La reducción del daño del tabaco ( THR ) es una estrategia de salud pública para reducir los riesgos para la salud de las personas y la sociedad en general asociados con el uso de productos de tabaco . Es un ejemplo del concepto de reducción de daños , una estrategia para afrontar el consumo de drogas. El tabaquismo es ampliamente reconocido como una de las principales causas de enfermedad y muerte , [1] y reducir el tabaquismo es vital para la salud pública. [2] [3] [4] [5] [6]
El consumo de tabaco, si no se suspende, puede ser causa de muerte en el 50% de sus consumidores según un informe de la OMS. [7] Los beneficios de dejar de fumar comienzan en cuestión de minutos, cuando la frecuencia cardíaca y la presión arterial comienzan a disminuir.
El consumo de productos del tabaco y sus efectos nocivos afectan tanto a fumadores como a no fumadores, [8] y es un importante factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo, incluidas enfermedades respiratorias , enfermedades cardiovasculares , enfermedades cerebrovasculares , periodontales. enfermedades , caries y pérdida de dientes , más de 20 tipos o subtipos diferentes de cánceres , accidentes cerebrovasculares , varias condiciones de salud debilitantes y enfermedades malignas . [2] [3] [4] [5] [6] [9] [10] En los países de altos ingresos, las tasas de tabaquismo se han reducido principalmente reduciendo el consumo de tabaco entre los más jóvenes en lugar de mejorar las tasas de abandono entre los establecidos. fumadores. Sin embargo, son en su mayoría los fumadores actuales los que se enfrentarán a enfermedades y muerte a causa del tabaquismo. [11] [12]
Sin embargo, la nicotina en sí es adictiva pero no muy dañina, como lo demuestra la larga historia de personas que utilizan de forma segura productos de terapia de reemplazo de nicotina (p. ej., chicles de nicotina , parches de nicotina ). [13] La nicotina aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial y tiene una variedad de efectos irritantes locales, pero no causa cáncer. [14] Ninguna de las tres causas principales de muerte por fumar ( cáncer de pulmón , enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (incluidos enfisema y bronquitis crónica ) y enfermedades cardiovasculares ) es causada principalmente por la nicotina; La razón principal por la que fumar es mortal es la mezcla tóxica de sustancias químicas en el humo de la combustión del tabaco. Los productos que pueden suministrar nicotina de manera efectiva y aceptable sin humo tienen el potencial de ser menos dañinos que el tabaco fumado. Las medidas de THR se han centrado en reducir o eliminar el uso de tabaco combustible cambiando a otros productos de nicotina, que incluyen:
Dejar todos los productos de tabaco definitivamente es lo que más reduce el riesgo. Sin embargo, dejar de fumar es difícil e incluso los métodos aprobados para dejar de fumar tienen una baja tasa de éxito. [1] Además, es posible que algunos fumadores no puedan o no quieran lograr la abstinencia. [15] La reducción de daños probablemente reporte beneficios sustanciales a estos fumadores y a la salud pública. [1] [13] Es probable que ofrecer alternativas de menor daño a los fumadores resulte en un menor riesgo total para la población que implementar políticas de abstinencia exclusiva. [dieciséis]
La estrategia es controvertida: los partidarios de la reducción de los daños del tabaco afirman que vale la pena reducir el riesgo para la salud del consumidor individual y se manifiesta en la población en menos enfermedades y muertes relacionadas con el tabaco. [15] [17] Los opositores han argumentado que algunos aspectos de la reducción de daños interfieren con el cese y la abstinencia y podrían aumentar el inicio. [18] [19] Sin embargo, las encuestas realizadas entre 2013 y 2015 en el Reino Unido [20] y Francia [21] sugieren que, por el contrario, la disponibilidad de alternativas más seguras al tabaquismo se asocia con una menor prevalencia del tabaquismo y un mayor abandono del hábito de fumar. En Japón, las ventas de cigarrillos han disminuido un 32% desde la introducción de los productos de tabaco calentados. [22]
El concepto de reducción de los daños del tabaco se remonta al menos a 1976, cuando el profesor Michael Russell escribió: "La gente fuma por nicotina pero muere por el alquitrán" [23] y sugirió que la proporción entre alquitrán y nicotina podría ser la clave para fumar de forma más segura. [13] [15] Desde entonces, se ha establecido que el daño causado por fumar es causado casi exclusivamente por las toxinas liberadas durante la combustión del tabaco. [1] Por el contrario, los productos de tabaco no combustibles y los productos de nicotina pura son considerablemente menos dañinos, aunque todavía tienen el potencial de causar adicción. [13]
Los debates sobre la reducción de los daños del tabaco tienden a ser argumentos definidos geográficamente, debido al diferente estatus legal, moral e histórico del tabaco, y a los diferentes tipos de productos de tabaco y su uso en las diferentes culturas alrededor del mundo. Por ejemplo, fumar cigarrillos es la forma dominante en los Estados Unidos , mientras que el uso de puros , pipas y tabaco sin humo está limitado a una población mucho más pequeña. Los esfuerzos de promoción antitabaco y la popularización generalizada de los efectos negativos del tabaquismo en la salud durante las últimas décadas han dado lugar a restricciones en la venta y el uso de productos de tabaco. A pesar de ello, el tabaco en todas sus formas sigue siendo un producto legal en la mayoría de las sociedades. Una excepción notable es la Unión Europea, donde los productos más peligrosos (los cigarrillos) están disponibles pero los productos de tabaco sin humo, que son mucho menos peligrosos, están prohibidos. [24] La excepción es Suecia , donde existe una larga tradición de consumo de tabaco sin humo (snus) entre los hombres.
En octubre de 2008, la Asociación Estadounidense de Médicos de Salud Pública (AAPHP) se convirtió en la primera organización médica en los EE. UU. en respaldar oficialmente la reducción del daño del tabaco como una estrategia viable para reducir el número de muertes relacionadas con el tabaquismo. [25] [26] [27]
Los fabricantes de cigarrillos han intentado diseñar cigarrillos más seguros durante casi 50 años, pero los resultados han sido, en el mejor de los casos, marginales. [28] Los filtros se introdujeron a principios de la década de 1950 y, a finales de la década de 1960, los fabricantes vendían cigarrillos de bajo rendimiento. [28] Inicialmente se pensó que estas innovaciones estaban reduciendo el daño. [29] Por ejemplo, en 1976 investigadores de la Sociedad Estadounidense del Cáncer publicaron una investigación que concluyeba que los cigarrillos ligeros eran más seguros. [30] Los autores del estudio escribieron que "las tasas de mortalidad totales, las tasas de mortalidad por enfermedades coronarias y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón eran algo más bajas para aquellos que fumaban cigarrillos 'bajos' en alquitrán que para aquellos que fumaban cigarrillos 'altos' en alquitrán". cigarrillos de nicotina." Sin embargo, la evidencia científica sugiere que cambiar de cigarrillos regulares a cigarrillos livianos o con bajo contenido de alquitrán no reduce los riesgos para la salud derivados del tabaquismo ni reduce la exposición del fumador a la nicotina, el alquitrán y los carcinógenos presentes en el humo del cigarrillo. [31] De hecho, la OMS recomienda que se eliminen los términos engañosos, incluidos "ligero" y "suave", de la publicidad, el embalaje y el etiquetado de los productos de tabaco. [32] [33]
Se ha establecido que el uso de tabaco sin humo sueco y estadounidense confiere sólo del 0,1% al 10% de los riesgos de fumar, [15] aunque los productos sin humo en la India y en otras partes de Asia contienen niveles más altos de contaminantes y, por lo tanto, confieren mayores riesgos. [17] Dos respetados grupos médicos creen que el tabaco sin humo puede desempeñar un papel en la reducción de las muertes atribuibles al tabaquismo. En 2007, el Real Colegio de Médicos de Gran Bretaña concluyó "... que los fumadores fuman predominantemente por nicotina, que la nicotina en sí misma no es especialmente peligrosa y que si la nicotina pudiera suministrarse en una forma que fuera aceptable y eficaz como sustituto de los cigarrillos, millones de Se podrían salvar vidas". [34]
En los Estados Unidos, un estudio basado en datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud encontró que el 73% de los fumadores que cambiaron al tabaco sin humo como parte de su último intento de dejar de fumar lograron dejar de fumar. [35] En el mismo estudio, los fumadores que utilizaron productos farmacéuticos de nicotina en su intento más reciente de dejar de fumar tuvieron tasas de éxito entre 0 y 35%. [35]
El snus escandinavo es una forma húmeda de tabaco sin humo que generalmente se coloca debajo del labio superior y no se fuma ni se ingiere. Un informe de 2014 encargado por Public Health England sobre otra vía para reducir los daños del tabaco, los cigarrillos electrónicos , dijo que el snus "tiene un perfil de riesgo que incluye posibles aumentos en el riesgo de cáncer de esófago y páncreas, y de infarto de miocardio mortal (pero no no mortal). , pero no la EPOC ni el cáncer de pulmón". El informe examinó el caso del snus como "un experimento natural único sobre el impacto de un producto de daño reducido socialmente aceptado, no médico, asequible y de fácil acceso sobre la prevalencia del tabaquismo". Concluyeron que "aunque es controvertido, el experimento natural sueco demuestra que a pesar del uso dual y la adopción primaria del producto de daño reducido por parte de los jóvenes, la disponibilidad de alternativas de daño reducido para los fumadores de tabaco puede tener un efecto beneficioso. Si bien no es probable que el snus convertirse en una opción legal o incluso políticamente viable en el Reino Unido, estos datos prueban el concepto de que las estrategias de reducción de daños pueden contribuir a reducciones significativas en la prevalencia del tabaquismo". [36]
Sobre la base de la creciente evidencia de que los riesgos para la salud del snus sueco son mucho menores que los de los productos de tabaco combustibles, en agosto de 2014, Swedish Match (un fabricante) presentó una solicitud de Producto de Tabaco de Riesgo Modificado (MRTP) ante el Centro de Productos de Tabaco de la FDA ( CTP). La solicitud MRTP busca modificar las etiquetas de advertencia en los productos de tabaco sin humo de modo que reflejen la evidencia de un daño reducido en comparación con fumar. Entre los cambios de etiquetado propuestos, la solicitud MRTP solicita reemplazar la advertencia actual, "Este producto no es una alternativa segura a los cigarrillos", por este texto: "Ningún producto de tabaco es seguro, pero este producto presenta riesgos sustancialmente menores para la salud que los cigarrillos". " [37]
Después de cinco años, el 22 de octubre de 2019, la FDA otorgó las primeras órdenes de riesgo modificadas a Swedish Match USA, Inc. para ocho productos de tabaco sin humo snus. [38] La revisión de la FDA determinó que la afirmación propuesta por la empresa en su solicitud está respaldada por evidencia científica, que los consumidores entienden la afirmación y perciben adecuadamente el riesgo relativo de estos productos en comparación con los cigarrillos, y que los productos con riesgo modificado, como en realidad utilizado por los consumidores, reducirá significativamente los daños y el riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaco para los consumidores individuales de tabaco y beneficiará la salud de la población en su conjunto. [39]
En particular, afirma la FDA, "la evidencia científica disponible, incluidos estudios epidemiológicos a largo plazo, muestra que, en comparación con fumar cigarrillos, el uso exclusivo de estos productos de tabaco sin humo específicos presenta un menor riesgo de cáncer de boca, enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón, derrames cerebrales, enfisema y bronquitis crónica." [39]
Los cigarrillos electrónicos son dispositivos que funcionan con baterías que proporcionan nicotina para inhalación en un vapor generado al calentar una solución de agua, nicotina propilenglicol o glicerina vegetal y, por lo general, algún saborizante. Se desarrollaron por primera vez en China en 2003 y se introdujeron por primera vez en Europa y Estados Unidos alrededor de 2006. [40]
Al comparar a las personas que usan cigarrillos electrónicos con nicotina con ningún tratamiento (o "tratamiento habitual") para dejar de fumar, una revisión sistemática reciente encontró que: "había una alta certeza de que las tasas de abandono eran mayores en las personas asignadas al azar a AE con nicotina que en aquellas asignados aleatoriamente a terapia de reemplazo de nicotina (NRT)" [41] Al comparar los cigarrillos electrónicos con nicotina con los cigarrillos electrónicos sin nicotina, aquellos con nicotina pueden ser más efectivos (evidencia de calidad moderada). [41] La investigación sobre la seguridad a largo plazo de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar es limitada. [41] Sin embargo, la Oficina para la Mejora y las Disparidades de la Salud de Inglaterra ha llegado a la conclusión de que, a corto y medio plazo, vapear representa una pequeña fracción de los riesgos de fumar. Y que, si bien vapear no está libre de riesgos, especialmente para las personas que nunca han fumado, existe una exposición significativamente menor a sustancias nocivas al vapear en comparación con fumar, como lo demuestran los biomarcadores asociados con el riesgo de cáncer y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. [42] Y, en un esfuerzo por disminuir las muertes y enfermedades relacionadas con el tabaco , los cigarrillos electrónicos parecen tener el potencial de ser parte de la estrategia. [43]
Hay muchas marcas y modelos de cigarrillos electrónicos disponibles en la actualidad, pero se pueden agrupar en tres categorías. Los cigarrillos electrónicos de primera generación son similares en apariencia a un cigarrillo convencional y, por lo general, están diseñados para un solo uso. Los cigarrillos electrónicos de segunda generación tienen aproximadamente el tamaño de una pluma estilográfica grande, tienen una batería conectada a un vaporizador permanente y un tanque recargable para la solución de nicotina. Los cigarrillos electrónicos de tercera generación tienden a ser más grandes, con una batería más potente y dos elementos calefactores que permiten a los usuarios transportar la energía. [34] La entrega de nicotina generalmente ha aumentado con las sucesivas generaciones de cigarrillos electrónicos, [44] y se ha sugerido que el uso repetido de dispositivos de segunda y tercera generación puede dar como resultado niveles sostenidos de nicotina en sangre venosa que son comparables con los esperados en fumadores. . [45]
La regulación de los cigarrillos electrónicos varía en todo el mundo. El Instituto para el Control Mundial del Tabaco (IGTC) ha identificado 68 países que tienen leyes que regulan los cigarrillos electrónicos, a noviembre de 2016. [46] Los tipos de regulación incluyen la prohibición completa de la venta y comercialización de cigarrillos electrónicos, la prohibición de su uso en lugares públicos cerrados, edad mínima para la compra, un permiso para la venta de cigarrillos electrónicos según las regulaciones generales sobre productos de consumo y, más recientemente, en el Reino Unido, los cigarrillos electrónicos pueden comercializarse como medicamentos o productos de consumo (y aquellos que buscan medicamentos aprobación en el proceso de licencia de medicamentos estándar). La Organización Mundial de la Salud reconoce que los cigarrillos electrónicos pueden desempeñar un papel en las estrategias de reducción de daños, pero deben regularse para minimizar cualquier riesgo potencial. Sin embargo, las grandes diferencias en los enfoques regulatorios evidentes en todo el mundo resaltan el desafío de desarrollar un enfoque regulatorio global.
Muchos fumadores consideran que los cigarrillos electrónicos son una alternativa atractiva a los cigarrillos. [13] Si bien el estatus regulatorio final de los cigarrillos electrónicos en muchos países sigue siendo incierto, [13] los defensores de la salud pública consideran que los cigarrillos electrónicos tienen un lugar válido dentro de la estrategia de reducción de daños del tabaco. [47] [ necesita actualización ] En un primer paso hacia la regulación de los cigarrillos electrónicos, la MHRA otorgó autorizaciones de comercialización (licencias) para los medicamentos e-Voke 10 mg y 15 mg Electronic Inhaler (PL 40317/0001-2) el 16 de noviembre de 2015. [48] Investigadores de salud pública en el Reino Unido estimaron que se evitarían 6000 muertes prematuras relacionadas con el tabaquismo cada año por cada millón de fumadores que cambiaran a los cigarrillos electrónicos. [47] Dado que los métodos actualmente aprobados para dejar de fumar tienen una tasa de fracaso del 90 %, es probable que el uso de cigarrillos electrónicos como una modalidad THR destacada reduzca sustancialmente las enfermedades relacionadas con el tabaco en los Estados Unidos, con el potencial de salvar 4,8 millones de vidas en los próximos 20 años. [1]
Una encuesta realizada entre adultos del Reino Unido encontró que más de dos tercios de los exfumadores y más de un tercio de los fumadores actuales informan que una de las principales razones por las que usan cigarrillos electrónicos es para ayudarlos a dejar de fumar por completo. [49]
No está claro si el uso de productos de tabaco calentados sin quemar en lugar de cigarrillos tradicionales tiene un efecto sustancial sobre el riesgo de daño. [50]
Los fumadores siguen confundidos acerca de la reducción de los daños del tabaco. En una encuesta de 2004, alrededor del 80% al 100% de los participantes percibieron incorrectamente que los cigarrillos de bajo rendimiento reducían el daño, mientras que entre el 75% y el 80% creyeron erróneamente que cambiar al tabaco sin humo no confería reducción del riesgo. [51]
Existe una confusión similar sobre los cigarrillos electrónicos. En el Reino Unido, una investigación encargada por la organización benéfica antitabaco Action on Smoking and Health encontró que en 2016, más del triple de personas piensan que los cigarrillos electrónicos son tan dañinos o más dañinos que fumar que en 2013 (25% versus 7% ), la proporción más alta desde que comenzó la encuesta. [49] Expresaron su preocupación porque la proporción de fumadores adultos que pensaban que los cigarrillos electrónicos eran más o igual de dañinos que los cigarrillos era mayor en aquellos que nunca habían probado los cigarrillos electrónicos, y estos daños potenciales percibidos eran la razón principal por la que no lo habían hecho. los probé. [49]
En 2015, un informe encargado por Public Health England señaló, además de las cifras del Reino Unido anteriores, que en los EE. UU., la creencia entre los encuestados de que vapear era más seguro que fumar cigarrillos cayó del 82 % en 2010 al 51 % en 2014. [52 ] El informe culpó a "hallazgos de investigación mal interpretados", que atrajeron una cobertura mediática negativa, por el crecimiento de la creencia "inexacta" de que los cigarrillos electrónicos eran menos dañinos que fumar, y concluyó que "es necesario dar a conocer la mejor estimación actual de que usar La AE es alrededor de un 95% más segura que fumar". [53]
En un artículo publicado por el Wall Street Journal en 2016 titulado "¿Son los cigarrillos electrónicos una forma saludable de dejar de fumar?", el Dr. Jed E. Rose, co-inventor del parche de nicotina , dijo: "Habiendo trabajado toda mi carrera para desarrollar cigarrillos eficaces tratamientos para dejar de fumar, me he dado cuenta de que los enfoques actuales son ineficaces para la gran mayoría de los fumadores. Se necesitan con urgencia enfoques alternativos. La Organización Mundial de la Salud predice [54] que durante el siglo XXI se producirán mil millones de muertes atribuibles al tabaquismo. un potencial incomparable para reducir el impacto del tabaquismo en la salud pública, al permitir a los fumadores reemplazar el hábito y la nicotina del tabaquismo sin los efectos tóxicos de la combustión". [55]
Si bien los enfoques de reducción de los daños del tabaco tienen el potencial de reducir los riesgos para la población adulta fumadora actual, se supone que existen riesgos potenciales para la salud pública en general. Fumar se ha vuelto menos aceptable en los últimos años en varios países, como resultado de una serie de directrices del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) para reducir la prevalencia del tabaquismo. La renormalización del hábito de fumar es motivo de preocupación si el uso de cigarrillos electrónicos parece volverse más atractivo, por ejemplo a través de su uso en lugares donde los cigarrillos convencionales están prohibidos, la publicidad y el aumento del uso de cigarrillos electrónicos por parte de padres, hermanos, compañeros, celebridades u otros grupos influyentes. . [56] [57]
También han surgido preocupaciones de que el uso de nicotina no relacionada con el tabaco pueda dar lugar a un consumo de tabaco que de otro modo no habría ocurrido. Esta "teoría de la puerta de entrada" se ha aplicado en gran medida al uso de cigarrillos electrónicos por parte de no fumadores y, en particular, de niños. [58] Sin embargo, no hay evidencia reportada de que el uso de NRT entre los jóvenes haya actuado alguna vez como una puerta de entrada al tabaquismo, o que el uso de cigarrillos electrónicos haya resultado en un aumento apreciable del inicio del tabaquismo entre niños o adultos. El Royal College of Physicians sugiere que cualquier asociación entre el uso de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales probablemente se deba a la responsabilidad común de usar estos productos y al uso de cigarrillos electrónicos para reducir el tabaquismo. [34]
El uso dual de productos de tabaco y nicotina no relacionada con el tabaco por parte de fumadores continuados es otro aspecto que ha suscitado preocupación. Se sugiere que el uso dual podría inadvertidamente mantener el tabaquismo al facilitar que los fumadores se abstengan temporalmente del consumo de tabaco, o alentar a los fumadores a avanzar hacia el uso dual en lugar de dejarlo por completo con la creencia errónea de que esto ofrece importantes beneficios para la salud. El uso dual de tabaco y NRT está autorizado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) como una estrategia de reducción del daño del tabaco que en realidad aumenta las posibilidades de dejar de fumar. [59] El Royal College of Physicians revisó la evidencia sobre el uso dual y el abandono del hábito de fumar e informó que los hallazgos sugerían que los cigarrillos electrónicos tenían el potencial de ofrecer los mismos beneficios para dejar de fumar, [34] aunque sería útil realizar más investigaciones para delinear más claramente dichos beneficios. Un efecto.
Gran parte de la oposición a la reducción del daño del tabaco proviene de organizaciones financiadas por Bloomberg Philanthropies de EE. UU., incluidas Vital Strategies, Campaign for Tobacco Free Kids y el Grupo de Control del Tabaco de la Universidad de Bath del Reino Unido, y se afirma que EE. UU. es el epicentro de todas las luchas contra el tabaco. Reducción del daño del tabaco a nivel mundial. [22]
Una iniciativa de reducción de daños del tabaco (THR) cuidadosamente estructurada, con los cigarrillos electrónicos como una modalidad THR destacada, sumada a la programación actual de control del tabaco, es la opción política más factible que probablemente reducirá sustancialmente las enfermedades y muertes atribuibles al tabaco. en los Estados Unidos durante los próximos 20 años.
Muchos consideran que el camino a seguir es la necesidad de productos de nicotina con licencia más atractivos y capaces de competir con los cigarrillos sensorial, farmacológica y conductualmente.
Ocultar THR a los fumadores, esperar a que decidan dejar de fumar por completo o esperar una nueva solución mágica antitabaco, provoca la muerte de más fumadores cada mes que toda una vida utilizando productos de nicotina de bajo riesgo.
El cambio a ST se compara muy favorablemente con la nicotina farmacéutica como ayuda para dejar de fumar entre los hombres estadounidenses, a pesar de que pocos fumadores saben que el cambio proporciona casi todos los beneficios para la salud de la abstinencia total del tabaco.
Es importante que la interpretación de la evidencia y la comunicación con los responsables políticos y el público no se vean distorsionadas por juicios a priori.
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