La paradoja hispana es un hallazgo epidemiológico que sostiene que los hispanoamericanos tienden a tener resultados de salud que " paradójicamente " son comparables, o en algunos casos mejores, que los de sus contrapartes blancas no hispanas en Estados Unidos , aun cuando los hispanos tienen menores ingresos y educación promedio, mayores tasas de discapacidad, así como una mayor incidencia de diversos factores de riesgo cardiovascular y enfermedades metabólicas.
Un estatus socioeconómico bajo se asocia casi universalmente con una peor salud de la población y mayores tasas de mortalidad en todo el mundo. [1] La paradoja suele referirse en particular a la baja mortalidad entre los hispanos en los Estados Unidos en relación con los blancos no hispanos. [2] [3] [4] [5] [6] [7] Según el informe Vital Signs de 2015 del Centro para el Control de Enfermedades , los hispanos en los Estados Unidos tenían un riesgo de mortalidad un 24% menor, así como un riesgo menor de nueve de las quince principales causas de muerte en comparación con los blancos. [8]
Los investigadores atribuyen el fenómeno a los valores culturales, el contexto interpersonal y el contexto comunitario de la población hispana. Los hispanos tienden a estar menos estresados económicamente, ya que tienden a compararse con las personas de su país de origen. [9] También existe un fuerte apoyo social y comunitario en las comunidades hispanas, especialmente para los mayores. [10] Algunos investigadores de la salud atribuyen la paradoja hispana a los diferentes hábitos alimentarios, especialmente la ingesta relativamente alta de legumbres como frijoles y lentejas. [11]
Los sesgos estadísticos como el "sesgo del salmón", que sugiere que los hispanos tienden a regresar a su país de origen hacia el final de sus vidas, o el "sesgo del migrante saludable", que supone que los miembros más sanos y fuertes de una población tienen más probabilidades de migrar, han sido ampliamente refutados por los investigadores. [1] [5] [12]
Desde la década de 2010, las investigaciones han indicado que la paradoja hispana está desapareciendo, a medida que la mortalidad latina aumenta en relación con los estadounidenses blancos y los factores de riesgo cardiovascular están aumentando en la población hispana. [13] [14] En 2023, un estudio encontró que la ventaja de mortalidad de los hispanos se borró en gran medida durante la pandemia de COVID-19 , durante la cual las tasas de mortalidad hispanas aumentaron desproporcionadamente. [15]
El fenómeno, que Kyriakos Markides denominó por primera vez como paradoja epidemiológica hispana en 1986, también se conoce como paradoja epidemiológica latina . [17] Según Markides, profesor de ciencias sociomédicas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Galveston, esta paradoja fue ignorada por generaciones pasadas, pero ahora es "el tema principal en la salud de la población hispana en los Estados Unidos". [17]
La causa específica del fenómeno no se conoce bien, aunque el factor decisivo parece ser el lugar de nacimiento. Parece que la paradoja hispana no puede explicarse ni por la "hipótesis del sesgo del salmón" ni por el "efecto del migrante sano", [18] dos teorías que postulan que la baja mortalidad entre los inmigrantes se debe, respectivamente, a una posible tendencia de los inmigrantes enfermos a regresar a su país de origen antes de morir y a una posible tendencia de los nuevos inmigrantes a ser excepcionalmente sanos en comparación con el resto de la población de su país de origen. Las diferencias históricas en los hábitos de fumar según la etnia y el lugar de nacimiento pueden explicar gran parte de la paradoja, al menos en las edades adultas. [19]
Otros han propuesto que la menor mortalidad de los hispanos podría reflejar una tasa de envejecimiento biológico más lenta de los hispanos. [20] Algunos creen que no existe una paradoja hispana y que el recuento inexacto de las muertes hispanas en los Estados Unidos conduce a una subestimación de la mortalidad hispana. [21]
A pesar de tener un estatus socioeconómico más bajo, tasas más altas de discapacidad , [22] obesidad , [23] enfermedades cardiovasculares [24] y diabetes tipo 2 , [25] la mayoría de los grupos hispanos , a excepción de los puertorriqueños, muestran niveles de mortalidad más bajos o iguales a sus contrapartes blancas no hispanas. [26] El Centro para el Control de Enfermedades informó en 2003 que la tasa de mortalidad de los hispanos era un 25 por ciento más baja que la de los blancos no hispanos y un 43 por ciento más baja que la de los afroamericanos. [17] Esta ventaja de mortalidad se encuentra más comúnmente entre los hispanos de mediana edad y ancianos. Se encontró que las tasas de mortalidad de hispanos en comparación con los blancos no hispanos superaban 1,00 en los veinte años, disminuían a los 45 años y luego se reducían drásticamente a 0,75–0,90 a los 65 años, persistiendo hasta la muerte. Al controlar los factores socioeconómicos, la brecha de ventaja en materia de salud para los mexicano-estadounidenses , la población hispana más grande de los EE. UU., aumenta notablemente. [26]
Los hispanos no tienen una ventaja en cuanto a mortalidad respecto de los blancos no hispanos en todas las tasas de mortalidad. En 1999, tenían tasas más altas de mortalidad por enfermedades hepáticas , cáncer de cuello uterino , SIDA, homicidio (varones) y diabetes . [2]
Otro indicador importante de la salud es la tasa de mortalidad infantil , que también es igual o inferior a la de los estadounidenses no hispanos. Un estudio de 2007 realizado por Hummer, et al. encontró que los bebés nacidos de mujeres inmigrantes mexicanas en los Estados Unidos tienen una mortalidad aproximadamente un 10 por ciento menor en la primera hora, el primer día y la primera semana que la de los bebés nacidos de mujeres blancas no hispanas nacidas en los Estados Unidos. [27] En 2003, la tasa nacional de mortalidad infantil hispana fue de 5,7, casi igual a la de los estadounidenses blancos no hispanos y un 58 por ciento inferior a la de los afroamericanos. [17]
En 2014, los hijos de mujeres inmigrantes mexicanas tenían una tasa de mortalidad infantil más baja que la de las mujeres mexicano-americanas nacidas en Estados Unidos, aun cuando esta última población suele tener mayores ingresos y educación, y es mucho más probable que tenga seguro de salud. [28]
Según Alder y Estrove (2006), cuanto más aventajados son los individuos desde el punto de vista socioeconómico, mejor es su salud. [29] El acceso a un seguro de salud y a servicios médicos preventivos son una de las principales razones de las disparidades socioeconómicas en materia de salud. Las dificultades económicas dentro del hogar pueden causar angustia y afectar la crianza de los hijos, lo que provoca problemas de salud entre los niños que conducen a la depresión, el abuso de sustancias y los problemas de conducta. El bajo nivel socioeconómico se correlaciona con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Los trastornos de salud mental son un problema de salud importante para las personas de bajo nivel socioeconómico; tienen entre dos y cinco veces más probabilidades de desarrollar un trastorno diagnosticable que las personas de alto nivel socioeconómico, y es más probable que se enfrenten a barreras para obtener tratamiento. Esta falta de tratamiento para los trastornos mentales puede afectar las oportunidades y los logros educativos y laborales. [30]
Para entender la salud de las comunidades migrantes es importante tener en cuenta que la sociedad estadounidense está cada vez más estratificada y se manifiesta en la segregación residencial . A partir de los años 1970, los niveles bajos a moderados de segregación por ingresos en los Estados Unidos comenzaron a disminuir. [31] A medida que los ricos se hicieron más ricos, también lo hicieron sus barrios. Esta tendencia se reflejó inversamente en los pobres, ya que sus barrios se volvieron más pobres. Como explica el sociólogo Douglas Massey, "Como resultado, tanto la pobreza como la riqueza se concentraron más geográficamente". [31]
En 2009, el profesor de administración pública y economía John Yinger escribió que "una forma de que los pobres ganen la competencia espacial por la vivienda es alquilar viviendas pequeñas o de baja calidad". Sin embargo, continúa, las viviendas de baja calidad a menudo presentan graves riesgos para la salud, como pintura con plomo y plagas animales. Aunque la pintura a base de plomo se consideró ilegal en 1978, sigue estando en las paredes de los apartamentos y casas más antiguos, lo que supone un grave riesgo neurológico para los niños. El asma , un posible riesgo grave para la salud, también tiene un vínculo claro con la pobreza. Los ataques de asma se han asociado con ciertos aspectos de la mala calidad de la vivienda, como la presencia de cucarachas, ratones, polvo, ácaros del polvo, moho y hongos. La Encuesta de Vivienda Estadounidense de 1997 descubrió que es casi el doble de probable que se detecten signos de ratas o ratones en hogares pobres que en hogares no pobres. [32]
La especulación sobre una ventaja sociocultural surge de la idea de que muchos valores culturales hispanos tradicionales protegen la salud. [7] Uno de esos valores es el de la simpatía , un impulso hacia la armonía social, que puede servir para mejorar el conflicto social y las implicaciones negativas para la salud relacionadas con el estrés que lo acompañan. [3] El familismo (centrismo en la familia) y el alocentrismo (valoración del grupo) son valores que enfatizan las necesidades del grupo de acuerdo con las del individuo. [3]
El respeto es otro valor familiar en el que los miembros de la familia se involucran en gran medida en el cuidado de sus mayores. [7] Se cree que el énfasis en el apego familiar en la cultura latina fomenta la cohesión social y una red de apoyo social sólida, que protege la salud durante circunstancias adversas. [3] [7] El apoyo familiar se ha asociado con una mayor probabilidad de tomar medidas de salud preventivas y de buscar atención médica cuando se está enfermo. [3] Se ha descubierto que el bienestar psicológico y físico general es mejor en las personas que provienen de una familia que los apoya que en aquellas que experimentan conflictos familiares, por lo que la cultura centrada en la familia de los hispanos puede ser ventajosa para la salud. [3]
La teoría de la comparación social propone que los individuos se comparan con otros, generalmente con aquellos de un grupo similar, para evaluar su propio bienestar y valor. [9] Las implicaciones psicológicas que presentan estas comparaciones dependen de la naturaleza de las mismas. Las comparaciones hacia arriba a menudo resultan en efectos psicológicos negativos debido a sentimientos de desventaja al ser comparado con aquellos que están más arriba en la jerarquía. Por el contrario, las comparaciones laterales y hacia abajo a menudo resultan en satisfacción cuando uno se ve a sí mismo en mejor situación que aquellos que están más abajo en la jerarquía. [9]
Se espera que los latinoamericanos y los latinos no ciudadanos hagan comparaciones laterales o descendentes, ya sea con otros latinos de bajo nivel económico y/o con familiares y amigos en su país de origen. Esas comparaciones descendentes darían como resultado una mayor autoestima y menos estrés psicológico, lo que se traduciría en una mejor salud. [9]
Se cree que el capital social es un moderador significativo de los resultados favorables para la salud de los latinos. [3] [7] Se ha descubierto que la magnitud del efecto de la integración social sobre la mortalidad es mayor que fumar quince cigarrillos al día. [7] Los valores característicos de la cultura latina, como el familismo y el alocentrismo, contribuyen a una mayor cohesión social y a las redes de apoyo social. [3] Este tejido social compacto es un mecanismo que fomenta la resiliencia a través del apoyo social. [7] La resiliencia es la capacidad de adaptarse a una experiencia desventajosa y una alta resiliencia protege la salud. [33]
Una hipótesis para la paradoja hispana propone que vivir en el mismo vecindario que personas con antecedentes étnicos similares confiere ventajas significativas a la salud. En un estudio de ancianos mexicano-americanos , aquellos que vivían en áreas con un mayor porcentaje de mexicano-americanos tenían una menor mortalidad a siete años, así como una menor prevalencia de enfermedades, incluyendo accidentes cerebrovasculares, cáncer y fractura de cadera . [34] A pesar de las tasas relativamente altas de pobreza de estos vecindarios debido a la falta de educación formal y una preponderancia de empleos mal remunerados en el sector de servicios, los residentes no tienen los mismos niveles de mortalidad y morbilidad observados en vecindarios socioeconómicamente desfavorecidos de manera similar. [34]
Estos barrios tienen estructuras familiares intactas, instituciones comunitarias y estructuras de parentesco que abarcan los hogares, todo lo cual se cree que proporciona beneficios significativos para la salud de un individuo. [34] Estas estructuras de apoyo de la red social son especialmente importantes para la salud de la población de edad avanzada, ya que se enfrentan a un deterioro de la función física. Otra razón para este fenómeno podría ser que los hispanoamericanos que viven entre personas de antecedentes culturales y sociales similares están protegidos de algunos de los efectos negativos de la asimilación a la cultura estadounidense. [34]
Las características de la comunidad en la que uno vive también pueden afectar la salud. [6] [10] Los inmigrantes latinos que viven en comunidades con una gran proporción de latinos experimentan una mejor salud que los inmigrantes que viven en comunidades con una proporción menor de latinos. [6] [10] Se cree que esto se debe, al menos en parte, a mayores niveles de lazos sociales dentro de las comunidades de mayoría latina que se han asociado con una mayor integración social y apoyo social. [10] Si bien los lazos familiares fuertes definitivamente promueven el bienestar psicológico y físico, se cree que los lazos más débiles, como los que se forman con otros miembros de la comunidad, tienen efectos similares en la promoción de la salud. [10]
También se ha demostrado que la alta eficacia colectiva y la confianza dentro de la comunidad, que genera acciones mutuamente beneficiosas, dentro de las comunidades latinas protegen la salud, en particular en lo que respecta a mejorar el asma y los problemas respiratorios. [6] Se ha planteado la hipótesis de que los mejores resultados de salud para quienes viven en comunidades con una alta proporción de latinos son resultado de un mayor intercambio de información facilitado por un idioma y una etnia comunes, así como de los beneficios conferidos por un mayor apoyo social dentro de la comunidad. [6]
También se cree que la aculturación , un fenómeno por el cual los individuos internalizan hábitos y creencias de una nueva cultura al sumergirse en sus instituciones sociales, influye en la salud de los latinos en los Estados Unidos. [1] [10] [4] [3] En este caso, la aculturación de los inmigrantes latinos significaría la renuncia a los aspectos socioculturales característicos de la cultura latina enumerados anteriormente en favor de características que son más representativas del estilo de vida estadounidense. Las investigaciones han dado resultados mixtos con respecto a la idea de que la salud de los inmigrantes latinos empeora a medida que aumenta el tiempo de estadía en los Estados Unidos. [1]
Se cree, por ejemplo, que a medida que los latinos adoptan tendencias estadounidenses, las fuertes redes de apoyo social de las comunidades latinas muy unidas se erosionan y el estrés resultante genera peores resultados en materia de salud. [3] Por otra parte, una mayor aculturación a los Estados Unidos se ha asociado con un empeoramiento de algunos comportamientos de salud, incluidas tasas más altas de tabaquismo y consumo de alcohol, pero una mejora en otros, como la actividad física. [4]
Es importante señalar que las mediciones de aculturación, como el tiempo de residencia en los Estados Unidos, la proporción de amigos latinos y el uso del idioma, son medidas indirectas y, como tales, no son completamente precisas. [4] [1] Es posible que factores de confusión como el estatus socioeconómico influyan en los efectos mixtos de la aculturación observados en los resultados y comportamientos de salud. [1]
El grado de aculturación de un hispanoamericano en los Estados Unidos, o su asimilación a la cultura estadounidense dominante, es relativo a su salud. [2] Uno de los principales efectos negativos de la aculturación en la salud ha sido el abuso de sustancias. Los latinos más asimilados tienen mayores tasas de consumo de drogas ilícitas , alcohol y tabaquismo, especialmente entre las mujeres. [35] Otro efecto negativo de la aculturación son los cambios en la dieta y la nutrición. Los latinos más aculturados comen menos frutas, verduras, vitaminas, fibra y proteínas y consumen más grasas que sus contrapartes menos aculturadas. [35]
Uno de los efectos más significativos de la aculturación en la salud de los latinos son los resultados de los partos. Los estudios han descubierto que las latinas más aculturadas tienen tasas más altas de bajo peso al nacer , partos prematuros , embarazos en la adolescencia y conductas prenatales y posnatales indeseables , como fumar o beber durante el embarazo, y tasas más bajas de lactancia materna. [35] La aculturación y el mayor tiempo en los Estados Unidos también se han asociado con impactos negativos en la salud mental . Los latinos nacidos en los Estados Unidos o los residentes de largo plazo en los Estados Unidos tenían tasas más altas de enfermedades mentales que los inmigrantes latinos recientes. [36]
Los mexicano-estadounidenses nacidos en el extranjero tienen un riesgo significativamente menor de suicidio y depresión que los nacidos en los Estados Unidos. [36] Se cree que las mayores tasas de enfermedades mentales se deben a una mayor angustia asociada con la alienación, la discriminación y los intentos de los mexicano-estadounidenses de progresar económica y socialmente despojándose de los recursos tradicionales y del apoyo social de base étnica. [37]
El "efecto del migrante sano" plantea la hipótesis de que la selección de inmigrantes hispanos sanos para entrar en Estados Unidos es la razón de la paradoja. [2] Las estadísticas internacionales sobre inmigración demuestran que la tasa de mortalidad de los inmigrantes es menor que en su país de origen. En Estados Unidos, los individuos nacidos en el extranjero tienen una mejor salud que los encuestados nacidos en Estados Unidos. Los inmigrantes hispanos tienen mejor salud que aquellos que viven en Estados Unidos durante un largo período de tiempo.
Una segunda hipótesis popular, llamada el "sesgo del salmón", intenta tener en cuenta el retorno a casa. [2] Esta hipótesis sostiene que muchos hispanos regresan a casa después de un empleo temporal, la jubilación o una enfermedad grave, lo que significa que sus muertes ocurren en su tierra natal y no se tienen en cuenta en los informes de mortalidad en los Estados Unidos. Esta hipótesis considera a esas personas como "estadísticamente inmortales" porque reducen artificialmente la tasa de mortalidad hispana. [2]
Algunos estudios sugieren que esto podría ser razonable. Estos estudios informan que, aunque la migración de retorno, tanto temporal como permanente, depende de situaciones económicas y sociales específicas en las comunidades, hasta el 75 por ciento de los hogares en barrios de inmigrantes realizan algún tipo de migración de retorno desde los EE. UU. Sin embargo, Abraido-Lanza et al. encontraron en 1999 que la "hipótesis de Salmon" no puede explicar la menor mortalidad de los hispanos en los EE. UU. porque, según sus hallazgos, la paradoja hispana todavía está presente cuando se observan migrantes que no regresan (por ejemplo, los cubanos). [2]
Horvath et al. (2013) han propuesto que la menor mortalidad de los hispanos podría reflejar una tasa de envejecimiento biológico más lenta de los hispanos. [20] Esta hipótesis se basa en el hallazgo de que la sangre y la saliva de los hispanos envejecen más lentamente que la de los blancos no hispanos, los afroamericanos y otras poblaciones según un biomarcador de la edad del tejido conocido como reloj epigenético . [20]
Uno de los aspectos más importantes de este fenómeno es la comparación de la salud de los hispanos con la de los afroamericanos no hispanos. Tanto las tasas de pobreza actuales como las históricas de las poblaciones hispanas y afroamericanas no hispanas en los Estados Unidos son sistemáticamente mucho más altas que las de los estadounidenses blancos no hispanos y los estadounidenses asiáticos no hispanos. [32] El Dr. Héctor Flores explica que "se puede predecir en la población afroamericana, por ejemplo, una alta tasa de mortalidad infantil, por lo que pensaríamos que una minoría pobre [similar] tendría los mismos resultados de salud". Sin embargo, dijo, los malos resultados de salud no están presentes en la población hispana. [17] Por ejemplo, la tasa de mortalidad ajustada por edad para los hispanos que viven en el condado de Los Ángeles fue un 52 por ciento menor que la de los negros que viven en el mismo condado. [17]
Aunque los hispanoamericanos tienen el doble de probabilidades de vivir por debajo de la línea de pobreza y el triple de probabilidades de no tener seguro médico que los estadounidenses blancos no hispanos, su esperanza de vida es tres años mayor que la de ellos. Más hispanos, que cualquier otro grupo racial, carecen de seguro y, en general, tienen menos probabilidades de utilizar atención médica. La esperanza de vida media de los hispanoamericanos es de 81,8 años en promedio y la de los estadounidenses blancos no hispanos es de 78,8 años en promedio. [38] Esto podría explicarse por el hecho de que los científicos tomaron muestras de ADN de múltiples grupos étnicos: la sangre de los latinos envejeció más lentamente que la de cualquier otro grupo. [38]
En 2012, los nuevos casos de cáncer de todos los sitios entre hombres hispanos y hombres no hispanos tuvieron una proporción de 0,7, los hombres hispanos tuvieron 362,2 y los hombres no hispanos tuvieron 489,9. [39] En comparación con los blancos no hispanos, los hombres hispanos tienen un 10 por ciento menos de probabilidades de ser diagnosticados con cáncer de próstata . Se encontró que las mujeres hispanas, en comparación con las mujeres no hispanas, tenían un 30 por ciento menos de probabilidades de ser diagnosticadas con cáncer de mama.
Desde el siglo XXI, una serie de estudios han publicado resultados que contradicen la paradoja hispana, sugiriendo que el estado de salud de los hispanoamericanos está empeorando. Estos hallazgos incluyen una mayor incidencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares entre los hispanos, [13] tasas más altas de obesidad, [13] un aumento de las muertes por accidente cerebrovascular mientras que las muertes entre los blancos se mantienen estables, [13] y un mayor aumento de las muertes por insuficiencia cardíaca. [13]
Otros investigadores han predicho que la paradoja desaparecerá a medida que las tasas de obesidad aumenten rápidamente entre los hombres hispanos, en particular. [14] Un estudio publicado en 2023 encontró que la ventaja de mortalidad hispana había sido borrada por la pandemia de COVID-19 . Las tasas de mortalidad hispana aumentaron a un ritmo mucho más alto que las tasas de mortalidad de los estadounidenses blancos durante este período. [15]
Algunos investigadores de salud pública han sostenido que la paradoja hispana no es en realidad un fenómeno nacional en los Estados Unidos. En 2006, Smith y Bradshaw sostuvieron que no existe tal paradoja. Sostienen que la expectativa de vida era casi igual para las mujeres blancas no hispanas y las hispanas, pero menos cercana para los hombres blancos no hispanos y los hispanos. [21]
En 2007, Turra y Goldman argumentaron que la paradoja se concentra entre los nacidos en el extranjero de orígenes nacionales específicos y sólo está presente en aquellos de edades medias y mayores. A edades más tempranas, explican, las muertes están altamente relacionadas con factores ambientales como homicidios y accidentes. Las muertes a edades más avanzadas, sostienen, están más relacionadas con conductas perjudiciales relacionadas con la salud y el estado de salud a edades más tempranas. Por lo tanto, los procesos relacionados con la inmigración sólo ofrecen protección para la supervivencia a aquellos de edades medias y mayores; el impacto negativo de la asimilación a barrios pobres es mayor en la mortalidad de los inmigrantes a una edad más temprana. [26]
En cambio, Palloni y Arias en 2004 plantearon la hipótesis de que este fenómeno probablemente se debe a un sesgo generalizado en la subestimación de las tasas de mortalidad, causado por una identificación étnica errónea o una sobreestimación de las edades. [40] Estos errores también podrían estar relacionados con errores en la comparación de los registros de defunción con la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, números de seguridad social faltantes o apellidos complejos. [26]
Aunque esto no signifique un progreso para todos los hispanos, a partir de 2019, el estilo de vida de algunos inmigrantes hispanos estaba mejorando drásticamente en los Estados Unidos debido a que el desempleo latino se encontraba en un mínimo histórico del 4,2%. Las bajas tasas de desempleo han permitido que las familias tengan múltiples fuentes de ingresos gracias a que los individuos trabajan en más de un empleo. [41]
En comparación con los blancos no hispanos (NHW), se informa que los hispanos tienen una mayor prevalencia de varios factores de riesgo cardiovascular (CV), como la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM), la dislipidemia con triglicéridos altos y niveles más bajos de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) y la inactividad física [4]. Los hispanos también tienen un nivel socioeconómico más bajo, menos acceso a la atención médica y alcanzan niveles más bajos de educación, todos factores asociados con tasas más altas de enfermedad cardiovascular (ECV) [5]. A pesar de la mayor prevalencia de factores de riesgo CV, varios estudios han demostrado una tasa paradójicamente más baja de ECV entre los hispanos en comparación con los NHW, incluida una menor mortalidad CV. Esta observación se ha denominado la paradoja hispana [6]. Sin embargo, algunos estudios han demostrado lo contrario, lo que plantea la pregunta de si la paradoja hispana fue el resultado de problemas metodológicos que no se tuvieron en cuenta en los estudios originales [7].
