La pancreatoduodenectomía , también conocida como procedimiento de Whipple , es una operación quirúrgica mayor que se realiza con mayor frecuencia para extirpar tumores cancerosos de la cabeza del páncreas . [2] También se utiliza para el tratamiento del traumatismo pancreático o duodenal o la pancreatitis crónica . [2] Debido al suministro de sangre compartido de los órganos en el sistema gastrointestinal proximal, la extirpación quirúrgica de la cabeza del páncreas también requiere la extirpación del duodeno , el yeyuno proximal , la vesícula biliar y, ocasionalmente, parte del estómago . [2]
La técnica más común de una pancreatoduodenectomía consiste en la extirpación en bloque del segmento distal (antro) del estómago, la primera y segunda porción del duodeno, la cabeza del páncreas , el conducto biliar común y la vesícula biliar . Los ganglios linfáticos de la zona también suelen extirparse durante la operación (linfadenectomía). Sin embargo, no todos los ganglios linfáticos se extirpan en el tipo más común de pancreatoduodenectomía porque los estudios demostraron que los pacientes no se beneficiaron de la cirugía más extensa. [3]
Al comienzo del procedimiento, una vez que los cirujanos han accedido al abdomen, se inspeccionan las superficies del peritoneo y del hígado para detectar la presencia de metástasis. Este es un primer paso importante, ya que la presencia de metástasis activas es una contraindicación para realizar la operación.
El suministro vascular del páncreas proviene de la arteria celíaca a través de la arteria pancreatoduodenal superior y la arteria mesentérica superior de la arteria pancreatoduodenal inferior . Hay ramas adicionales más pequeñas emitidas por la arteria gástrica derecha que también se deriva de la arteria celíaca . La razón para la eliminación del duodeno junto con la cabeza del páncreas es que comparten el mismo suministro de sangre arterial (la arteria pancreatoduodenal superior y la arteria pancreatoduodenal inferior). Estas arterias pasan por la cabeza del páncreas, por lo que ambos órganos deben eliminarse si se corta el suministro de sangre único. Si solo se eliminara la cabeza del páncreas, se comprometería el flujo sanguíneo al duodeno, lo que provocaría necrosis tisular .
Mientras que el suministro de sangre al hígado se deja intacto, se elimina el conducto biliar común . Esto significa que mientras el hígado permanece con un buen suministro de sangre, el cirujano debe hacer una nueva conexión para drenar la bilis producida en el hígado. Esto se hace al final de la cirugía. El cirujano hará una nueva conexión entre el conducto pancreático y el yeyuno o el estómago. Durante la cirugía, se realiza una colecistectomía para extirpar la vesícula biliar . Esta parte no se realiza en bloque, ya que la vesícula biliar se extrae por separado.
La anatomía cercana relevante que no se elimina durante el procedimiento incluye las principales estructuras vasculares de la zona: la vena porta , la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior y la vena cava inferior . Es importante tener en cuenta estas estructuras en esta operación, especialmente si se realiza para la resección de un tumor ubicado en la cabeza del páncreas.
La pancreatoduodenectomía se realiza con mayor frecuencia como tratamiento curativo para el cáncer periampular , que incluye el cáncer del conducto biliar, el duodeno, la ampolla o la cabeza del páncreas. [4] El suministro de sangre compartido del páncreas, el duodeno y el conducto biliar común requiere la resección en bloque de estas múltiples estructuras. Otras indicaciones para la pancreatoduodenectomía incluyen pancreatitis crónica , tumores benignos del páncreas , cáncer metastásico al páncreas, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [5] y tumores del estroma gastrointestinal . [4]
La pancreatoduodenectomía es la única intervención potencialmente curativa para los tumores malignos del páncreas . [6] Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas presentan enfermedad metastásica o localmente avanzada no resecable; [7] por lo tanto, solo el 15-20% de los pacientes son candidatos para el procedimiento de Whipple. La cirugía puede seguir a la quimioterapia neoadyuvante , que tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor y aumentar la probabilidad de resección completa. [8] La muerte posoperatoria y las complicaciones asociadas con la pancreatoduodenectomía se han vuelto menos comunes, con tasas de mortalidad posoperatoria que cayeron del 30 al 10% en la década de 1980 a menos del 5% en la década de 2000. [9]
El cáncer ampular surge del revestimiento de la ampolla de Vater. [10]
El cáncer de duodeno se origina en el revestimiento de la mucosa duodenal. La mayoría de los cánceres de duodeno se originan en la segunda parte del duodeno, donde se encuentra la ampolla. [10]
El colangiocarcinoma , o cáncer del conducto biliar , es una indicación para el procedimiento de Whipple cuando el cáncer está presente en el sistema biliar distal, generalmente el conducto biliar común que drena hacia el duodeno. Dependiendo de la ubicación y la extensión del colangiocarcinoma, la resección quirúrgica curativa puede requerir hepatectomía , o la extirpación de parte del hígado, con o sin pancreatoduodenectomía. [11]
El tratamiento de la pancreatitis crónica generalmente incluye el control del dolor y el manejo de la insuficiencia exocrina . El dolor abdominal intratable es la principal indicación quirúrgica para el manejo quirúrgico de la pancreatitis crónica. [12] La extirpación de la cabeza del páncreas puede aliviar la obstrucción del conducto pancreático asociada con la pancreatitis crónica. [13]
El daño al páncreas y al duodeno por un traumatismo abdominal cerrado es poco común. En casos raros en los que se ha informado de este patrón de traumatismo, se ha observado como resultado de un cinturón de regazo en accidentes automovilísticos. [14] La pancreatoduodenectomía se ha realizado cuando el traumatismo abdominal ha provocado sangrado alrededor del páncreas y el duodeno, daño al conducto biliar común, fuga pancreática o transección del duodeno. [15] Debido a la rareza de este procedimiento en el contexto de un traumatismo, no hay evidencia sólida sobre los resultados posoperatorios.
Para que se considere la posibilidad de extirparlo quirúrgicamente, el tumor no puede abarcar más del 50 % de cualquiera de los siguientes vasos: la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o la vena cava inferior. En los casos en que está afectado menos del 50 % del vaso, los cirujanos vasculares extirpan la porción afectada del vaso y reparan la arteria o vena residual. [16] Los tumores siguen siendo resecables en el límite incluso si afectan la vena mesentérica superior o la vena porta, la arteria gastroduodenal, la vena mesentérica superior o el colon. [17]
La enfermedad metastásica es otra contradicción con la cirugía. Se presenta con mayor frecuencia en el peritoneo, el hígado y el epiplón. Para determinar si hay metástasis, los cirujanos inspeccionarán el abdomen al comienzo del procedimiento después de obtener acceso. Alternativamente, pueden realizar un procedimiento separado llamado laparoscopia diagnóstica que implica la inserción de una pequeña cámara a través de una pequeña incisión para mirar dentro del abdomen. Esto puede ahorrarle al paciente la gran incisión abdominal que se realizaría si se sometiera a la parte inicial de una pancreatoduodenectomía que se cancelara debido a la enfermedad metastásica. [18]
Otras contraindicaciones incluyen el encapsulamiento de vasos principales (como la arteria celíaca, la vena cava inferior o la arteria mesentérica superior) como se mencionó anteriormente.
Los ensayos clínicos no han podido demostrar beneficios significativos en la supervivencia de la pancreatectomía total , principalmente porque los pacientes que se someten a esta operación tienden a desarrollar una forma particularmente grave de diabetes mellitus llamada diabetes frágil . A veces, la pancreatoyeyunostomía puede no sostenerse correctamente después de completar la operación y la infección puede propagarse dentro del paciente. Esto puede conducir a otra operación poco después en la que se extirpa el resto del páncreas (y a veces el bazo ) para prevenir una mayor propagación de la infección y una posible morbilidad . En los últimos años, la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro (también conocida como procedimiento de Traverso-Longmire/PPPD) ha estado ganando popularidad, especialmente entre los cirujanos europeos. La principal ventaja de esta técnica es que, en teoría, se debería preservar el píloro y, por lo tanto, el vaciamiento gástrico normal. [19] Hay datos contradictorios en cuanto a si la pancreatoduodenectomía con preservación del píloro está asociada con una mayor probabilidad de vaciamiento gástrico. [20] [21] En la práctica, muestra una supervivencia a largo plazo similar a la de Whipple (pancreatoduodenectomía + hemigastrectomía), pero los pacientes se benefician de una mejor recuperación del peso después de una PPPD, por lo que debe realizarse cuando el tumor no afecta el estómago y los ganglios linfáticos a lo largo de las curvaturas gástricas no están agrandados. [21]
En comparación con el procedimiento de Whipple estándar, la técnica de pancreatoduodenectomía con preservación del píloro se asocia con un tiempo de operación más corto y una menor pérdida de sangre intraoperatoria, requiriendo menos transfusión sanguínea. Las complicaciones postoperatorias, la mortalidad hospitalaria y la supervivencia no difieren entre los dos métodos. [22] [23] [24]
La pancreatoduodenectomía se considera, según cualquier estándar, un procedimiento quirúrgico mayor.
Muchos estudios han demostrado que los hospitales en los que se realiza una determinada operación con mayor frecuencia tienen mejores resultados generales (especialmente en el caso de procedimientos más complejos, como la pancreatoduodenectomía). Un estudio citado con frecuencia publicado en The New England Journal of Medicine encontró que las tasas de mortalidad operatoria eran cuatro veces más altas (16,3 frente a 3,8 %) en los hospitales de bajo volumen (con un promedio de menos de una pancreatoduodenectomía por año) que en los hospitales de alto volumen (16 o más por año). Incluso en los hospitales de alto volumen, se ha encontrado que la morbilidad varía en un factor de casi cuatro dependiendo del número de veces que el cirujano haya realizado previamente el procedimiento. [25] de Wilde et al. han informado reducciones estadísticamente significativas de la mortalidad concurrentes con la centralización del procedimiento en los Países Bajos. [26]
Un estudio informó que el riesgo real es 2,4 veces mayor que el riesgo informado en la literatura médica, con variación adicional según el tipo de institución. [27]
Tres de las complicaciones postoperatorias más comunes son el vaciamiento gástrico retardado, la fuga biliar y la fuga pancreática. El vaciamiento gástrico retardado, normalmente definido como la incapacidad de tolerar una dieta regular al final de la primera semana postoperatoria y la necesidad de colocar una sonda nasogástrica, ocurre en aproximadamente el 17% de las operaciones. [28] [29] Durante la cirugía, se realiza una nueva conexión biliar (normalmente una anastomosis coledoco-yeyunal que conecta el conducto biliar común y el yeyuno). Esta nueva conexión puede tener fugas en el 1-2% de las operaciones. Como esta complicación es bastante común, es normal en este procedimiento que el cirujano deje un drenaje en su lugar al final. [30] Esto permite detectar una fuga biliar a través de la bilirrubina elevada en el líquido drenado. La fuga pancreática o fístula pancreática, definida como el líquido drenado después del tercer día posoperatorio que tiene un contenido de amilasa mayor o igual a 3 veces el límite superior de lo normal, ocurre en el 5-10% de las operaciones, [31] [32] aunque los cambios en la definición de fístula pueden ahora incluir una proporción mucho mayor de pacientes (más del 40%). [33]
Inmediatamente después de la cirugía, se controla a los pacientes para verificar el retorno de la función intestinal y el drenaje por succión cerrada apropiado del abdomen.
El íleo , que se refiere a la obstrucción funcional o aperistalsis del intestino, es una respuesta fisiológica a la cirugía abdominal, incluido el procedimiento de Whipple. [34] Si bien el íleo posoperatorio suele ser autolimitado, el íleo posoperatorio prolongado ocurre cuando los pacientes presentan náuseas, distensión abdominal, dolor o intolerancia a los alimentos por vía oral. [35] Se toman varias medidas en el período posoperatorio inmediato para minimizar el íleo posoperatorio prolongado. Por lo general, se mantiene una sonda nasogástrica para succionar, para drenar el contenido gástrico e intestinal. Se fomenta la deambulación para estimular el retorno de la función intestinal. El uso de medicamentos opioides , que interfieren con la motilidad intestinal, es limitado. [36]
Este procedimiento fue descrito originalmente por Alessandro Codivilla , un cirujano italiano, en 1898. [37] La primera resección de un cáncer periampular fue realizada por el cirujano alemán Walther Kausch en 1909 y descrita por él en 1912. A menudo se le llama procedimiento de Whipple o procedimiento de Whipple , en honor al cirujano estadounidense Allen Whipple , quien ideó una versión mejorada de la cirugía en 1935 mientras estaba en el Centro Médico Columbia-Presbyterian en Nueva York [38] y posteriormente ideó múltiples refinamientos a su técnica.
Fingerhut et al. sostienen que, si bien los términos pancreatoduodenectomía y pancreaticoduodenectomía se utilizan a menudo indistintamente en la literatura médica, un análisis de su etimología arroja definiciones diferentes para ambos términos. [1] Como resultado, los autores prefieren pancreatoduodenectomía en lugar de pancreaticoduodenectomía para el nombre de este procedimiento, ya que, estrictamente hablando, pancreaticoduodenectomía debería referirse a la resección del duodeno y el conducto pancreático en lugar del páncreas en sí. [1]