Una organización de atención responsable ( ACO , por sus siglas en inglés) es una organización de atención médica que vincula los reembolsos de los proveedores a métricas de calidad y reducciones en el costo de la atención. Las ACO en los Estados Unidos están formadas por un grupo de profesionales de la atención médica coordinados. Utilizan modelos de pago alternativos, normalmente, la capitación . La organización es responsable ante los pacientes y los pagadores externos de la calidad, la idoneidad y la eficiencia de la atención médica brindada. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , una ACO es "una organización de profesionales de la atención médica que acepta ser responsable de la calidad, el costo y la atención general de los beneficiarios de Medicare que están inscritos en el programa tradicional de pago por servicio que están asignados a ella". [1]
El término organización de atención responsable fue utilizado por primera vez por Elliott Fisher en 2006 durante un debate de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare . En 2009, el término se incluyó en la Ley federal de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . [2] Se asemeja a la definición de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) que surgió en la década de 1970. Al igual que una HMO, una ACO es "una entidad que será 'responsable' de brindar servicios de salud integrales a una población". [3] El modelo se basa en la Demostración de Práctica del Grupo de Médicos de Medicare [4] [5] y la Demostración de Calidad de Atención Médica de Medicare, [6] [7] establecidas por la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 .
Mark McClellan , Elliott Fisher y otros definieron tres principios básicos de la organización de atención responsable:
En diciembre de 2011, Medicare aprobó 32 organizaciones pioneras de atención responsable, de las cuales 19 permanecieron activas hasta 2015. [9] Cuando el programa concluyó a fines de 2016, solo nueve de las 32 pioneras originales permanecieron en funcionamiento. [10] En abril de 2015, Medicare había aprobado 404 ACO de MSSP, que cubrían a más de 7,3 millones de beneficiarios en 49 estados. [11] Durante el período de presentación de informes de 2014, las ACO de MSSP ahorraron un total combinado de $338 millones, o $63 por beneficiario. [12]
El 7 de julio de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron los resultados de la demostración de las ACO pioneras. Según ellos, los costos para más de 669.000 beneficiarios atendidos por las ACO pioneras aumentaron un 0,3 por ciento en 2012. Los costos para beneficiarios similares aumentaron un 0,8 por ciento en el mismo período. Los CMS afirmaron que 19 de las 32 ACO pioneras produjeron ahorros compartidos con los CMS. Las ACO pioneras ganaron un estimado de 76 millones de dólares. Dos ACO pioneras generaron pérdidas por un total estimado de 4 millones de dólares. Según los CMS, los ahorros se debieron, en parte, a la reducción de las admisiones y readmisiones hospitalarias. [13]
Después del lanzamiento del programa Pioneer, [10] se estableció el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) por la sección 3022 de la Ley de Atención Médica Asequible . Es el programa mediante el cual las ACO de EE. UU. interactúan con el gobierno federal y mediante el cual se pueden crear ACO. [14] Es un modelo de pago por servicio . El MSSP tenía un alcance mucho mayor que el programa Pioneer. Ofrecía cuatro vías para las ACO: 1, 1+, 2 y 3. La vía 1 fue la más popular, con más del 80% de las ACO seleccionándola; esto permitió a las ACO evitar la posibilidad de una pérdida compartida. [10]
El modelo impone un grado de responsabilidad financiera a los proveedores con la esperanza de mejorar la gestión de la atención y limitar los gastos innecesarios, al tiempo que ofrece a los pacientes la libertad de seleccionar a sus proveedores de servicios médicos. [15] El modelo de la ACO de fomentar la excelencia clínica al mismo tiempo que se controlan los costos depende de su capacidad de "incentivar a los hospitales, médicos, centros de atención post-aguda y otros proveedores involucrados a formar vínculos y facilitar la coordinación de la prestación de la atención". [8] Al aumentar la coordinación de la atención, se propuso que las ACO redujeran la atención médica innecesaria y mejoraran los resultados de salud, reduciendo la utilización de los servicios de atención aguda. [16] Según las estimaciones de CMS, se estimó que la implementación de las ACO como se describe en la Ley de Atención Médica Asequible conduciría a un ahorro medio estimado de $470 millones entre 2012 y 2015. [17]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) propuso el conjunto inicial de pautas para el establecimiento de ACO bajo el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (Sección 3201 de la PPACA) el 31 de marzo de 2011. Estas pautas estipulan los pasos necesarios que los médicos, hospitales y otros grupos de proveedores de atención médica deben completar para convertirse en una ACO. La Sección 3022 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) autorizó al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a crear el programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), que permitió el establecimiento de contratos de ACO con Medicare para enero de 2012. [2] [18] La ACA tenía la intención de que el MSSP promoviera "la rendición de cuentas por una población de pacientes y coordinara los artículos y servicios bajo las partes A y B, y alentara la inversión en infraestructura y procesos de atención rediseñados para una prestación de servicios de alta calidad y eficiente". [19] La existencia del MSSP garantiza que las ACO sean una opción permanente bajo Medicare. Sin embargo, los detalles de los contratos ACO quedan a discreción del Secretario del DHHS, lo que permite que el diseño del ACO evolucione con el tiempo. [20]
El Programa de Ahorro Compartido de Medicare es un programa de tres años durante el cual las ACO aceptan la responsabilidad de la calidad, el costo y la atención generales de un grupo definido de beneficiarios del programa de pago por servicios de Medicare (FFS). En virtud del programa, las ACO son responsables de un mínimo de 5000 beneficiarios. [21] La red de proveedores debe incluir suficientes médicos de atención primaria para atender a sus afiliados. [17] La ACO debe definir procesos para promover la medicina basada en la evidencia y la participación del paciente, monitorear y evaluar las medidas de calidad y costo, cumplir con los criterios de centralidad en el paciente y coordinar la atención en todo el proceso de atención. Antes de presentar una solicitud al MSSP, una ACO debe establecer estructuras legales y de gobernanza adecuadas, sistemas administrativos y clínicos cooperativos y un método de distribución de ahorros compartidos. La ACO no puede participar en otros programas de ahorro compartido durante el período en que participa en el MSSP. Una ACO puede incluir profesionales (por ejemplo, médicos (MD) o médicos (DO) en medicina osteopática (DO), asistentes médicos, enfermeras profesionales , enfermeras especialistas clínicas) en acuerdos de práctica grupal, redes de prácticas individuales, asociaciones o acuerdos de empresas conjuntas entre hospitales y profesionales de ACO, hospitales que emplean profesionales de ACO u otros proveedores y proveedores de Medicare según lo determine el Secretario de Salud y Servicios Humanos. [17]
Los pagos de incentivos de las ACO se determinan comparando los costos anuales de la organización con los puntos de referencia establecidos por CMS. Estos puntos de referencia se basan en una estimación de los gastos totales de honorarios por servicio asociados con la gestión de un beneficiario en función del pago de honorarios por servicio en ausencia de una ACO. CMS actualiza los puntos de referencia según la cantidad absoluta proyectada de crecimiento en los gastos per cápita nacionales, así como según las características de los beneficiarios. CMS también establece una tasa mínima de ahorro (MSR, por sus siglas en inglés) que se calcula como un porcentaje del punto de referencia (2%) que los ahorros de la ACO deben superar para calificar para los ahorros compartidos. La MSR representa la variación normal en el gasto de atención médica. [8]
Aunque Medicare siguió ofreciendo un programa de pago por servicio, las ACO pueden elegir uno de los dos modelos de pago (modelo unilateral o bilateral) en función del grado de riesgo y los ahorros potenciales que prefieran. Inicialmente, en un modelo unilateral, las ACO compartían los ahorros durante los dos primeros años y los ahorros o pérdidas durante el tercer año. El porcentaje máximo de participación para este modelo era del 50%. En un modelo bilateral, las ACO compartían los ahorros y las pérdidas durante los tres años. En ambos casos, los ahorros de las ACO deben superar el 2% para calificar para los ahorros compartidos. El porcentaje máximo de participación para este modelo era del 60%. En ambos modelos, el límite de pérdida compartida era del 5% en el primer año, del 7,5% en el segundo año y del 10% en el tercer año. Los aspectos relacionados con el riesgo financiero y los ahorros compartidos se modificaron en las regulaciones finales. [17]
Después de las regulaciones iniciales de marzo de 2011, CMS recibió comentarios sobre la racionalización de las cargas de gobernanza y presentación de informes y la mejora del posible retorno financiero para las ACO dispuestas a realizar las inversiones necesarias, y a menudo sustanciales, para mejorar la atención. [22] El 20 de octubre de 2011, el DHHS publicó las regulaciones finales del MSSP. Las regulaciones finales permitieron estructuras de gobernanza de las ACO más amplias, redujeron la cantidad de medidas de calidad requeridas y crearon más oportunidades de ahorro al tiempo que retrasaron la asunción de riesgos. [23]
Con las nuevas normas, se aumentaron los incentivos financieros de los proveedores. Con el modelo unilateral, los proveedores tienen la oportunidad de participar en las ACO y de obtener ahorros superiores al 2% sin ningún riesgo financiero durante los tres años. Con el modelo bilateral, los proveedores asumirán algún riesgo financiero, pero podrán compartir los ahorros que se produzcan (no hay un punto de referencia del 2% antes de que se acumulen los ahorros para los proveedores). Además, las medidas de calidad requeridas se redujeron de 65 a 33, lo que redujo el seguimiento que, según los proveedores, era abrumador. También se permitió que los centros de salud comunitarios y las clínicas de salud rurales lideraran las ACO. [24] [25]
Las regulaciones finales exigieron a las ACO que: [26]
CMS introdujo el modelo de pago unilateral y bilateral. Según la propuesta de marzo de 2011, las ACO que eligieran el modelo unilateral participarían en ahorros compartidos durante los primeros dos años y asumirían pérdidas compartidas además de los ahorros compartidos durante el tercer año. [28] : 19618–20 En el modelo bilateral, las ACO compartían ahorros y pérdidas durante los tres años. Aunque la ACO asumía menos riesgo financiero en el modelo unilateral, las ACO tenían una tasa máxima de participación del 50% en el modelo unilateral y una tasa máxima de participación más alta del 60% en el modelo bilateral, siempre que se alcanzara el umbral mínimo de tasa de ahorro compartido del 2%. Para ambos modelos, el límite de pérdida compartida aumentaba cada año. [28] : 19621 Sin embargo, los comentarios iniciales plantearon inquietudes con respecto al riesgo financiero de las ACO y los posibles ahorros de costos. El 20 de octubre de 2011, el DHHS publicó las regulaciones finales que modificaron los incentivos financieros de los proveedores. En el modelo unilateral, los proveedores ya no asumían ningún riesgo financiero durante los tres años y continuaban compartiendo los ahorros de costos superiores al 2%. En el modelo bilateral, los proveedores asumían algún riesgo financiero, pero compartían los ahorros que se producían (no había un punto de referencia del 2% antes de que se acumularan los ahorros para los proveedores). [24] [25]
La compra basada en el valor (VBP, por sus siglas en inglés) vincula los pagos a los proveedores con un mejor desempeño de los proveedores de atención médica. Esta forma de pago responsabiliza a los proveedores de atención médica tanto del costo como de la calidad de la atención que brindan. Intenta reducir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores con mejor desempeño. [29]
Los niveles 1, 2 y 3 de VBP describen el nivel de riesgo que los proveedores deciden compartir con la organización de atención administrada .
Los niveles de riesgo de VBP permiten a los proveedores aumentar gradualmente el nivel de riesgo en sus contratos. Los niveles de riesgo ofrecen un enfoque flexible para que los proveedores adopten el VBP.
Nivel 1 VBP: FFS con ahorros compartidos solo por beneficio disponible cuando los puntajes de resultados son suficientes. Solo tiene un beneficio. Recibe pagos FFS.
Nivel 2 VBP: FFS con distribución de riesgos (ventajas disponibles cuando las puntuaciones de los resultados son suficientes). Tiene riesgos de ventajas y desventajas. Recibe pagos FFS.
Nivel 3 VBP (factible después de la experiencia con el Nivel 2; requiere contratistas experimentados): PMPM o paquete de capitación prospectiva (con componente basado en resultados). Tiene riesgos al alza y a la baja. Pagos presupuestarios totales prospectivos.
Los CMS establecieron cinco dominios para evaluar el desempeño de una ACO. Los cinco dominios son "experiencia del paciente/cuidador, coordinación de la atención, seguridad del paciente, salud preventiva y salud de la población en riesgo/ancianos frágiles". [28] : 19570
Las ACO están compuestas principalmente por hospitales, médicos y otros profesionales de la salud. Según el nivel de integración y el tamaño de la ACO, los proveedores también pueden incluir departamentos de salud, departamentos de seguridad social, clínicas de red de seguridad y servicios de atención domiciliaria. [30] Los diversos proveedores dentro de una ACO trabajan para brindar atención coordinada, alinear incentivos y reducir costos. [31] Las ACO se diferencian de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) en que permiten a los proveedores mucha libertad para desarrollar la infraestructura de la ACO. [32] Cualquier proveedor u organización de proveedores puede asumir el rol de administrar una ACO.
Medicare es el principal pagador de una ACO. [33] Otros pagadores incluyen seguros privados y seguros adquiridos por el empleador. Los pagadores pueden desempeñar varias funciones para ayudar a las ACO a lograr una atención de mayor calidad y menores gastos. Los pagadores pueden colaborar entre sí para alinear los incentivos para las ACO y crear incentivos financieros para que los proveedores mejoren la calidad de la atención médica. [34]
La población de pacientes de una ACO está formada principalmente por beneficiarios de Medicare. En las ACO más grandes e integradas, la población de pacientes también puede incluir personas sin hogar y sin seguro. [30] Los pacientes pueden desempeñar un papel en la atención médica que reciben al participar en los procesos de toma de decisiones de su ACO. [35]
Se llevaron a cabo una serie de pilotos de ACO que unieron a aseguradoras comerciales y programas estatales de Medicaid (Nueva Jersey, Vermont, Colorado, etc.) antes del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare. La Brookings Institution y el Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice administran la ACO Learning Network, una red impulsada por sus miembros de más de 80 miembros que proporciona herramientas para operar ACO. Liderados por McClellan y Fisher, Brookings y Dartmouth han trabajado desde 2007 para fomentar la adopción de ACO. [36] Premier dirige un ACO Implementation and Readiness Collaborative. La American Medical Group Association (AMGA) dirige un ACO Development Collaborative and Implementation Collaborative. En 2010, Blue Shield of California , Dignity Health y Hill Physicians Medical Group formaron una ACO que cubre a 41.000 personas en el Sistema de Jubilación de Empleados Públicos de California ( CalPERS ). [37] En 2012, el Centro Médico del Condado de Hennepin se asoció con el Centro de Salud y Bienestar NorthPoint, el Plan de Salud Metropolitano y el Departamento de Servicios Humanos y Salud Pública del Condado de Hennepin para formar una ACO llamada Hennepin Health. Para febrero de 2013, Hennepin Health había inscrito a 6.000 clientes. [38] Han surgido iniciativas independientes similares a las ACO en Massachusetts, Illinois y California. La Red de Aprendizaje de ACO de Brookings-Dartmouth publicó el Kit de Herramientas de ACO, una guía de implementación de ACO disponible al público. Los resultados de estos programas piloto fueron mixtos: la implementación de algunas organizaciones produjo beneficios financieros mientras que otras experimentaron problemas para equilibrar los costos con los ahorros. [39]
Las ACO tienen el potencial de mejorar la calidad de la atención y reducir el gasto sanitario en una nación con altos gastos sanitarios. Sin embargo, varios desafíos pueden afectar la implementación y el desarrollo de las ACO. En primer lugar, existe una falta de especificidad con respecto a cómo deben implementarse las ACO. Además, la Asociación Estadounidense de Hospitales estimó que la formación de ACO generaría altos costos iniciales y grandes gastos anuales. [40] Las ACO corren el riesgo de violar las leyes antimonopolio si se percibe que aumentan los costos al reducir la competencia y al mismo tiempo brindan una calidad de atención inferior. [41] Para abordar el problema de la violación de las leyes antimonopolio, el Departamento de Justicia de los EE. UU. ofreció un proceso voluntario de revisión antimonopolio para las ACO. [42]
Los médicos de atención primaria que se incorporan a una ACO a través de un grupo de práctica, una asociación entre un hospital y una práctica médica u otra empresa conjunta, como una asociación de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés), enfrentan desafíos importantes. Los grupos de médicos necesitan un sistema de Historia Clínica Electrónica (EHR, por sus siglas en inglés) sólido que sea capaz de generar informes avanzados, registros de enfermedades y gestión de la atención de la población de pacientes. Las organizaciones que han obtenido su acreditación de Hogar Médico Centrado en el Paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) ya dominan estas funciones y, por lo tanto, están más avanzadas en el camino hacia el cumplimiento de las métricas de la ACO. [43]