El síndrome carcinoide es un síndrome paraneoplásico que comprende los signos y síntomas que se presentan de manera secundaria a tumores neuroendocrinos (antes conocidos como tumores carcinoides ). [1] El síndrome es causado por tumores neuroendocrinos que se encuentran con mayor frecuencia en el intestino y que liberan sustancias biológicamente activas en la sangre, causando síntomas como sofocos y diarrea y, con menor frecuencia, insuficiencia cardíaca , vómitos y broncoconstricción . [2] [1]
El síndrome carcinoide se presenta en aproximadamente el 10% de todos los tumores neuroendocrinos [1] o en alrededor del 30-40% de los tumores neuroendocrinos más avanzados/bien desarrollados. [2] Las sustancias biológicamente activas que liberan los tumores causan los síntomas del síndrome carcinoide. [4] [2] [1] Estas sustancias actúan sobre los vasos para producir los síntomas del síndrome carcinoide. [2] [1]
Los síntomas menos comunes incluyen malabsorción (que conduce a la pelagra ), fatiga, pérdida muscular y deterioro cognitivo. [1] Las complicaciones tardías también pueden incluir fibrosis mesentéricas y retroperitoneales. [2]
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El síndrome carcinoide se produce de forma secundaria a tumores neuroendocrinos . [1] [2] Estos tumores se producen principalmente en el intestino y con menor frecuencia en los pulmones, pero también pueden aparecer en otros lugares del cuerpo, como el páncreas, los riñones y otros órganos. [1] [2] [5] [6] [7] Los tumores neuroendocrinos producen varias sustancias biológicamente activas, principalmente aminas y péptidos. [1] Se sabe que estos tumores secretan más de 40 sustancias, pero se desconoce el efecto exacto de cada una y su contribución al síndrome carcinoide. [6] Las sustancias más comunes que se liberan y contribuyen al síndrome incluyen serotonina, histamina, taquiquininas, calicreína y prostaglandinas, y la mayor contribución parece ser la de la serotonina. [6] [2] [1] Los síntomas del síndrome carcinoide son el resultado de la acción de estas sustancias en gran medida sobre los vasos sanguíneos. [1] Estas sustancias biológicas suelen ser metabolizadas e inactivadas por el hígado en un proceso conocido como metabolismo de primer paso . Por ello, el síndrome carcinoide se presenta con mayor frecuencia en pacientes en los que el tumor neuroendocrino ha hecho metástasis en el hígado, lo que permite que las sustancias eviten el metabolismo de primer paso. [1] [6] [7] Los tumores neuroendocrinos que surgen en los bronquios pueden estar asociados con manifestaciones del síndrome carcinoide sin metástasis hepáticas porque sus productos biológicamente activos llegan a la circulación sistémica antes de pasar por el hígado y ser metabolizados .
El metabolismo del triptófano se altera en el síndrome carcinoide. En los tumores neuroendocrinos, se produce un cambio en la conversión de triptófano a serotonina, que pasa del 1 % normal a un 70 %. [1] [8] El aumento de la cantidad de serotonina provoca un aumento de la motilidad intestinal, lo que provoca la diarrea que se observa en el síndrome carcinoide. [1] [6] [8] El aumento de la cantidad de serotonina también puede provocar el enrojecimiento, que es el síntoma principal del síndrome carcinoide. [2] El triptófano también es necesario para la síntesis de niacina, que puede ser una causa de pelagra asociada al síndrome carcinoide. [1] En los tumores neuroendocrinos pulmonares o las metástasis, la liberación de histamina y el metabolismo de la calicreína son los mediadores vasoactivos del enrojecimiento y de otros síntomas del síndrome carcinoide. [2] [1]
La crisis carcinoide es una exacerbación extrema del síndrome carcinoide. Se produce por la liberación excesiva de aminas por parte de los tumores neuroendocrinos. En gran medida, es consecuencia de procedimientos estresantes como la anestesia, la cirugía o la radioterapia. Los síntomas de la crisis carcinoide incluyen sofocos, hipotensión, arritmia y broncoespasmo. [2] [9]
La cardiopatía carcinoide es el resultado de un daño valvular relacionado con las sustancias vasoactivas liberadas por el tumor neuroendocrino que llegan al lado derecho del corazón. [5] Esto afecta principalmente al lado derecho del corazón a menos que haya una circulación anómala (es decir, foramen oval permeable) porque los pulmones metabolizarán las sustancias liberadas por el tumor de manera similar a como lo hará el hígado. [5] Después de la lesión tisular inicial alrededor de las válvulas, se desarrollará placa y se producirá fibrosis, posiblemente mediada por el exceso de serotonina. [5]
Ante un cierto grado de sospecha clínica, la prueba inicial más útil es la determinación de los niveles de 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético) en orina de 24 horas , producto final del metabolismo de la serotonina. La cromogramina A, una glucoproteína liberada por los tumores neuroendocrinos, puede utilizarse para detectar tumores no secretores. [1] [10]
Los estudios de diagnóstico por imágenes deben centrarse principalmente en el abdomen y la pelvis porque los tumores neuroendocrinos que causan el síndrome carcinoide surgen principalmente en el intestino. [10] La TC y la RMN que utilizan análogos radiactivos de la somatostatina, como el indio-111 pentetreótido, se utilizan para localizar el tumor. [10] La tomografía por emisión de positrones también se puede utilizar para encontrar el sitio del tumor primario. [7] Se puede realizar una broncoscopia con biopsia si hay evidencia de un tumor pulmonar. [1] Para los pacientes con serotonina elevada 5 veces el límite superior de lo normal o más, se recomienda un ecocardiograma para evaluar la cardiopatía carcinoide. [1]
Otras afecciones similares al síndrome carcinoide que deben considerarse incluyen: [1]
El tratamiento del síndrome carcinoide se centra en el control de la proliferación del tumor primario y el control sintomático de los síntomas con análogos de la somatostatina octreótido o lanreótido. [2] [1] [11] Estos análogos pueden ayudar a controlar el crecimiento del propio tumor y los síntomas asociados del síndrome carcinoide. [11] En pacientes cuyos síntomas son refractarios a las dosis iniciales, puede ser eficaz aumentar la dosis o cambiar a otro análogo pasireotida. [11] En pacientes que continúan siendo refractarios, inhibidores de mTOR como everolimus. [11] El inhibidor de TPH telotristat etil puede ser útil para controlar la diarrea asociada al síndrome carcinoide.
[11] La radioterapia dirigida a péptidos (PRRT) es otro tratamiento alternativo para pacientes que no han respondido a la terapia con análogos de somatostatina. [11] Este método utiliza análogos de somatostatina radiactivos como 177 Lu-Dotatate o 90 Y-Edotreotide para atacar los tumores directamente. [11] Estas terapias son efectivas para la enfermedad metastásica, pero los estudios se han limitado a períodos de tiempo de aproximadamente 6 meses. [11]
La cirugía citorreductora realizada químicamente con 131 metayodobencilguanidina ( 131 I-MIBG) también puede controlar los síntomas a partir de los 6 a 15 meses posteriores al procedimiento y durar hasta 39 meses. [11] También existen procedimientos que se dirigen directamente al hígado, como la ablación por radiofrecuencia o la radioembolización, que administran una terapia dirigida directamente al hígado a través de catéteres especiales. [11] Esto es especialmente útil para pacientes con metástasis hepáticas. [11] [2] [7]
El aspecto más importante del tratamiento de la cardiopatía carcinoide es detectar su presencia mediante ecocardiografía, probablemente con Doppler color. [11] El tratamiento consiste en el mismo tratamiento que en los pacientes con insuficiencia cardíaca, siendo el tratamiento definitivo la reparación o el reemplazo quirúrgico de la válvula. [11]
La progresión de la enfermedad es difícil de determinar porque la enfermedad puede hacer metástasis en cualquier parte del cuerpo y puede ser demasiado pequeña para ser identificada con cualquier tecnología actual. Los marcadores de la enfermedad, como la cromogranina A, son indicadores imperfectos de la progresión de la enfermedad. [12]
La incidencia de tumores neuroendocrinos en los EE. UU. se encuentra entre 2,7 y 4,3 por cada 100 000 personas y parece estar aumentando con el tiempo. [1] [9] La incidencia del síndrome carcinoide es de aproximadamente 0,27 por cada 100 000 personas en los EE. UU., [9] aproximadamente el 10 % de todas las personas con tumores neuroendocrinos. [1] No parece haber ninguna variación por género, sin embargo, los pacientes de etnia afroamericana parecen verse afectados por el síndrome carcinoide con mayor frecuencia. [1] [9]
El síndrome carcinoide puede afectar a otros animales de forma similar a los humanos. [13] De forma similar a los humanos, el síndrome carcinoide se debe a tumores neuroendocrinos que surgen principalmente del intestino pero también de otros órganos. [13] Los signos comunes en los animales incluyen vómitos, diarrea y pérdida de peso, pero también pueden presentarse otros síntomas que son más comunes en los humanos, como sofocos, hipotensión y diarrea. [13] De forma similar a los humanos, la causa del síndrome carcinoide es la liberación de sustancias bioactivas como la serotonina y la histamina. [13]