En medicina , la pubertad precoz es la pubertad que se produce a una edad inusualmente temprana. En la mayoría de los casos, el proceso es normal en todos los aspectos excepto en la edad inusualmente temprana y simplemente representa una variación del desarrollo normal . Hay un desarrollo temprano de los caracteres sexuales secundarios y la gametogénesis también comienza antes. La pubertad precoz es de dos tipos: pubertad precoz verdadera y pubertad pseudoprecoz. En una minoría de niños con pubertad precoz, el desarrollo temprano es desencadenado por una enfermedad como un tumor o una lesión del cerebro . [1]
Incluso cuando no hay una enfermedad subyacente, la pubertad inusualmente temprana puede tener efectos adversos en el comportamiento social y el desarrollo psicológico (tener un conocimiento más maduro que los compañeros, sentirse inadecuado, tratar de asistir y establecer amistades con personas mayores, depresión ). Los niños afectados también enfrentan un potencial de altura adulta más bajo y posibles riesgos de salud de por vida. La pubertad precoz central puede tratarse suprimiendo las hormonas pituitarias que inducen la producción de esteroides sexuales . La condición opuesta es la pubertad retrasada . [2] [3]
El término se utiliza con varios significados ligeramente diferentes que suelen ser evidentes a partir del contexto. En su sentido más amplio, y a menudo simplificado como pubertad precoz , la "pubertad precoz" a veces se refiere a cualquier efecto físico de las hormonas sexuales , debido a cualquier causa, que ocurre antes de la edad habitual, especialmente cuando se considera un problema médico. Las definiciones más estrictas de "precocidad" pueden referirse solo a la pubertad central que comienza antes de una edad estadísticamente especificada basada en el percentil en la población (p. ej., 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media de la población), [4] en recomendaciones de expertos de edades en las que hay más que una probabilidad insignificante de descubrir una causa anormal, o en base a la opinión sobre la edad en la que la pubertad precoz puede tener efectos adversos. Una definición común para fines médicos es el inicio antes de los 8 años en las niñas o los 9 años en los niños. [5]
El desarrollo temprano del vello púbico , de los senos o de los genitales puede ser resultado de una maduración temprana natural o de varias otras condiciones.
Si la causa puede rastrearse hasta el hipotálamo o la hipófisis , se considera que la causa es central. Otros nombres para este tipo son pubertad precoz completa o verdadera. [6]
Las causas de la pubertad precoz central pueden incluir:
La pubertad precoz central también puede ser causada por tumores cerebrales , infecciones (más comúnmente meningitis tuberculosa , especialmente en países en desarrollo), traumatismos, hidrocefalia y síndrome de Angelman . [7] La pubertad precoz se asocia con el avance de la edad ósea, lo que conduce a una fusión temprana de las epífisis, lo que resulta en una altura final reducida y una estatura baja. [8]
Los oncocitomas adrenocorticales son tumores raros, en su mayoría benignos y no funcionales. Hasta 2013, solo se han notificado tres casos de oncocitoma adrenocortical funcional. Los niños con oncocitomas adrenocorticales presentan "pubarquia prematura, clitoromegalia y aumento de los niveles séricos de sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona", que son algunas de las manifestaciones asociadas con la pubertad precoz. [9] [10]
La pubertad precoz en las niñas comienza antes de los 8 años. La madre más joven registrada es Lina Medina , quien dio a luz a la edad de 5 años, 7 meses y 17 días [11] o 6 años y 5 meses como se menciona en otro informe. [12]
"Se ha informado de pubertad precoz central (PPC) en algunos pacientes con quistes aracnoideos supraselares (SCA), y la epífisis femoral capital desplazada (SCFE ) ocurre en pacientes con PPC debido al crecimiento rápido y a los cambios en la secreción de la hormona del crecimiento". [13]
Si no se puede identificar ninguna causa, se considera idiopática o constitucional.
El desarrollo sexual secundario inducido por esteroides sexuales de otras fuentes anormales se conoce como pubertad precoz periférica o pseudopubertad precoz. Por lo general, se presenta como una forma grave de enfermedad en los niños. Los síntomas suelen ser secuelas de la hiperplasia suprarrenal (debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa o deficiencia de 11-beta hidroxilasa , siendo la primera más común), que incluye, entre otras, hipertensión, hipotensión, anomalías electrolíticas, genitales ambiguos en las mujeres y signos de virilización en las mujeres. Los análisis de sangre generalmente revelarán un alto nivel de andrógenos con niveles bajos de cortisol.
Las causas pueden incluir:
En general, los pacientes con pubertad precoz desarrollan caracteres sexuales secundarios fenotípicamente apropiados , lo que se denomina precocidad isosexual . [16]
En algunos casos, un paciente puede desarrollar características del sexo opuesto. Por ejemplo, un hombre puede desarrollar senos y otras características femeninas, mientras que una mujer puede desarrollar una voz más grave y vello facial. Esto se llama precocidad heterosexual o contrasexual . Es muy rara en comparación con la precocidad isosexual y suele ser el resultado de circunstancias inusuales. Como ejemplo, los niños con una condición genética muy rara llamada síndrome de exceso de aromatasa , en la que están presentes niveles circulantes excepcionalmente altos de estrógeno, generalmente desarrollan pubertad precoz. Los hombres y las mujeres son hiperfeminizados por el síndrome. [16] El caso "opuesto" sería la hipermasculinización de pacientes tanto hombres como mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa , en la que hay un exceso de andrógenos. Así, en el síndrome de exceso de aromatasa la pubertad precoz es isosexual en las mujeres y heterosexual en los hombres, mientras que en la CAH es isosexual en los hombres y heterosexual en las mujeres. [ cita requerida ]
Aunque las causas de la pubertad precoz todavía no están del todo claras, las niñas que tienen una dieta rica en grasas y no son físicamente activas o son obesas tienen más probabilidades de madurar físicamente antes. [17] [18] [19] "Las niñas obesas, definidas como al menos 10 kilogramos (22 libras) de sobrepeso, tenían un 80 por ciento de posibilidades de desarrollar senos antes de su noveno cumpleaños y comenzar la menstruación antes de los 12 años; el promedio occidental para la menstruación es de aproximadamente 12,7 años". [19] Además de los hábitos de dieta y ejercicio, la exposición a sustancias químicas que imitan al estrógeno (conocidas como xenoestrógenos ) es otra posible causa de la pubertad precoz en las niñas. Se ha demostrado que el bisfenol A , un xenoestrógeno que se encuentra en los plásticos duros , afecta el desarrollo sexual. [20] "Sin embargo, se necesitan otros factores además de la obesidad, tal vez genéticos y/o ambientales, para explicar la mayor prevalencia de la pubertad precoz en las niñas negras en comparación con las blancas". [18] Si bien cada vez más niñas entran en la pubertad a edades más tempranas, nuevas investigaciones indican que algunos niños en realidad comienzan más tarde ( pubertad tardía ). [21] [22] "Las tasas crecientes de niños obesos y con sobrepeso en los Estados Unidos pueden estar contribuyendo a un inicio más tardío de la pubertad en los niños, dicen investigadores del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan". [22]
Los niveles elevados de beta-hCG en suero y líquido cefalorraquídeo observados en un niño de 9 años sugieren un tumor de la glándula pineal. El tumor se denomina tumor pineal secretor de gonadotropina coriónica . La radioterapia y la quimioterapia redujeron el tumor y los niveles de beta-hCG se normalizaron. [23]
En un estudio que utilizó melatonina neonatal en ratas, los resultados sugieren que los niveles elevados de melatonina podrían ser responsables de algunos casos de pubertad precoz. [24]
Se han descrito casos familiares de pubertad precoz central idiopática (PPCI), lo que ha llevado a los investigadores a creer que existen moduladores genéticos específicos de la PPCI. Las mutaciones en genes como LIN28 , [25] [26] y LEP y LEPR, que codifican la leptina y el receptor de leptina, [27] se han asociado con la pubertad precoz. La asociación entre LIN28 y el momento de la pubertad se validó experimentalmente in vivo, cuando se descubrió que los ratones con sobreexpresión ectópica de LIN28 muestran un período prolongado de crecimiento prepuberal y un retraso significativo en el inicio de la pubertad. [28]
También se cree que las mutaciones en la kisspeptina (KISS1) y su receptor, KISS1R (también conocido como GPR54), involucrados en la secreción de GnRH y el inicio de la pubertad, son la causa de la ICPP [29] [30] Sin embargo, esta sigue siendo un área de investigación controvertida, y algunos investigadores no encontraron ninguna asociación entre las mutaciones en los genes LIN28 y KISS1/KISS1R y la causa común subyacente a la ICPP. [31]
El gen MKRN3, que es un gen de impronta materna, fue clonado por primera vez por Jong et al. en 1999. MKRN3 se denominó originalmente proteína de dedo de zinc 127. Se encuentra en el cromosoma humano 15 en el brazo largo de la región crítica del síndrome de Prader-Willi2 , y desde entonces se ha identificado como una causa de desarrollo sexual prematuro o CPP. [32] La identificación de mutaciones en MKRN3 que conducen a casos esporádicos de CPP ha sido una contribución significativa para comprender mejor el mecanismo de la pubertad. [33] MKRN3 parece actuar como un "freno" en el acceso hipotálamo-hipofisario central. Por lo tanto, las mutaciones de pérdida de función de la proteína permiten la activación temprana de la vía de GnRH y causan CPP fenotípico. Todos los pacientes con una mutación MKRN3 muestran los signos clásicos de CCP, incluido el desarrollo temprano de las mamas y los testículos, el aumento del envejecimiento óseo y los niveles elevados de hormonas GnRH y LH. [34]
Los estudios indican que el desarrollo de los senos en las niñas y la aparición del vello púbico en niñas y niños comienza antes que en generaciones anteriores. [18] [35] [36] Como resultado, la "pubertad temprana" en niños de tan solo 8 y 9 años ya no se considera anormal, particularmente en las niñas. Aunque no se considera anormal, puede ser perturbadora para los padres [21] [37] y puede ser perjudicial para los niños que maduran físicamente en un momento en que son inmaduros mentalmente. [38]
No existe una edad que separe de manera confiable los procesos normales de los anormales en los niños, pero se cree que los siguientes umbrales de edad para la evaluación minimizan el riesgo de pasar por alto un problema médico significativo:
A veces es necesaria una evaluación médica para reconocer a los pocos niños con afecciones graves de la mayoría que han entrado en la pubertad de forma temprana pero que aún son médicamente normales. El desarrollo sexual temprano justifica una evaluación porque puede:
Un posible tratamiento es el anastrozol . Los agonistas de GnRH, como la histrelina , la triptorelina o la leuprorelina , son otros tratamientos posibles. El uso no continuo [ aclaración necesaria ] de agonistas de GnRH estimula la glándula pituitaria para que libere la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). [ ¿Por qué? ] [41] La triptorelina de depósito se usa ampliamente para tratar la pubertad precoz central (PPC) en niños. [42]
Los bloqueadores de la pubertad actúan estabilizando los síntomas de la pubertad, disminuyendo la velocidad de crecimiento y enlenteciendo la maduración esquelética. [43] Los resultados del tratamiento se evalúan en términos de altura, reproducción, parámetros metabólicos y psicosociales. Los efectos más pronunciados en la altura se han observado en niños que experimentan el inicio de la pubertad antes de los 6 años de edad; sin embargo, existe una variabilidad en los resultados de la altura entre los estudios que se puede atribuir a diferentes diseños de estudio, tiempo de presentación de los síntomas y tiempo de finalización del tratamiento. [44] Un estudio que investigó los efectos de los bloqueadores de la pubertad en la salud reproductiva no mostró diferencias significativas en el número de ciclos menstruales irregulares, embarazos o resultados del embarazo entre las mujeres que recibieron tratamiento para la pubertad precoz y las que optaron por no recibir tratamiento. [45] Las personas con pubertad precoz, adrenarquia temprana y pubertad normal temprana muestran menos estrés después del tratamiento en comparación con las personas sin condiciones de desarrollo preexistentes. [46]
Los bloqueadores también se utilizan en el tratamiento de la pubertad precoz central que resulta de afecciones como hamartomas hipotalámicos o hiperplasia suprarrenal congénita, donde el inicio temprano de la pubertad es un síntoma. Además, los bloqueadores de la pubertad se pueden recetar a niños con formas graves de baja estatura idiopática, lo que permite más tiempo para el crecimiento antes del cierre de las placas de crecimiento. [47]
En los EE. UU., desde 1993, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA ) ha apoyado el uso de bloqueadores de la pubertad para tratar la pubertad precoz. [48] Actualmente, bajo la regulación de la FDA, el uso de bloqueadores de la pubertad se considera dentro de las indicaciones para el tratamiento de la pubertad precoz central. [49] ] [50]
Durante años, la FDA , la Sociedad Endocrina , la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y muchas otras asociaciones pediátricas han apoyado el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) en la pubertad precoz central (PPC). [51]
En 2009, la Lawson Wilkins Pediatric Endocrinology Society y la European Society for Pediatric Endocrinology publicaron una declaración de consenso que destacaba la eficacia de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) en la pubertad precoz central de inicio temprano. [52] Confirmaron que el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHas) ha tenido un efecto positivo en el aumento de la estatura adulta. [52] [53] Sin embargo, estas sociedades endocrinas creen que se deben realizar investigaciones adicionales antes de sugerir rutinariamente GnRHA para otras afecciones. [52] Todavía existe cierta incertidumbre en torno a la eficacia de los GnRHas cuando se utilizan para otras afecciones.
En general, los bloqueadores de la pubertad han demostrado un excelente perfil de seguridad y eficacia en el tratamiento de la pubertad precoz.
Los efectos secundarios más comunes informados incluyen dolores de cabeza inespecíficos, sofocos y reacciones cutáneas relacionadas con el implante. [54]
Una revisión sistemática de estudios que investigaron los efectos a largo plazo del tratamiento de la pubertad precoz con agonistas de GnRH encontró que la densidad mineral ósea disminuye durante el tratamiento pero se normaliza después, sin efectos duraderos en la masa ósea máxima . [55]
Se cree que la pubertad temprana aumenta el riesgo de abuso sexual en las niñas ; [19] [40] sin embargo, la relación causal aún no es concluyente. [40] La pubertad temprana también aumenta el riesgo de que las niñas sean objeto de burlas o acoso, tengan trastornos de salud mental y sean de baja estatura en la edad adulta. [19] [39] [56] Cada vez más niñas de tan solo 8 años comienzan a menstruar , a desarrollar senos y a tener vello púbico y axilar; estos "hitos biológicos" ocurrían típicamente solo a los 13 años o más en el pasado. Las niñas afroamericanas son especialmente propensas a la pubertad temprana. [18]
Aunque los niños se enfrentan a menos problemas desde el comienzo de la pubertad que las niñas, esta etapa no siempre es positiva para ellos. La maduración sexual temprana en los niños puede ir acompañada de una mayor agresividad debido al aumento de las hormonas puberales. [57] Debido a que parecen mayores que sus compañeros, los niños púberes pueden enfrentarse a una mayor presión social para adaptarse a las normas de los adultos; la sociedad puede verlos como más avanzados emocionalmente, aunque su desarrollo cognitivo y social puede estar por detrás de su desarrollo físico. [57] Los estudios han demostrado que los niños que maduran precozmente tienen más probabilidades de ser sexualmente activos y de participar en conductas de riesgo. [58]
Pubertas praecox es el término latino utilizado por los médicos desde la década de 1790 en adelante. Varias hipótesis e inferencias sobre el momento de la pubertad (menstruación, procreación) están atestiguadas desde la antigüedad, que, hasta bien entrada la modernidad temprana, se explicaron sobre la base de causas temperamentales , humorales y "complexionales" junguianas , o "pletora" (exceso de sangre) general o local. [59] Las teorías y descubrimientos endocrinológicos (hormonales) son un desarrollo del siglo XX. [ cita requerida ]
Hasta ahora, en el grupo de edad pediátrica, solo se han informado tres casos de oncocitoma adrenocortical funcional. Informamos de un caso de oncocitoma adrenocortical funcional en una niña de 3 años y medio que presentó pubarquia prematura, clitoromegalia y aumento del sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona sérica. Se la trató exitosamente con suprarrenalectomía derecha y la histología del tumor fue compatible con oncocitoma suprarrenal.