Las lesiones en el brazo, el antebrazo o la muñeca pueden provocar diversos trastornos nerviosos . Uno de estos trastornos es la parálisis del nervio mediano . El nervio mediano controla la mayoría de los músculos del antebrazo. Controla la abducción del pulgar, la flexión de la mano en la muñeca, la flexión de la falange digital de los dedos, es el nervio sensorial de los tres primeros dedos, etc. Debido a esta función importante del nervio mediano, también se lo denomina el ojo de la mano. [1] Si el nervio mediano está dañado, la capacidad de abducir y oponer el pulgar puede perderse debido a la parálisis de los músculos tenares . Pueden aparecer varios otros síntomas que pueden repararse mediante cirugía y transferencias de tendones. Las transferencias de tendones han tenido mucho éxito en la restauración de la función motora y la mejora de los resultados funcionales en pacientes con parálisis del nervio mediano. [2]
La parálisis del nervio mediano suele ser causada por lesiones penetrantes y profundas en el brazo, el antebrazo o la muñeca. También puede producirse por un traumatismo contundente o una neuropatía. [2]
La parálisis del nervio mediano se puede dividir en dos subsecciones: parálisis alta y baja del nervio mediano. La parálisis alta del nervio mediano implica lesiones en las áreas del codo y el antebrazo. La parálisis baja del nervio mediano resulta de lesiones en la muñeca. La compresión en los diferentes niveles del nervio mediano produce síntomas y/o síndromes variables. [ cita requerida ] Las áreas son:
El nervio mediano recibe fibras de las raíces C6, C7, C8, T1 y, a veces, C5. Se forma en la axila por una rama de los cordones medial y lateral del plexo braquial , que se encuentran a ambos lados de la arteria axilar y se fusionan para crear el nervio anterior a la arteria. [ cita requerida ]
El nervio mediano está estrechamente relacionado con la arteria braquial en el brazo. El nervio ingresa en la fosa cubital medial al tendón del braquial y pasa entre las dos cabezas del pronador redondo . Luego emite la rama interósea anterior en el pronador redondo. [ cita requerida ]
El nervio continúa por el antebrazo entre el flexor profundo de los dedos y el flexor superficial de los dedos . El nervio mediano emerge para ubicarse entre los músculos flexor superficial de los dedos y flexor cubital del carpo , que están justo por encima de la muñeca. En esta posición, el nervio emite la rama cutánea palmar que irriga la piel de la porción central de la palma. [ cita requerida ]
El nervio continúa a través del túnel carpiano hacia la mano, y se encuentra en el túnel carpiano anterior y lateral a los tendones del flexor superficial de los dedos. Una vez en la mano, el nervio se divide en una rama muscular y ramas digitales palmares. La rama muscular inerva la eminencia tenar , mientras que la rama digital palmar inerva la cara palmar de los dedos laterales.+1 ⁄ 2 dígitos y los dos lumbricales laterales. [5]
Debido a que las lesiones en diferentes áreas del nervio mediano producen síntomas similares, los médicos realizan un diagnóstico motor y sensitivo completo a lo largo del recorrido del nervio. Los valores reducidos de los estudios de conducción nerviosa se utilizan como indicadores de compresión nerviosa y pueden ayudar a determinar la localización de la compresión. [ cita requerida ]
La palpación por encima de la articulación del codo puede revelar una consistencia ósea. Las imágenes radiográficas pueden mostrar un crecimiento anormal de un espolón óseo (proceso supracondíleo) justo proximal a la articulación del codo. El tejido fibroso adherido ( ligamento de Struthers ) puede comprimir el nervio mediano a medida que pasa por debajo del proceso. [6] Esto también se conoce como síndrome del proceso supracondíleo. La compresión en este punto también puede ocurrir sin el espolón óseo; en este caso, el tejido aponeurótico que se encuentra en el lugar donde debería estar el ligamento de Struthers es responsable de la compresión. [7]
Si los pacientes mencionan la reproducción de los síntomas en el antebrazo durante la flexión del codo de 120 a 130 grados con el antebrazo en supinación máxima, entonces la lesión puede estar localizada en el área debajo del lacertus fibrosus (también conocido como aponeurosis bicipital ). [8] Esto a veces se diagnostica erróneamente como distensión del codo y epicondilitis medial o lateral . [9]
Se diagnostica una lesión en la zona superior del brazo, justo proximal al origen de las ramas motoras de los flexores del antebrazo, si el paciente no puede cerrar el puño. Más específicamente, el índice y el dedo medio del paciente no pueden flexionarse en la articulación metacarpofalángica , mientras que el pulgar generalmente no puede oponerse. Esto se conoce como mano de bendición o mano de bendición del Papa. Otra prueba es el signo de la botella: el paciente no puede cerrar todos los dedos alrededor de un objeto cilíndrico. [10]
El síndrome del túnel carpiano (STC) es causado por la compresión del nervio mediano a su paso por debajo del túnel carpiano. [11] Las pruebas de velocidad de conducción nerviosa a través de la mano se utilizan para diagnosticar el STC. Las pruebas de diagnóstico físico incluyen la maniobra de Phalen o prueba de Phalen y el signo de Tinel . Para aliviar los síntomas, los pacientes pueden describir un movimiento similar a "agitar un termómetro", otra indicación del STC. [12]
El síndrome del pronador redondo (también conocido como síndrome del pronador) es la compresión del nervio mediano entre las dos cabezas del músculo pronador redondo . [13] La prueba del pronador redondo es una indicación del síndrome: el paciente informa dolor al intentar pronar el antebrazo contra resistencia mientras extiende el codo simultáneamente. El médico puede notar un agrandamiento del músculo pronador redondo. El signo de Tinel en el área alrededor de las cabezas del pronador redondo debe ser positivo. [ aclaración necesaria ] La clave para discernir este síndrome del síndrome del túnel carpiano es la ausencia de dolor al dormir. [14] La literatura más reciente diagnostica colectivamente la parálisis del nervio mediano que ocurre desde el codo hasta el antebrazo como síndrome del pronador redondo. [15]
En pacientes que no cooperan, la prueba de las arrugas de la piel ofrece una forma indolora de identificar la denervación de los dedos. Después de la inmersión en agua durante 5 minutos, los dedos normales se arrugarán, mientras que los dedos denervados no. [16]
En la " deformidad de la mano de simio ", los músculos tenares se paralizan debido al pinzamiento y posteriormente se aplanan. [17] Esta deformidad de la mano no es en sí misma un diagnóstico individual; se observa solo después de que los músculos tenares se han atrofiado. Si bien el aductor del pulgar permanece intacto, el aplanamiento de los músculos hace que el pulgar se aduzca y rote lateralmente. El oponente del pulgar hace que el pulgar se flexione y rote medialmente, lo que deja al pulgar incapaz de oponerse. El síndrome del túnel carpiano puede provocar una parálisis del músculo tenar que, si no se trata, puede conducir a la deformidad de la mano de simio. [11] La deformidad de la mano de simio también se puede observar en la deformidad de la mano de la bendición. [ cita requerida ]
El nervio interóseo anterior (AIN), una rama del nervio mediano, solo es responsable del movimiento de los dedos de la mano y no tiene ninguna capacidad sensorial. Por lo tanto, el síndrome AIN es puramente neuropático. El AINS se considera una afección extremadamente rara porque representa menos del 1% de las neuropatías en el miembro superior. Los pacientes con este síndrome tienen una articulación interfalángica distal alterada, por lo que no pueden pellizcar nada ni hacer el signo de "OK" con el dedo índice y el pulgar. El síndrome puede ocurrir a partir de un nervio pinzado o incluso de una dislocación del codo. [1]
Una forma de prevenir esta lesión es informarse y educarse sobre los riesgos que implica lesionarse la muñeca y la mano. Si los pacientes tienen parálisis del nervio mediano, la terapia ocupacional o el uso de una férula pueden ayudar a reducir el dolor y el daño adicional. El uso de una férula dinámica, que tira del pulgar hacia la oposición, ayudará a prevenir un exceso de deformidad. Esta férula también puede ayudar a la función y a que los dedos se flexionen hacia el pulgar. El estiramiento y el uso de férulas en C también pueden ayudar a prevenir más daños y deformidades. Estos dos métodos pueden ayudar en el grado de movimiento que puede tener el pulgar. Si bien es imposible prevenir el traumatismo en los brazos y la muñeca, los pacientes pueden reducir la cantidad de compresión manteniendo la forma adecuada durante las actividades repetitivas. Además, el fortalecimiento y el aumento de la flexibilidad reducen el riesgo de compresión del nervio. [ cita requerida ]
Dependiendo de la gravedad de la lesión, los médicos pueden recomendar un tratamiento conservador o una cirugía . El primer paso es simplemente descansar y modificar las actividades diarias que agravan los síntomas. A los pacientes se les pueden recetar medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia o terapia ocupacional, férulas para el codo y las muñecas, y también inyecciones de corticosteroides . [8] Este es el tratamiento más común para el síndrome del túnel carpiano. Especialmente si implica compresión en la muñeca, como en el caso del síndrome del túnel carpiano, es posible recuperarse sin tratamiento. La fisioterapia puede ayudar a desarrollar la fuerza muscular y los aparatos ortopédicos o férulas ayudan a la recuperación. [18] En el síndrome del pronador redondo, específicamente, inicialmente se prescriben la inmovilización del codo y el ejercicio de movilidad dentro de un rango libre de dolor. Sin embargo, si el paciente no se alivia de los síntomas después de un período refractario habitual de 2 a 3 meses, entonces puede ser necesaria una cirugía de descompresión. [19] La cirugía implica la extirpación del tejido o la eliminación de partes del hueso que comprimen el nervio. [ cita requerida ]
Se ha demostrado que muchas transferencias de tendones restauran la oposición al pulgar y proporcionan flexión al pulgar y al resto de los dedos . Para obtener resultados óptimos, el paciente debe seguir los siguientes principios de transferencia de tendones: equilibrio tisular normal, articulaciones móviles y un lecho sin cicatrices. Si se cumplen estos requisitos, se deben considerar ciertos factores, como la correspondencia de la masa muscular perdida, la longitud de la fibra y el área de la sección transversal y, luego, seleccionar unidades de músculo-tendón de tamaño, fuerza y potencial de excursión similares. [ cita requerida ]
En el caso de los pacientes con parálisis del nervio mediano inferior, se ha demostrado que el flexor superficial de los dedos mayor y anular o los extensores de la muñeca son los que mejor se aproximan a la fuerza y el movimiento que se requieren para restablecer la oposición y la fuerza totales del pulgar. Este tipo de transferencia es el método preferido para la parálisis del nervio mediano cuando se requiere tanto fuerza como movimiento. En situaciones en las que solo se desea la movilidad del pulgar, el extensor del índice propio es una transferencia ideal. [ cita requerida ]
En caso de parálisis del nervio mediano superior, la transferencia del braquiorradial o del extensor radial largo del carpo es más apropiada para restaurar la flexión perdida del pulgar y la transferencia de lado a lado del flexor profundo de los dedos del índice es generalmente suficiente. [20] Para restaurar la flexión independiente del dedo índice se puede realizar utilizando las unidades musculares tendinosas del pronador redondo o del extensor radial cubital del carpo. Todas las transferencias mencionadas son generalmente bastante exitosas porque combinan una dirección de acción, ubicación de la polea e inserción del tendón adecuadas. [21]
En pacientes con parálisis del nervio mediano superior, el tiempo de recuperación varía desde cuatro meses hasta dos años y medio. Inicialmente, se inmoviliza a los pacientes en una posición neutra con el antebrazo y el codo flexionado a 90° para evitar más lesiones. Además, se aplican ejercicios suaves y masajes de tejidos blandos. El siguiente objetivo es el fortalecimiento y la flexibilidad, que generalmente implica la extensión y flexión de la muñeca; sin embargo, es importante no usar demasiado los músculos para evitar una nueva lesión. Si se requiere cirugía, la terapia posoperatoria inicialmente implica disminuir el dolor y la sensibilidad en el área de la incisión. Se debe lograr un agarre adecuado y la fuerza del codo antes de regresar a la actividad preoperatoria. [19]