La implantación transcatéter de válvula aórtica ( TAVI ) es la implantación de la válvula aórtica del corazón a través de los vasos sanguíneos sin la extracción real de la válvula nativa (a diferencia del reemplazo de la válvula aórtica mediante cirugía a corazón abierto , reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica , AVR). El primer TAVI fue realizado el 16 de abril de 2002 por Alain Cribier , lo que se convirtió en una nueva alternativa en el manejo de pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica severa. [2] [3] La válvula implantada se coloca a través de uno de varios métodos de acceso: transfemoral (en la parte superior de la pierna), transapical (a través de la pared del corazón), subclavio (debajo de la clavícula), aórtico directo (a través de una válvula mínimamente incisión quirúrgica invasiva en la aorta) y transcava (desde un orificio temporal en la aorta cerca del ombligo a través de una vena en la parte superior de la pierna), entre otros.
La estenosis aórtica grave sintomática conlleva un mal pronóstico. En la actualidad, no existe ningún tratamiento mediante medicación, lo que hace que el momento del reemplazo de la válvula aórtica sea la decisión más importante que deben tomar estos pacientes. [4] Hasta hace poco, el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica era el tratamiento estándar para adultos con estenosis aórtica sintomática grave. Sin embargo, los riesgos asociados con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica aumentan en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica grave o enfermedad arterial coronaria concomitante , así como en personas con comorbilidades como enfermedad cerebrovascular y arterial periférica , enfermedad renal crónica y enfermedad respiratoria crónica. disfunción.
Los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50% a los 2 años sin intervención. [5] En pacientes que se consideran de alto riesgo para una cirugía a corazón abierto, TAVI reduce significativamente las tasas de muerte y síntomas cardíacos. [6] Hasta aproximadamente 2017, el TAVI no se recomendaba de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo a favor del reemplazo de la válvula aórtica; sin embargo, se ofrece cada vez más a pacientes de riesgo intermedio, según estudios que encuentran que no es inferior al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. [7]
El TAVI transapical está reservado para pacientes para quienes otros enfoques no son viables: una recomendación rápida de BMJ basada en evidencia hizo una fuerte recomendación contra el TAVI transapical en personas que también son candidatas a TAVI transfemoral o cirugía. [8] Las personas que tienen la opción de TAVI transfemoral o reemplazo quirúrgico probablemente elijan la cirugía si son menores de 75 años y el TAVI transfemoral si son mayores de 75 años. [8] El fundamento de las recomendaciones basadas en la edad es que la cirugía aórtica Se sabe que los reemplazos de válvulas son duraderos a largo plazo (durabilidad promedio de 20 años), por lo que las personas con una esperanza de vida más larga correrían un mayor riesgo si la durabilidad del TAVI fuera peor que la de la cirugía. [9]
La válvula aórtica transcatéter CoreValve de Medtronic está construida con un marco de nitinol (níquel titanio) autoexpandible y se administra a través de la arteria femoral . Este dispositivo recibió la aprobación de la FDA en enero de 2014. [10] [11] [12]
El sistema Lotus Valve de Boston Scientific obtuvo la aprobación CE en octubre de 2013. Permite evaluar la posición final antes de su liberación y ha sido diseñado para minimizar la regurgitación. [12] Desde entonces, Boston Scientific retiró el dispositivo a partir del 11 de enero de 2021. [13] Esto se debió principalmente a la dificultad con respecto a la capacidad de reposicionar y recapturar la válvula.
La válvula aórtica transcatéter Portico de St Jude Medical recibió la aprobación de la marca CE europea en diciembre de 2013. La válvula se puede reposicionar antes de su liberación para garantizar una colocación precisa y ayudar a mejorar los resultados de los pacientes. [12]
La válvula aórtica Sapien de Edwards está hecha de tejido pericárdico bovino y se implanta mediante un sistema de colocación basado en catéter . Está aprobado por la FDA para su uso en EE. UU. [10] [11] [12]
Los dispositivos se implantan sin cirugía a corazón abierto. El sistema de implantación de la válvula se inserta en el cuerpo, la válvula se coloca y luego se implanta dentro de la válvula aórtica enferma y luego se retira el sistema de implantación. El sistema de administración basado en catéter se puede insertar en el cuerpo desde uno de varios sitios. [14] La planificación previa al procedimiento incluye mediciones del anillo de la válvula aórtica y la posible probabilidad de complicaciones del procedimiento. El estándar para los planes preoperatorios es realizar una angiotomografía computarizada multidetector (MDCT), que entrega la información requerida. La resonancia magnética (MRI) y la ecocardiografía 3D son una alternativa. [15]
El abordaje transfemoral requiere que el catéter y la válvula se inserten a través de la arteria femoral. De manera similar a los procedimientos de colocación de stent en las arterias coronarias, se accede a través de una pequeña incisión en la ingle, a través de la cual el sistema de colocación avanza lentamente a lo largo de la arteria hasta la posición correcta en la válvula aórtica. En algunas circunstancias, es posible que se requiera una incisión más grande en la ingle. [14] La arteria femoral (mediante abordaje transfemoral) es el acceso tradicional para la implantación percutánea de válvula aórtica. [dieciséis]
El abordaje transapical consiste en insertar el catéter y la válvula a través de la punta del corazón hasta el ventrículo izquierdo. Bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión quirúrgica entre las costillas, seguida de una pequeña punción en el corazón. Luego, el sistema de administración se introduce lentamente hasta la posición correcta en la válvula aórtica. Luego se sutura para cerrar la punción en el corazón. [14]
El abordaje transaórtico consiste en insertar el catéter y la válvula a través de la parte superior del tórax derecho. Bajo anestesia general, se realiza una pequeña incisión quirúrgica a lo largo de la parte superior derecha del esternón, seguida de una pequeña punción de la aorta. Luego, el sistema de administración se introduce lentamente hasta la posición correcta en la válvula aórtica. Luego se sutura para cerrar el orificio de la aorta. [14]
El abordaje transcavo se ha aplicado a un número menor de pacientes que no son elegibles para abordajes transfemoral, transapical o transaórtico. En el abordaje transcavo se inserta un tubo a través de la vena femoral en lugar de la arteria femoral, y se utiliza un pequeño alambre para cruzar desde la vena cava inferior hasta la aorta abdominal adyacente. Una vez cruzado el cable, se utiliza un tubo grande para colocar la válvula cardíaca transcatéter a través de la vena femoral y la vena cava inferior hasta la aorta y desde allí hasta el corazón. Por lo demás, esto se parece al abordaje transfemoral. Luego, el orificio en la aorta se cierra con un dispositivo de nitinol auto-colapsante diseñado para cerrar los orificios en el corazón. [17] [18]
En el abordaje subclavio, se realiza una incisión debajo de la clavícula bajo anestesia general y el sistema de implantación se hace avanzar hasta la posición correcta en la válvula aórtica. Luego se retira el sistema de implantación y se cierra la incisión con sutura. [ cita necesaria ]
Después del TAVI se requieren controles médicos periódicos y pruebas de imagen. [19]
La Clínica Mayo dice que se recetan anticoagulantes ( anticoagulantes ) para prevenir los coágulos de sangre después del TAVI. Las válvulas cardíacas artificiales son susceptibles a infecciones bacterianas; La mayoría de las bacterias que causan infecciones de las válvulas cardíacas provienen de la boca, por lo que se recomienda una buena higiene dental y una limpieza dental de rutina. Se prescriben antibióticos para su uso antes de ciertos procedimientos dentales. [19]
Los síntomas nuevos o peores posteriores al procedimiento que requieren atención incluyen mareos o aturdimiento, hinchazón de los tobillos, aumento repentino de peso, fatiga extrema con la actividad y signos de infección. Se requiere atención de emergencia en caso de dolor, presión u opresión en el pecho, dificultad para respirar grave y repentina o desmayos. [19]
Cuando se realiza la cirugía PAVR un aspecto importante y difícil que afecta al paciente es la orientación, uniformidad y profundidad a la que se inserta la válvula. Cuando la válvula no se inserta correctamente, cuando hay un sellado incompleto entre la válvula cardíaca nativa y la válvula con stent, puede ocurrir una fuga paravalvular (PVL). Las propiedades clave asociadas con la fuga paravalvular son el volumen de regurgitación, la ubicación del orificio PVL (anterior o posterior) y los efectos fluidodinámicos asociados que se producen a partir de las interacciones entre el flujo regurgitado y el flujo transmitral normal. [ cita necesaria ]
Morisawa et al. [20] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] llevó a cabo una investigación cuantitativa para determinar cómo el flujo de PVL afectaba el flujo transmitral normal basándose en tres situaciones in vitro diferentes : sin PVL, PVL con orificio anterior y PVL con orificio posterior. Los resultados mostraron que mientras los dos casos de PVL empeoraron la dinámica de fluidos del flujo transmitral normal visto sin fugas, el PVL del orificio posterior fue peor, lo que llevó a una mayor circulación y energía cinética, lo que requirió que el corazón trabajara más y consumiera más energía para mantenerse. funciones corporales normales.
Además, las "cinco grandes complicaciones del TAVI" incluyen fuga paravalvular (PVL), hemorragia grave o complicaciones vasculares, lesión renal aguda (IRA), accidente cerebrovascular y anomalías de la conducción, como bloqueo AV de alto grado con necesidad de implantación de marcapasos permanente. deben ser monitoreados para asegurar resultados exitosos del procedimiento, como una baja mortalidad y morbilidad. [21]
Existe un riesgo de ~3% de accidente cerebrovascular asociado con TAVI debido a embolia o alteración hemodinámica durante o después del procedimiento. [22] Aproximadamente el 70% de los pacientes sometidos a TAVI muestran signos de infartos cerebrales clínicamente silenciosos en las neuroimágenes posteriores. [23] [22] Además, los niveles de la cadena ligera del neurofilamento, biomarcador de daño neuroaxonal , están elevados en el plasma sanguíneo después del TAVI. [24] Mientras que el accidente cerebrovascular clínico se asocia con una calidad de vida reducida y deterioro cognitivo, la importancia de los infartos cerebrales silenciosos y los niveles elevados de luz de neurofilamento no está clara actualmente.
Dentro de las 24 horas posteriores a la operación, se anima a los pacientes a caminar. Es común que los pacientes pasen una noche en el hospital después de la operación. Los exámenes de seguimiento (radiografía de tórax, electrocardiograma y ecografía cardíaca) garantizan el funcionamiento del corazón. Los sitios de incisión se controlan de cerca. Puntos. Se recomienda no conducir durante las 72 horas posteriores a la operación y evitar la actividad física durante un máximo de 10 días. La mayoría de los pacientes reanudan su actividad en 2 semanas. [25]
Un estudio de 2018 que entrevistó a diecinueve pacientes de edad avanzada seis meses después de un procedimiento de TAVI transapical encontró que los participantes se sentían débiles y cansados al principio después del TAVI, algunos más que antes del procedimiento. Algunos informaron de una "rehabilitación sorprendentemente sencilla" posterior con una recuperación rápida, mientras que otros tuvieron una "rehabilitación exigente", con una recuperación lenta, fatiga y debilidad. [26]
La durabilidad de las prótesis transcatéter, en términos de mortalidad por todas las causas y necesidad de reintervención, no se conocía de forma fiable en 2021 [actualizar]debido a la falta de datos de seguimiento a largo plazo. Una revisión narrativa publicada en 2021 informó que un estudio de 2015 que incluía simulación de prótesis de primera generación sugirió una durabilidad del TAVI limitada a 7 a 8 años. Las prótesis posteriores han mejorado la durabilidad. [27]
La disfunción de la válvula bioprotésica (DVB) históricamente se ha dividido en DEV (deterioro estructural de la válvula, que incluye cambios intrínsecos irreversibles de la estructura de la válvula protésica), NSVD (deterioro no estructural de la válvula, que incluye regurgitación irreversible intra o paraprotésica, malposición de la prótesis y desajuste paciente-prótesis), trombosis valvular y endocarditis (que puede ser potencialmente reversible). La durabilidad parece ser similar entre TAVI y la implantación quirúrgica (SAVR), pero faltan datos a largo plazo y sólo se dispone de modelos de simulación computarizados. En muchos aspectos, TAVI y SAVR son comparables, pero TAVI aún tiene una tasa más alta de NSVD. En pacientes de edad avanzada, las prótesis deben sobrevivir al paciente. La revisión de 2021 sugirió que en pacientes más jóvenes (con una esperanza de vida promedio más larga) elegir TAVI aún podría ser prematuro, debido a la mayor probabilidad de necesidad de una futura reoperación con peor impacto pronóstico. [27]
El procedimiento del catéter fue inventado y desarrollado en el Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, en 1989 por Henning Rud Andersen, [28] quien realizó los primeros implantes en animales ese año. [29] La primera implantación en un ser humano fue realizada el 16 de abril de 2002 por Alain Cribier en el Hospital Charles Nicolle, en la Universidad de Rouen , Francia. [30] Los expertos en tecnología Stan Rowe y Stan Rabinowitz se asociaron con los médicos Alain Cribier y Martin Leon del NewYork-Presbyterian Hospital y otros para crear la empresa Percsolving Valve Technologies (PVT) en 2002. La empresa fue comprada por Edwards Lifesciences en 2004; su válvula se convirtió en la válvula Sapien. [31] [32] Fue el primer dispositivo de válvula aórtica en recibir la aprobación de la FDA, en noviembre de 2011 para su uso en pacientes inoperables y en octubre de 2012 para su uso en pacientes con alto riesgo quirúrgico. [33] El dispositivo es eficaz para mejorar el funcionamiento en pacientes con estenosis aórtica grave. Actualmente está aprobado en más de 50 países. [ cita necesaria ]
El cantante pop de fama internacional Mick Jagger se sometió al procedimiento en marzo de 2019 en el NewYork-Presbyterian [34] , lo que supuestamente generó conciencia pública. [35]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de abril de 2024 ( enlace )