos los pacientes para asegurar la eficacia global; [6]
la optimización de la dosis de medicamentos no se puede lograr basándose únicamente en la observación clínica;
duración del tratamiento y criticidad para la condición del paciente que justifique esfuerzos de ajuste de dosis;
posibles problemas de cumplimiento del paciente que podrían remediarse mediante el control de la concentración.
Las determinaciones de TDM también se utilizan para detectar y diagnosticar intoxicaciones con medicamentos, en caso de que surja la sospecha.
Ejemplos de medicamentos ampliamente analizados para el seguimiento terapéutico de fármacos: [1]
Para garantizar la calidad de esta interpretación clínica, es esencial que la muestra se tome en buenas condiciones: es decir, preferiblemente bajo una dosis estable, en un momento de muestreo estandarizado (a menudo al final de un intervalo de dosificación), excluyendo cualquier fuente de sesgo (contaminación o dilución de la muestra, interferencias analíticas) y habiendo registrado cuidadosamente el momento de muestreo, el momento de la última toma de dosis, la dosis actual y las características influyentes del paciente.
Interpretación del TDM: se administra un medicamento contra el cáncer a un paciente en una dosis de 400 mg todos los días a las 8:00 a. m. Se obtiene una muestra del TDM a las 6:00 a. m., que muestra una concentración del medicamento de 0,46 mg/L. 1) En cuanto a la “normalidad”, el resultado está alrededor del percentil 25, lo que sugiere una depuración del medicamento bastante alta en este paciente. 2) En cuanto a la “idoneidad”, el resultado sugiere que la curva de concentración más probable del paciente (línea discontinua verde) pasa por debajo del rango de aceptación de 0,75 a 1,5 mg/L en el valle, lo que genera inquietudes sobre la eficacia del tratamiento. 3) En cuanto al ajuste de la dosis a recomendar, este resultado del TDM sugiere que una dosis duplicada de 800 mg diarios podría ser adecuada para llevar la curva de concentración cerca del objetivo (línea discontinua azul). Tenga en cuenta que esta interpretación supone que la adherencia del paciente a la prescripción es buena y que la medición de la muestra es precisa.
La interpretación de un resultado de concentración de fármaco pasa por las siguientes etapas: [8]
Determinar si la concentración observada se encuentra dentro del “ rango normal ” esperado con la dosis administrada, teniendo en cuenta las características individuales del paciente. Para ello es necesario recurrir a estudios farmacocinéticos poblacionales del fármaco en cuestión.
Determinar si el perfil de concentración del paciente se acerca al “ objetivo de exposición ” asociado con la mejor relación entre probabilidad de éxito terapéutico y riesgo de toxicidad. Esto se refiere al conocimiento farmacodinámico clínico que describe las relaciones dosis-concentración-respuesta entre los pacientes tratados.
Si la concentración observada es plausible pero está lejos del nivel adecuado, determine cómo ajustar la dosis para llevar la curva de concentración cerca del objetivo. Existen varios enfoques para esto, desde la más sencilla “regla de tres” hasta sofisticados cálculos asistidos por computadora que implementan algoritmos de inferencia bayesianos basados en farmacocinética poblacional . [9]
Lo ideal sería que la utilidad de una estrategia de TDM se confirmara mediante un enfoque basado en la evidencia que implique la realización de ensayos clínicos controlados bien diseñados . Sin embargo, en la práctica, hasta la fecha, la TDM solo se ha sometido a una evaluación clínica formal para un número limitado de medicamentos, y gran parte de su desarrollo se basa en fundamentos empíricos.
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Enlaces externos
Asociación Internacional de Monitoreo Terapéutico de Medicamentos y Toxicología Clínica
