Una prótesis ocular , ojo artificial u ojo de vidrio es un tipo de prótesis craneofacial que reemplaza un ojo natural ausente tras una enucleación , evisceración o exenteración orbitaria . La prótesis se coloca sobre un implante orbitario y debajo de los párpados . Aunque a menudo se la conoce como ojo de vidrio, la prótesis ocular toma aproximadamente la forma de una concha convexa y está hecha de plástico acrílico de grado médico . Hoy en día, algunas prótesis oculares están hechas de vidrio criolítico . Una variante de la prótesis ocular es una cubierta dura muy delgada conocida como cubierta escleral que se puede usar sobre un ojo dañado o eviscerado. Los fabricantes de prótesis oculares se conocen como ocularistas . Una prótesis ocular no proporciona visión; Esta sería una prótesis visual . Alguien con una prótesis ocular es completamente ciego del lado afectado y tiene visión monocular (unilateral) .
La evidencia más antigua conocida del uso de prótesis oculares es la de una mujer encontrada en Shahr-I Sokhta , Irán [1] que data del 2900-2800 a.C. [2] Tiene forma semiesférica y un diámetro de poco más de 2,5 cm (1 pulgada). Se compone de un material muy ligero, probablemente pasta bituminosa. La superficie del ojo artificial está cubierta con una fina capa de oro, grabada con un círculo central (que representa el iris) y líneas doradas modeladas como rayos de sol. A ambos lados del ojo se perforan pequeños agujeros a través de los cuales un hilo dorado podría sujetar el globo ocular. Dado que los estudios microscópicos han demostrado que la cuenca del ojo presentaba huellas claras del hilo dorado, el globo ocular debió haber sido usado durante su vida. Además de esto, un texto hebreo antiguo hace referencia a una mujer que llevaba un ojo artificial hecho de oro. [3] Se sabe que los sacerdotes romanos y egipcios produjeron ojos artificiales ya en el siglo V a. C., construidos con arcilla pintada adherida a una tela y usada fuera de la cuenca. [4]
Los primeros ojos artificiales en órbita estaban hechos de oro con esmalte de colores, y más tarde evolucionaron hacia el uso de vidrio (de ahí el nombre "ojo de vidrio") por los venecianos a finales del siglo XVI. Eran toscos, incómodos y frágiles, y la metodología de producción siguió siendo conocida sólo por los venecianos hasta finales del siglo XVIII, cuando los parisinos asumieron el cargo de centro para la fabricación de ojos artificiales. Pero el centro volvió a desplazarse, esta vez a Alemania debido a sus superiores técnicas de soplado de vidrio. Poco después de la introducción del arte de fabricar ojos de vidrio en los Estados Unidos, los productos alemanes dejaron de estar disponibles debido a la Segunda Guerra Mundial. Como resultado, Estados Unidos fabricó ojos artificiales a partir de plástico acrílico. [4]
La producción de prótesis oculares modernas ha pasado del simple uso de vidrio a muchos tipos diferentes de materiales. En los Estados Unidos, la mayoría de las prótesis oculares personalizadas se fabrican con PMMA (polimetacrilato de metilo) o acrílico. En algunos países, especialmente en Alemania, las prótesis siguen siendo de vidrio. [4]
Los cirujanos oculares siempre han trabajado juntos para hacer que los ojos artificiales parezcan más realistas. Durante décadas, todos los esfuerzos e inversiones para mejorar la apariencia de los ojos artificiales se han visto empañados por la inmovilidad de la pupila. Recientemente se ha demostrado una solución a este problema con un dispositivo basado en una pantalla LCD que simula el tamaño de la pupila en función de la luz ambiental. [5]
Hay muchos tipos diferentes de implantes, con clasificaciones que van desde la forma (esférica versus ovoide (ovalada)), estándar versus personalizada, [4] porosa versus no porosa, composición química específica y la presencia de una clavija o poste de motilidad. La simplificación más básica puede ser dividir los tipos de implantes en dos grupos principales: no integrados (no porosos) e integrados (porosos). [6]
Aunque hay pruebas de que los implantes oculares existen desde hace miles de años, [2] los modernos implantes intraconales esféricos no integrados surgieron alrededor de 1976 (no sólo los ojos de cristal). [4] [7] Los implantes no integrados no contienen ningún aparato único para unirse a los músculos extraoculares y no permiten el crecimiento de tejido orgánico en su sustancia inorgánica. Dichos implantes no tienen unión directa con la prótesis ocular. [6] Por lo general, estos implantes están cubiertos con un material que permite la fijación de los músculos rectos extraoculares, como la esclerótica del donante o una gasa de poliéster que mejora la motilidad del implante, pero no permite el acoplamiento mecánico directo entre el implante y el ojo artificial. [7] Los implantes no integrados incluyen esferas de acrílico (PMMA), [6] de vidrio y de silicona. [8]
El polimetacrilato de metilo (PMMA), [6] conocido comúnmente como acrílico, es un termoplástico transparente disponible para su uso como prótesis oculares, lentes intraoculares de reemplazo cuando el lente original ha sido retirado en el tratamiento de cataratas e históricamente se ha utilizado como lentes de contacto duros.
El PMMA tiene un buen grado de compatibilidad con el tejido humano, mucho más que el vidrio. Aunque en el pasado se han utilizado diversos materiales para fabricar implantes no integrados, el polimetacrilato de metilo es uno de los implantes elegidos. [6]
La naturaleza porosa de los implantes integrados permite el crecimiento fibrovascular hacia el interior de todo el implante y, por tanto, también la inserción de clavijas o postes. [9] Debido a que se cree que el acoplamiento mecánico directo mejora la motilidad del ojo artificial, se han realizado intentos para desarrollar los llamados "implantes integrados" que están conectados directamente al ojo artificial. [7] Históricamente, los implantes que se adherían directamente a la prótesis no tenían éxito debido a una inflamación o infección crónica que surgía del material no poroso del implante expuesto. [9] Esto llevó al desarrollo de implantes cuasi integrados con una superficie anterior especialmente diseñada que supuestamente transfirió mejor la motilidad del implante al ojo artificial a través de la conjuntiva cerrada y la cápsula de Tenon . [7] En 1985, se pensó que los problemas asociados con los implantes integrados se resolverían en gran medida con la introducción de implantes esféricos hechos de hidroxiapatita de calcio porosa. Este material permite el crecimiento fibrovascular hacia el interior en varios meses. [7] Los implantes de enucleación porosos actualmente se fabrican a partir de una variedad de materiales que incluyen hidroxiapatita natural y sintética , óxido de aluminio y polietileno .
El cirujano puede alterar el contorno de los implantes porosos antes de su inserción, y también es posible modificar el contorno in situ, aunque en ocasiones esto resulta difícil. [9]
Los implantes de hidroxiapatita son esféricos y se fabrican en una variedad de tamaños y diferentes materiales (coralino/sintético). [8] [9]
Desde su introducción en 1989, cuando un implante hecho de hidroxiapatita recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos, los implantes esféricos de hidroxiapatita han ganado gran popularidad como implante de enucleación [7] [9] y en un momento fueron el implante orbital más utilizado en los Estados Unidos. . [10] [11] La naturaleza porosa de este material permite el crecimiento fibrovascular hacia el interior en todo el implante y permite la inserción de un dispositivo de acoplamiento (PEG) con un riesgo reducido de inflamación o infección asociada con tipos anteriores de implantes integrados expuestos. [9]
La hidroxiapatita se limita a esferas preformadas (stock) [4] (para enucleación) o gránulos (para acumulación de defectos). [12]
Una desventaja principal del HA es que debe cubrirse con material exógeno, como esclerótica, tereftalato de polietileno o malla de vicryl (que tiene la desventaja de crear una interfaz rugosa entre el tejido del implante que puede provocar dificultades técnicas en la implantación y la posterior erosión del tejido). tejido suprayacente y la etapa final es la extrusión), ya que la sutura directa no es posible para la unión del músculo. La cobertura escleral conlleva el riesgo de transmisión de infección, inflamación y rechazo. [10]
Un estudio de 2008 demostró que HA tiene una tasa de fibrovascularización más rápida que MEDPOR, [10] un implante de polietileno poroso de alta densidad [9] fabricado a partir de polietileno lineal de alta densidad. [13]
El desarrollo en la química de polímeros ha permitido la introducción de materiales biocompatibles más nuevos, como el polietileno poroso (PP), en el campo de la cirugía de implantes orbitarios. [10] Los implantes de enucleación de polietileno poroso se han utilizado al menos desde 1989. [9] Están disponibles en docenas de formas esféricas y no esféricas prefabricadas y en diferentes tamaños o bloques lisos para una personalización intraoperatoria individualizada. [9] El material es firme pero maleable y permite la sutura directa de los músculos para implantar sin envoltura ni pasos adicionales. Además, la superficie lisa es menos abrasiva e irritante que otros materiales utilizados para fines similares. [12] El polietileno también se vasculariza, lo que permite la colocación de un poste de motilidad de titanio que une el implante a la prótesis de la misma manera que se usa la clavija para los implantes de hidroxiapatita. [9]
Se ha demostrado que la PP tiene buenos resultados y, en 2004, era el implante orbitario más utilizado en los Estados Unidos. [10] [14] El polietileno poroso cumple varios criterios para un implante exitoso, incluida la poca propensión a migrar y la restauración del defecto de forma anatómica; está fácilmente disponible, es rentable y puede modificarse o adaptarse fácilmente a cada defecto. [12] El implante de PP no requiere ser cubierto y por lo tanto evita algunos de los problemas asociados con los implantes de hidroxiapatita. [10]
Las prótesis biocerámicas están hechas de óxido de aluminio ( Al
2oh
3). El óxido de aluminio es un biomaterial cerámico que se ha utilizado durante más de 35 años en los campos ortopédico y dental para una variedad de aplicaciones protésicas debido a su baja fricción, durabilidad, estabilidad e inercia. [15] Los implantes oculares de óxido de aluminio se pueden obtener en formas esféricas y no esféricas (en forma de huevo) y en diferentes tamaños [9] para su uso en la cavidad anoftálmica. Recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos en abril de 2000 y fue aprobado por Salud y Bienestar de Canadá en febrero de 2001. [15]
Anteriormente se ha demostrado que el óxido de aluminio es más biocompatible que el HA en estudios de cultivos celulares y se ha sugerido como material de referencia estándar cuando se requieren estudios de biocompatibilidad para investigar nuevos productos. La tasa de exposición previamente asociada con el implante biocerámico (2%) fue menor que la mayoría de los informes sobre el implante de HA o polietileno poroso (0% a 50%). [15]
La esfera segura y eficaz (aún popular y fácil de usar) se complementó con el implante piramidal o COI. [12] El COI tiene elementos de diseño únicos que se han incorporado en una forma cónica general, incluida una superficie anterior plana, una proyección superior y canales preformados para los músculos rectos. Las agujas de sutura Vicryl 5-0 se pueden pasar con ligera dificultad directamente a través del implante para anudarlo en la superficie anterior. Además, este implante presenta una ranura ligeramente rebajada para el recto superior y una protuberancia para llenar el fondo de saco superior. [12]
El modelo más nuevo [ necesita actualización ] es el implante orbital cónico multipropósito (MCOI), que fue diseñado para abordar los problemas de la órbita anoftálmica posoperatoria que corre el riesgo de desarrollar anomalías de la cavidad, incluidos enoftalmos, retracción del párpado superior y profundización del surco superior, inclinación hacia atrás de la prótesis y estiramiento del párpado inferior después de la evisceración o enucleación. En general, se piensa que estos problemas son secundarios a deficiencias del volumen orbital, que también abordan los MCOI. La forma cónica del MCOI se asemeja más a la forma anatómica de la órbita que un implante esférico. La porción anterior más ancha, combinada con la porción posterior más estrecha y larga, permite una reposición más completa y natural del volumen orbitario perdido. Esta forma reduce el riesgo de deformidad del surco superior y aporta más volumen dentro del cono muscular. [16] Los músculos se pueden colocar en cualquier lugar que el cirujano desee con estos implantes. Esto es ventajoso para casos de músculos dañados o perdidos después de un traumatismo, y los músculos restantes se transponen para mejorar la motilidad postoperatoria. En previsión de la futura colocación de clavijas, hay una superficie aplanada de 6 mm (0,24 pulgadas) de diámetro, lo que elimina la necesidad de afeitar una superficie anterior plana antes de colocar las clavijas. [12]
Ambos implantes (COI y MCOI) están compuestos de canales interconectados que permiten el crecimiento interno del tejido conectivo del huésped. La vascularización completa del implante reduce el riesgo de infección, extrusión y otras complicaciones asociadas con los implantes no integrados. Además, ambos implantes producen una motilidad y una estética postoperatoria superiores. [12]
En los implantes de hidroxiapatita, un procedimiento secundario puede insertar una clavija o un tornillo externalizado de cabeza redonda en el implante. La prótesis se modifica para acomodar la clavija, creando una articulación esférica. [9] Una vez completado el crecimiento fibrovascular hacia el interior, se puede perforar un pequeño orificio en la superficie anterior del implante. Después de la conjuntivalización de este orificio, se le puede colocar una clavija con la parte superior redondeada que encaja en el hoyuelo correspondiente en la superficie posterior del ojo artificial. De este modo, esta clavija transfiere directamente la motilidad del implante al ojo artificial. [7] Sin embargo, la clavija de motilidad está montada en una minoría de pacientes. Esto puede deberse en parte a problemas asociados con la colocación de la clavija, mientras que se supone que los implantes de hidroxiapatita producen una motilidad ocular artificial superior incluso sin la clavija. [7]
El polietileno también se vasculariza, permitiendo la colocación de un poste de motilidad de titanio que une el implante a la prótesis del mismo modo que se utiliza la clavija para los implantes de hidroxiapatita. [9]
El movimiento del implante y la prótesis son aspectos importantes de la apariencia cosmética general después de la enucleación y son esenciales para el objetivo de crear un ojo realista similar en todos los aspectos al ojo contralateral normal. [6] [17] Existen varias teorías sobre la mejora del movimiento ocular, como el uso de material protésico integrador, la fijación del implante, la cobertura del implante (por ejemplo, con tejido escleral) o la sutura de los músculos oculares directamente al implante protésico. La eficacia de transmitir el movimiento desde el implante a la prótesis determina el grado de motilidad protésica. El movimiento se transmite desde los implantes esféricos no porosos tradicionales a través de la tensión superficial en la interfaz conjuntival-prótesis y el movimiento de los fondos de saco. Los implantes cuasi integrados tienen superficies de forma irregular que crean un mecanismo de acoplamiento indirecto entre el implante y la prótesis que imparte mayor movimiento a la prótesis. Se esperaría que la integración directa del implante a la prótesis a través de un mecanismo de acoplamiento externalizado mejorara aún más la motilidad. [9]
A pesar del razonamiento que afirma que los implantes orbitales de hidroxiapatita sin una clavija de motilidad producirían una motilidad ocular artificial superior, [18] cuando se utilizan técnicas quirúrgicas similares, los implantes de enucleación porosos no fijados (hidroxiapatita) y los implantes de enucleación esféricos no porosos (acrílicos) cubiertos de esclerótica del donante producen motilidad ocular artificial comparable. [7] [9] En dos estudios, [7] [19] no hubo diferencias en la amplitud máxima entre los implantes de enucleación esférica de hidroxiapatita y acrílico o silicona, [7] lo que indica que el material del implante en sí puede no tener relación con el implante. movimiento siempre que los músculos estén unidos directa o indirectamente al implante y el implante no esté fijado. [6] La motilidad de un ojo artificial no integrado puede ser causada por al menos dos fuerzas:
Tradicionalmente se pensaba que la imbricación de los músculos rectos sobre un implante no integrado impartía movimiento al implante y a la prótesis. Al igual que una articulación esférica, cuando el implante se mueve, la prótesis se mueve. Sin embargo, debido a que la llamada rótula está separada por capas de la cápsula de Tenon, músculos imbricados y conjuntiva, la eficiencia mecánica de transmisión del movimiento desde el implante a la prótesis es subóptima. Además, la preocupación es que la imbricación de los rectos sobre implantes no integrados en realidad pueda dar lugar a la migración del implante. [20] La reciente técnica mioconjuntival de enucleación es una alternativa a la imbricación muscular. [6] [19] [21]
Aunque generalmente se acepta que la integración de la prótesis a un implante poroso con inserción de clavija mejora el movimiento protésico, hay poca evidencia disponible en la literatura que documente el grado de mejora. [9] Además de esto, aunque se ha informado que los implantes porosos ofrecen un mejor movimiento del implante, [22] estos son más costosos e intrusivos, requieren envoltura y obtención de imágenes posteriores para determinar la vascularización y la fijación para proporcionar una mejor transmisión del movimiento del implante a la prótesis y son propensos a la exposición del implante. [6]
La edad y el tamaño del implante también pueden afectar la motilidad, ya que en un estudio que comparó pacientes con implantes de hidroxiapatita y pacientes con implantes no porosos, el movimiento del implante pareció disminuir con la edad en ambos grupos. Este estudio también demostró un mejor movimiento de implantes más grandes independientemente del material. [9]
La cirugía de enucleación e implantación orbitaria sigue estos pasos: [9]
También bajo anestesia:
La cirugía se realiza bajo anestesia general con la adición de anestésicos extra subconjuntivales y/o retrobulbares inyectados localmente en algunos casos. La siguiente es una descripción del procedimiento quirúrgico realizado por Custer et al. : [9]
La peritomía conjuntival se realiza en el limbo corneal, preservando la mayor cantidad de tejido sano posible. La fascia de Tenon anterior se separa de la esclerótica. La disección roma en los cuatro cuadrantes entre los músculos rectos separa la fascia de Tenon profunda.
Se pueden pasar suturas a través de los músculos rectos antes de su desinserción del globo. Algunos cirujanos también suturan uno o ambos músculos oblicuos. Se pueden aplicar suturas de tracción o pinzas a las inserciones del músculo recto horizontal para ayudar a rotar y elevar el globo durante la disección subsiguiente. La cápsula de Tenon se puede abrir posteriormente para permitir la visualización del nervio óptico. Las venas del vórtice y los vasos ciliares posteriores pueden cauterizarse antes de dividir el nervio y extirpar el ojo. Alternativamente, el nervio óptico puede localizarse con una pinza antes de la sección. La hemostasia se logra con cauterio o presión digital.
El implante orbitario se inserta en el momento de la enucleación. Un implante de tamaño adecuado debería reemplazar el volumen del globo y dejar suficiente espacio para la prótesis ocular. Los implantes de enucleación están disponibles en una variedad de tamaños que pueden determinarse mediante el uso de implantes de tamaño o calcularse midiendo el volumen del globo o la longitud axial del ojo contralateral.
En el pasado, los implantes esféricos no porosos se colocaban en el espacio intraconal y los músculos extraoculares se dejaban sueltos o se ataban sobre el implante. Envolver estos implantes permite la unión de los músculos al material de cobertura, una técnica que parece mejorar el movimiento del implante y reducir la incidencia de su migración. Los implantes porosos pueden saturarse con una solución antibiótica antes de su inserción. Debido a que la naturaleza frágil de la hidroxiapatita impide la sutura directa de los músculos al implante, estos implantes generalmente se cubren con algún tipo de material envolvente. Los músculos se unen al implante mediante una técnica similar a la utilizada para los implantes esféricos no porosos. Los músculos pueden suturarse directamente a implantes de polietileno poroso, ya sea pasando la sutura a través del material del implante o utilizando un implante con túneles de sutura fabricados. Algunos cirujanos también envuelven implantes de polietileno poroso para facilitar la unión de los músculos o para reducir el riesgo de exposición del implante. Se ha utilizado una variedad de materiales de envoltura para cubrir implantes porosos, incluyendo malla de poliglactina o ácido poliglicólico, tejido heterólogo (pericardio bovino), tejido donante homólogo (esclerótica, dermis) y tejido autógeno (fascia lata, fascia temporal, músculo auricular posterior, vaina del recto abdominal).
Se crean fenestraciones en el material de envoltura en los sitios de inserción de los músculos extraoculares, lo que permite que los músculos adheridos estén en contacto con el implante y mejoran la vascularización del implante. Se perforan orificios de 1 mm en el implante en los sitios de inserción muscular para facilitar la vascularización de los implantes de hidroxiapatita. La fascia de Tenon se pasa sobre el implante y se cierra en una o dos capas. Luego se sutura la conjuntiva.
Se inserta un conformador ocular temporal al finalizar el procedimiento y se usa hasta que el paciente recibe una prótesis de 4 a 8 semanas después de la cirugía.
Se requiere un procedimiento secundario electivo para colocar la clavija o poste de acoplamiento en aquellos pacientes que desean una mejor motilidad protésica. Ese procedimiento generalmente se retrasa al menos 6 meses después de la enucleación para dar tiempo a la vascularización del implante. Las exploraciones por resonancia magnética con hueso con tecnecio o con gadolinio no se utilizan ahora de manera universal, pero se han utilizado para confirmar la vascularización antes de la inserción de la clavija. Bajo anestesia local, se crea una incisión conjuntival en el sitio de inserción de la clavija. Se crea un orificio en el implante poroso para permitir la inserción de la clavija o poste. Luego se modifica la prótesis para recibir la clavija o poste. Algunos cirujanos han colocado previamente postes de acoplamiento en implantes de polietileno poroso en el momento de la enucleación. El poste puede exponerse espontáneamente o externalizarse en un procedimiento posterior a través de una incisión conjuntival.
Independientemente del procedimiento, siempre se necesita después un tipo de prótesis ocular. El cirujano insertará una prótesis temporal al final de la cirugía, conocida como ojo común, [23] y derivará al paciente a un oculista , que no es un médico, sino un oculista certificado por la Sociedad Estadounidense de Ocularistas. [24] El proceso de fabricación de una prótesis ocular, o un ojo personalizado, comenzará, generalmente seis semanas después del procedimiento quirúrgico, y normalmente tomará hasta tres visitas antes de la colocación final de la prótesis. En la mayoría de los casos, al paciente se le colocará la prótesis durante la primera visita, regresará para pintar la prótesis a mano y finalmente regresará para la colocación final. Los métodos utilizados para ajustar, dar forma y pintar la prótesis a menudo varían para adaptarse a las necesidades tanto del ocularista como del paciente.
Vivir con una prótesis ocular requiere cuidados, pero muchas veces los pacientes que han tenido enfermedades oculares incurables, como microftalmia , anoftalmia o retinoblastoma , consiguen una mejor calidad de vida con sus prótesis. Generalmente se recomienda dejar la prótesis en el alvéolo el mayor tiempo posible, aunque puede requerir algo de limpieza y lubricación, además de pulido periódico y revisiones con oculistas. [25]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )El conductor implicado en el accidente fue Bhumibol Adulyadej, de 21 años, rey designado de Tailandia. El futuro monarca perdió un ojo en el accidente de Vaud, y a partir de entonces tuvo que vivir con un ojo de cristal y cierta parálisis facial.
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: URL no apta ( enlace ){{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda ){{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda ){{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda )