La toxicidad por fluoruro es una afección en la que hay niveles elevados del ion fluoruro en el cuerpo. Aunque el fluoruro es seguro para la salud dental en concentraciones bajas, el consumo sostenido de grandes cantidades de sales de fluoruro solubles es peligroso. Refiriéndose a una sal común de fluoruro, el fluoruro de sodio (NaF), la dosis letal para la mayoría de los seres humanos adultos se estima en 5 a 10 g (lo que equivale a 32 a 64 mg de fluoruro elemental/kg de peso corporal). [1] [2] [3] La ingestión de fluoruro puede producir malestar gastrointestinal en dosis al menos 15 a 20 veces menores (0,2 a 0,3 mg/kg o 10 a 15 mg para una persona de 50 kg) que las dosis letales. [4] Aunque es útil tópicamente para la salud dental en dosis bajas, la ingestión crónica de fluoruro en grandes cantidades interfiere con la formación ósea. De este modo, los ejemplos más extendidos de intoxicación por fluoruro surgen del consumo de aguas subterráneas anormalmente ricas en fluoruro. [5]
Para una salud dental óptima, la Organización Mundial de la Salud recomienda un nivel de fluoruro de 0,5 a 1,0 mg/L (miligramos por litro), según el clima. [6] La fluorosis se vuelve posible por encima de esta dosis recomendada. A partir de 2015, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos recomienda un máximo de 0,7 miligramos de fluoruro por litro de agua, actualizando y reemplazando el rango recomendado anterior de 0,7 a 1,2 miligramos emitido en 1962. El nuevo nivel recomendado tiene como objetivo reducir el aparición de fluorosis dental manteniendo la fluoración del agua. [7]
En la India se estima que 60 millones de personas han sido envenenadas por agua de pozo contaminada por un exceso de fluoruro, que se disuelve en las rocas de granito . Los efectos son particularmente evidentes en las deformidades óseas de los niños. Se prevén problemas similares o mayores en otros países, incluidos China, Uzbekistán y Etiopía. [5]
Históricamente, la mayoría de los casos de toxicidad aguda por fluoruro se han producido tras la ingestión accidental de insecticidas o rodenticidas a base de fluoruro de sodio . [9] Actualmente, en los países avanzados, la mayoría de los casos de exposición al fluoruro se deben a la ingestión de productos dentales con fluoruro. [10] Otras fuentes incluyen agentes de limpieza de cromo o grabado de vidrio como bifluoruro de amonio o ácido fluorhídrico , [11] [12] exposición industrial a fundentes utilizados para promover el flujo de un metal fundido sobre una superficie sólida, eyecciones volcánicas (por ejemplo , en el pastoreo de ganado después de la erupción de Hekla en 1845-1846 y la erupción de basalto de Laki en 1783-1784 ), y limpiadores de metales. El mal funcionamiento del equipo de fluoración del agua ha ocurrido varias veces, incluido un incidente notable en Alaska. [4]
El veinte por ciento de los productos farmacéuticos modernos contienen flúor. [13] Estos compuestos organofluorados no son fuentes de envenenamiento por fluoruro, ya que el enlace carbono-flúor es demasiado fuerte para liberar fluoruro. [14]
Los niños pueden experimentar malestar gastrointestinal al ingerir cantidades excesivas de pasta de dientes con sabor. Entre 1990 y 1994, más de 628 personas, en su mayoría niños, fueron tratadas después de ingerir demasiada pasta de dientes que contenía fluoruro. "Aunque los resultados en general no fueron graves", los síntomas gastrointestinales parecen ser el problema más común informado. [15] Sin embargo, dada la baja concentración de fluoruro presente en los productos dentales, esto se debe potencialmente al consumo de otros componentes importantes.
Alrededor de un tercio de la población mundial bebe agua de recursos subterráneos. De esta cantidad, alrededor del 10 por ciento, aproximadamente 300 millones de personas, obtienen agua de recursos subterráneos que están muy contaminados con arsénico o fluoruro. [16] Estos oligoelementos se derivan principalmente de la lixiviación de minerales. [17] Hay mapas disponibles para la ubicación de pozos potencialmente problemáticos a través de la Plataforma de Evaluación de Aguas Subterráneas (GAP). [18]
El consumo excesivo de fluoruro se ha estudiado como un factor en lo siguiente:
Algunas investigaciones han sugerido que los altos niveles de exposición al fluoruro pueden afectar negativamente el desarrollo neurológico en los niños, pero la evidencia es de calidad insuficiente para permitir sacar conclusiones firmes. [19]
Mientras que el agua fluorada se asocia con una disminución de los niveles de fracturas en una población, [20] los niveles tóxicos de fluoruro se han asociado con un debilitamiento de los huesos y un aumento de las fracturas de cadera y muñeca. El Consejo Nacional de Investigación de EE.UU. concluye que las fracturas con niveles de fluoruro de 1 a 4 mg/L, lo que sugiere una relación dosis-respuesta , pero afirma que no hay datos "sugerentes pero inadecuados para sacar conclusiones firmes sobre el riesgo o la seguridad de las exposiciones a [2 mg/L". L]". [21] : 170
El consumo de fluoruro en niveles superiores a los utilizados en el agua fluorada durante un largo período de tiempo provoca fluorosis esquelética . En algunas zonas, particularmente en el subcontinente asiático, la fluorosis esquelética es endémica. Se sabe que causa síntomas de intestino irritable y dolor en las articulaciones. Las primeras etapas no son clínicamente obvias y pueden diagnosticarse erróneamente como artritis reumatoide (seronegativa) o espondilitis anquilosante . [22]
La nefrotoxicidad inducida por fluoruro es una lesión renal debida a niveles tóxicos de fluoruro sérico , comúnmente debido a la liberación de fluoruro de medicamentos que contienen flúor, como el metoxiflurano . [23] [24] [25]
Dentro de la dosis recomendada, no se esperan efectos, pero se espera que la ingestión crónica superior a 12 mg/día cause efectos adversos, y una ingesta tan alta es posible cuando los niveles de fluoruro rondan los 4 mg/L. [21] : 281 Las personas con insuficiencia renal son más susceptibles a los efectos adversos. [21] : 292
La lesión renal se caracteriza por falta de concentración de la orina , lo que lleva a poliuria y posterior deshidratación con hipernatremia e hiperosmolaridad. El fluoruro inorgánico inhibe la actividad de la adenilato ciclasa necesaria para el efecto de la hormona antidiurética en el túbulo contorneado distal del riñón. El fluoruro también estimula la vasodilatación intrarrenal , lo que conduce a un aumento del flujo sanguíneo medular , lo que interfiere con el mecanismo de contracorriente en el riñón necesario para la concentración de la orina .
La nefrotoxicidad inducida por fluoruro depende de la dosis y generalmente requiere niveles séricos de fluoruro superiores a 50 micromoles por litro (aproximadamente 1 ppm ) para causar una disfunción renal clínicamente significativa , [26] lo cual es probable cuando la dosis de metoxiflurano excede las 2,5 horas MAC . [27] [28] (Nota: "MAC hora" es el múltiplo de la concentración alveolar mínima (MAC) del anestésico utilizado multiplicado por el número de horas que se administra el fármaco, una medida de la dosis de los anestésicos inhalados).
La eliminación del fluoruro depende de la tasa de filtración glomerular . Por lo tanto, los pacientes con enfermedad renal crónica mantendrán el fluoruro sérico durante un período de tiempo más prolongado, lo que aumentará el riesgo de nefrotoxicidad inducida por el fluoruro.
El único efecto adverso generalmente aceptado del fluoruro en los niveles utilizados para la fluoración del agua es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo dental ; En general, esto es leve y normalmente sólo es un problema estético. En comparación con el agua no fluorada, se estima que la fluoración a 1 mg/L causa fluorosis en una de cada 6 personas (rango 4-21) y causa fluorosis de preocupación estética en una de cada 22 personas (rango 13,6-∞). [20]
El efecto supresor del fluoruro sobre la tiroides es más grave cuando hay deficiencia de yodo y el fluoruro se asocia con niveles más bajos de yodo . [ se necesita aclaración ] [29] Los efectos en la tiroides en humanos se asociaron con niveles de fluoruro de 0,05 a 0,13 mg/kg/día cuando la ingesta de yodo era adecuada y de 0,01 a 0,03 mg/kg/día cuando la ingesta de yodo era inadecuada. [21] : 263 Sus mecanismos y efectos sobre el sistema endocrino aún no están claros. [21] : 266
Las pruebas en ratones muestran que el medicamento ácido gamma-aminobutírico (GABA) se puede utilizar para tratar la toxicidad del fluoruro de la tiroides y restablecer la función normal. [30]
El fluoruro se acumula en los tejidos óseos de los peces y en el exoesqueleto de los invertebrados acuáticos. Se cree que el mecanismo de toxicidad del fluoruro en los organismos acuáticos implica la acción de los iones fluoruro como venenos enzimáticos. En aguas blandas con bajo contenido iónico, los invertebrados y los peces pueden desarrollar efectos adversos debido a una concentración de fluoruro tan baja como 0,5 mg/L. Los efectos negativos son menores en aguas duras y de mar, ya que la biodisponibilidad de los iones de fluoruro se reduce al aumentar la dureza del agua. [31] El agua de mar contiene fluoruro en una concentración de 1,3 mg/L. [32]
Como la mayoría de los materiales solubles, los compuestos de fluoruro se absorben fácilmente en el estómago y los intestinos y se excretan a través de la orina. Se han utilizado pruebas de orina para determinar las tasas de excreción con el fin de establecer límites superiores en la exposición a compuestos de fluoruro y los efectos perjudiciales para la salud asociados. [33] El fluoruro ingerido inicialmente actúa localmente en la mucosa intestinal, donde forma ácido fluorhídrico en el estómago.
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