El mutismo selectivo ( SM ) es un trastorno de ansiedad en el que una persona que por lo demás es capaz de hablar se vuelve incapaz de hablar cuando se expone a situaciones específicas, lugares específicos o personas específicas, uno o varios de los cuales sirven como desencadenantes . Esto se debe a la respuesta de congelación . El mutismo selectivo suele coexistir con el trastorno de ansiedad social . [1] Las personas con mutismo selectivo permanecen en silencio incluso cuando las consecuencias de su silencio incluyen vergüenza, ostracismo social o castigo. [2]
Los niños y adultos con mutismo selectivo son totalmente capaces de hablar y comprender el lenguaje, pero son completamente incapaces de hablar en determinadas situaciones, aunque se espera que hablen. [3] Los demás pueden percibir el comportamiento como timidez o mala educación. Un niño con mutismo selectivo puede permanecer en completo silencio en la escuela durante años, pero hablar con bastante libertad o incluso en exceso en casa. Existe una variación jerárquica entre las personas con este trastorno: algunas personas participan plenamente en actividades y parecen sociables pero no hablan, otras hablan sólo con sus compañeros pero no con los adultos, otras hablan con los adultos cuando se les hacen preguntas que requieren respuestas breves pero nunca sus compañeros, y otros no hablan con nadie y participan en pocas actividades, si acaso alguna, que se les presentan. En una forma grave conocida como "mutismo progresivo", el trastorno progresa hasta que la persona con esta afección ya no habla con nadie en ninguna situación, ni siquiera con familiares cercanos.
Para cumplir con los criterios del DSM-5 para el mutismo selectivo, se debe presentar lo siguiente: [4]
El mutismo selectivo está fuertemente asociado con otros trastornos de ansiedad, en particular el trastorno de ansiedad social . De hecho, la mayoría de los niños diagnosticados de mutismo selectivo también padecen trastorno de ansiedad social (el 100% de los participantes en dos estudios y el 97% en otro). [5] [6] [7] Por lo tanto, algunos investigadores especulan que el mutismo selectivo puede ser una estrategia de evitación utilizada por un subgrupo de niños con trastorno de ansiedad social para reducir su angustia en situaciones sociales. [8] [9]
Especialmente en los niños pequeños, el mutismo selectivo a veces puede confundirse con un trastorno del espectro autista , especialmente si el niño se muestra particularmente retraído con su diagnosticador, lo que puede conducir a un diagnóstico y tratamiento incorrectos. Aunque las personas autistas también pueden ser selectivamente mudas, a menudo muestran otros comportamientos ( estimulación , comportamientos repetitivos, aislamiento social incluso entre miembros de la familia (no siempre responden al nombre, por ejemplo)) que los diferencian de un niño con mutismo selectivo. Algunas personas autistas pueden ser selectivamente mudas debido a la ansiedad en situaciones sociales desconocidas. Si el mutismo se debe exclusivamente a un trastorno del espectro autista, no se puede diagnosticar como mutismo selectivo como se indica en el último elemento de la lista anterior.
El antiguo nombre de mutismo electivo indica una idea errónea muy extendida entre los psicólogos de que las personas silenciadas selectivamente eligen guardar silencio en determinadas situaciones, cuando la verdad es que a menudo desean hablar pero no pueden hacerlo. Para reflejar la naturaleza involuntaria de este trastorno, el nombre se cambió a mutismo selectivo en 1994, aunque algunas personas piden un cambio de nombre a "mutismo situacional" porque el nombre actual puede promover la creencia de que es una conducta que el individuo selecciona en lugar de de lo que ocurre en determinadas situaciones. [10]
La incidencia del mutismo selectivo no es segura. Debido a la escasa comprensión de esta afección por parte del público en general, es probable que muchos casos no se diagnostiquen. Según el número de casos notificados, se estima comúnmente que la cifra es 1 entre 1.000, es decir, el 0,1%. [11] Sin embargo, un estudio de 2002 en The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry estimó que la incidencia era del 0,71%. [12]
Además de la falta de habla, otros comportamientos y características comunes mostrados por personas selectivamente mudas, según los hallazgos de Elisa Shipon-Blum, incluyen: [13] [14] [15] [16]
Por otro lado, se observan algunos rasgos positivos en muchos casos:
El mutismo selectivo (SM) es un término general para la condición de niños o adultos que por lo demás están bien desarrollados y que no pueden hablar ni comunicarse en ciertos entornos. Las causas exactas que afectan a cada persona pueden ser diferentes y aún desconocidas. Ha habido intentos de categorizar, pero aún no hay respuestas definitivas debido al subdiagnóstico y al tamaño de muestra pequeño o sesgado. A muchas personas no se les diagnostica hasta una etapa avanzada de la niñez sólo porque no hablan en la escuela y, por lo tanto, no logran realizar las tareas que requieren hablar en público. Su silencio involuntario hace que la condición sea más difícil de entender o probar. Los padres a menudo desconocen la afección, ya que es posible que los niños se desenvuelvan bien en casa. Los profesores y pediatras también lo confunden a veces con una timidez severa o un miedo escénico común. [ cita necesaria ]
Se supone que la mayoría de los niños y adultos con mutismo selectivo tienen una predisposición hereditaria a la ansiedad. A menudo tienen temperamentos inhibidos , lo que se supone que es el resultado de una sobreexcitabilidad del área del cerebro llamada amígdala . [17] Esta área recibe indicaciones de posibles amenazas y desencadena la respuesta de lucha o huida . Las inhibiciones conductuales, o temperamentos inhibidos, abarcan sentimientos de angustia emocional y retraimiento social. En un estudio de 2016, [18] se investigó la relación entre la inhibición conductual y el mutismo selectivo. Se evaluó a niños de entre tres y 19 años con mutismo selectivo, fobia social, comportamiento de internalización y controles saludables a lo largo de su vida mediante el cuestionario de inhibición conductual infantil retrospectiva (RIBI), calificado por los padres, que consta de 20 preguntas que abordaban también la timidez y el miedo. como otras subescalas. Los resultados indicaron que la inhibición conductual efectivamente predispone al mutismo selectivo. En correspondencia con la hipótesis de los investigadores, los niños diagnosticados con mutismo selectivo a largo plazo tenían una puntuación de inhibición conductual más alta cuando eran bebés. Esto es indicativo de la correlación positiva entre la inhibición conductual y el mutismo selectivo.
Dada la muy alta incidencia del trastorno de ansiedad social dentro del mutismo selectivo (hasta el 100% en algunos estudios [5] [6] [7] ), es posible que el trastorno de ansiedad social cause mutismo selectivo. Algunos niños o adultos con mutismo selectivo pueden tener problemas para procesar la información sensorial . Esto podría causar ansiedad y una sensación de estar abrumado en situaciones desconocidas, lo que puede hacer que el niño o el adulto se "cierre" y no pueda hablar (algo que también experimentan algunas personas autistas). Muchos niños o adultos con mutismo selectivo tienen algunas dificultades en el procesamiento auditivo.
Alrededor del 20 al 30 % de los niños o adultos con mutismo selectivo tienen trastornos del habla o del lenguaje que añaden estrés a las situaciones en las que se espera que el niño hable. [19] En el DSM-4, el término “mutismo electivo” se cambió por “mutismo selectivo”. Este cambio de nombre pretendía restar importancia a este aspecto de rechazo y oposición del trastorno. En cambio, destacó que en entornos selectos, el niño no puede hablar en lugar de elegir no hacerlo. [20] De hecho, los niños con mutismo selectivo tienen una tasa más baja de comportamiento de oposición que sus compañeros en un entorno escolar. [21] Algunos estudios previos sobre el tema del mutismo selectivo han sido descartados por contener graves defectos en su diseño. Según un estudio sistemático más reciente, se cree que los niños o adultos que padecen mutismo selectivo no tienen más probabilidades que otros niños o adultos de tener antecedentes de traumatismos tempranos o acontecimientos vitales estresantes. [22] Muchos niños o adultos que tienen mutismo selectivo casi siempre hablan con confianza en algunas situaciones.
Contrariamente a la creencia popular, las personas con mutismo selectivo no necesariamente mejoran con la edad. [23] Es necesario un tratamiento eficaz para que el niño se desarrolle adecuadamente. Sin tratamiento, el mutismo selectivo puede contribuir a la depresión crónica, mayor ansiedad y otros problemas sociales y emocionales. [24] [25] [26]
En consecuencia, el tratamiento a una edad temprana es importante. Si no se aborda, el mutismo selectivo tiende a reforzarse a sí mismo. Otros pueden llegar a esperar que un niño afectado no hable y, por tanto, deje de intentar iniciar un contacto verbal. Alternativamente, pueden presionar al niño para que hable, aumentando sus niveles de ansiedad en situaciones en las que se espera que hable. Debido a estos problemas, un cambio de entorno puede ser una consideración viable. Sin embargo, vale la pena considerar cambiar de escuela sólo si el entorno alternativo ofrece un gran apoyo; de lo contrario, un entorno completamente nuevo también podría suponer un shock social para el individuo o privarlo de los amigos o del apoyo que tiene actualmente. Independientemente de la causa, aumentar la conciencia y garantizar un entorno acogedor y de apoyo son los primeros pasos hacia un tratamiento eficaz. En la mayoría de los casos, los niños afectados no tienen que cambiar de escuela o de clase y no tienen dificultades para mantenerse al día, excepto en el ámbito social y de comunicación. El tratamiento en la adolescencia o la edad adulta puede ser más difícil porque el individuo afectado se ha acostumbrado a ser mudo y carece de habilidades sociales para responder a las señales sociales. [ cita necesaria ]
El tratamiento exacto depende de la edad de la persona, de cualquier enfermedad mental comórbida y de otros factores. Por ejemplo, la atenuación del estímulo se utiliza normalmente con niños más pequeños porque los niños mayores y los adolescentes reconocen la situación como un intento de hacerlos hablar, y las personas mayores con esta afección y las personas con depresión tienen más probabilidades de necesitar medicación. [27]
Al igual que otras discapacidades, se necesitan adaptaciones adecuadas para quienes tienen la afección para tener éxito en la escuela, el trabajo y el hogar. En los Estados Unidos , según la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA), una ley federal, las personas con el trastorno califican para recibir servicios basándose en el hecho de que tienen una discapacidad que dificulta su capacidad de hablar, perturbando así sus vidas. Esta asistencia generalmente se documenta en forma de un Programa de Educación Individualizado (IEP). También se encuentran disponibles adaptaciones postsecundarias para personas con discapacidades. [ cita necesaria ]
Según otra ley de los EE. UU., la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 , los distritos escolares públicos deben proporcionar una educación pública gratuita y adecuada a toda "persona discapacitada calificada" que resida dentro de su jurisdicción. Si se descubre que el niño tiene impedimentos que limitan sustancialmente una actividad importante de la vida (en este caso, el aprendizaje), la agencia educativa tiene que decidir qué ayudas o servicios relacionados se requieren para brindar igualdad de acceso al entorno de aprendizaje. [28]
El tratamiento de la ansiedad por la comunicación social (S-CAT) es un enfoque de tratamiento común entre los profesionales y ha demostrado ser exitoso. [29] S-CAT integra componentes de terapia conductual, terapia cognitivo-conductual (TCC) y un enfoque orientado al conocimiento para aumentar la comunicación social y promover la confianza social. Tácticas como la desensibilización sistémica, el modelado, el desvanecimiento y el refuerzo positivo permiten a las personas desarrollar habilidades de participación social y comenzar a progresar comunicativamente paso a paso. Existen muchos planes de tratamiento y se recomienda que las familias realicen una investigación exhaustiva antes de decidir su enfoque de tratamiento. [ cita necesaria ]
Un niño afectado es llevado al salón de clases o al ambiente donde no habla y es grabado en video. Primero, el maestro u otro adulto incita al niño con preguntas que probablemente no obtendrán respuesta. Un padre, o alguien con quien el niño se sienta cómodo hablando, reemplaza al apuntador y le hace al niño las mismas preguntas, esta vez provocando una respuesta verbal. Luego, los dos videos de las conversaciones se editan juntos para mostrar al niño respondiendo directamente a las preguntas planteadas por el maestro u otro adulto. Luego se muestra este video al niño durante una serie de varias semanas, y cada vez que el niño se ve respondiendo verbalmente al maestro/otro adulto, se detiene la cinta y se le da al niño un refuerzo positivo. [ cita necesaria ]
Estos vídeos también se pueden mostrar a los compañeros de clase de los niños afectados para generar en sus compañeros la expectativa de que pueden hablar. De este modo, los compañeros aprenden el sonido de la voz del niño y, aunque sea mediante edición, tienen la oportunidad de verlo conversar con el profesor. [30] [31]
La motivación misteriosa suele ir acompañada del automodelo. Se coloca un sobre en el aula del niño en un lugar visible. En el sobre está escrito el nombre del niño junto con un signo de interrogación. Dentro hay un artículo que los padres del niño han determinado que es deseable para el niño. Se le dice al niño que cuando pida el sobre en voz suficientemente alta para que el maestro y otros en el aula lo escuchen, el niño recibirá el motivador misterioso. También se informa a la clase sobre la expectativa de que el niño pida el sobre en voz lo suficientemente alta como para que la clase pueda escucharlo. [30] [31] [32]
Los sujetos afectados pueden ser llevados a un ambiente controlado con alguien con quien se sientan cómodos y puedan comunicarse. Poco a poco, otra persona se introduce en la situación. Un ejemplo de desvanecimiento del estímulo es la técnica de deslizamiento , [23] en la que lentamente se incorpora una nueva persona al grupo de conversación. Esto puede llevar mucho tiempo para las primeras una o dos personas que se desvanecen, pero puede volverse más rápido a medida que el paciente se sienta más cómodo con la técnica.
Por ejemplo, un niño puede estar jugando un juego de mesa con un miembro de la familia en el aula de la escuela. Poco a poco, el profesor también entra a jugar. Cuando el niño se adapta a la presencia del maestro, se trae a un compañero para que forme parte del juego. Sólo se incorpora a cada persona si el niño continúa interactuando verbal y positivamente. [30] [31] [32]
El sujeto se comunica indirectamente con una persona con quien tiene miedo de hablar a través de medios como correo electrónico, mensajería instantánea (texto, audio o video), chat en línea , grabaciones de voz o video, y hablando o susurrando a un intermediario en presencia de la persona. persona objetivo. Esto puede hacer que el sujeto se sienta más cómodo con la idea de comunicarse con esta persona.
Se anima lentamente al sujeto a hablar. Se refuerza al sujeto primero por interactuar de forma no verbal, luego por decir ciertos sonidos (como el sonido que produce cada letra del alfabeto) en lugar de palabras, luego por susurrar y finalmente por decir una palabra o más. [33]
Es importante integrar el espaciado, especialmente con el automodelado. Se ha demostrado que el uso repetido y espaciado de intervenciones es el más útil a largo plazo para el aprendizaje. La visualización de cintas de vídeo de automodelado debe realizarse durante un período de tiempo espaciado de aproximadamente 6 semanas. [30] [31] [32]
Algunos médicos creen que habría evidencia que indique que los ansiolíticos son útiles en el tratamiento de niños y adultos con mutismo selectivo, [34] para disminuir los niveles de ansiedad y, por lo tanto, acelerar el proceso de terapia. El uso de medicamentos puede finalizar después de nueve a doce meses, una vez que la persona ha aprendido habilidades para afrontar la ansiedad y se siente más cómoda en situaciones sociales. [ cita necesaria ] Los medicamentos se usan con mayor frecuencia en niños mayores, adolescentes y adultos cuya ansiedad ha provocado depresión y otros problemas.
Los medicamentos, cuando se utilizan, nunca deben considerarse el tratamiento completo para una persona con mutismo selectivo. Sin embargo, la razón por la que la medicación debe considerarse como tratamiento es porque el mutismo selectivo todavía prevalece, a pesar de los esfuerzos psicosociales. Pero mientras toma medicamentos, la persona aún debe estar en terapia para ayudarla a aprender a manejar la ansiedad y prepararla para la vida sin medicamentos, ya que los medicamentos suelen ser una solución a corto plazo. [ cita necesaria ]
Dado que el mutismo selectivo se clasifica como un trastorno de ansiedad, tiene sentido usar medicamentos similares para tratar cualquiera de los dos. Se han utilizado antidepresivos además del automodelo y la motivación misteriosa para ayudar en el proceso de aprendizaje. [ se necesita más explicación ] [30] [31] Además, los ISRS en particular se han utilizado para tratar el mutismo selectivo. En una revisión sistemática , se analizaron diez estudios que involucraban medicamentos ISRS y todos los medicamentos informados fueron bien tolerados. [35] En uno de ellos, Black y Uhde (1994) llevaron a cabo un estudio doble ciego controlado con placebo que investigaba los efectos de la fluoxetina . Según el informe de los padres, los niños tratados con fluoxetina mostraron una mejora significativamente mayor que los niños tratados con placebo. En otro, Dummit III et al. (1996) administraron fluoxetina a 21 niños durante nueve semanas y encontraron que el 76% de los niños tenían síntomas reducidos o ningún síntoma al final del experimento. [36] Esto indica que la fluoxetina es un ISRS que de hecho es útil en el tratamiento del mutismo selectivo.
En 1877, el médico alemán Adolph Kussmaul describió que los niños que podían hablar normalmente pero que a menudo se negaban a hacerlo padecían un trastorno al que llamó afasia voluntaria . [37] Aunque este es ahora un término obsoleto, fue parte de un esfuerzo inicial para describir el concepto ahora llamado mutismo selectivo.
En 1980, un estudio de Torey Hayden identificó lo que ella llamó cuatro "subtipos" de mutismo electivo (como se llamaba entonces), aunque este conjunto de subtipos no se utiliza actualmente en el diagnóstico. [38] Estos subtipos ya no se reconocen, aunque a veces se utiliza "fobia al habla" para describir a una persona selectivamente muda que parece no tener ningún síntoma de ansiedad social.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) , publicado por primera vez en 1952, incluyó por primera vez el mutismo selectivo en su tercera edición, publicada en 1980. El mutismo selectivo se describió como "una negativa continua a hablar en casi todas las situaciones sociales" a pesar de una capacidad normal. hablar. Si bien la "timidez excesiva" y otros rasgos relacionados con la ansiedad se enumeraron como características asociadas, los factores predisponentes incluyeron " sobreprotección materna ", " retraso mental " y trauma . El mutismo electivo en la tercera edición revisada (DSM III-R) se describe de manera similar a la tercera edición, excepto que se especifica que el trastorno no está relacionado con la fobia social.
En 1994, Sue Newman, cofundadora de la Selective Mutism Foundation, solicitó que la cuarta edición del DSM reflejara el cambio de nombre de mutismo electivo a mutismo selectivo y describiera el trastorno como una incapacidad para hablar. Se destacó la relación con los trastornos de ansiedad, especialmente en la versión revisada ( DSM IV-TR ). Como parte de la reorganización de las categorías del DSM, el DSM-5 trasladó el mutismo selectivo de la sección "Trastornos generalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia" a la sección de trastornos de ansiedad. [39]
Sin embargo, existen algunas características positivas del mutismo selectivo. Estos incluyen inteligencia, curiosidad o percepción por encima del promedio; un fuerte sentido del bien y del mal; creatividad; amor por las artes; empatía; y sensibilidad hacia otras personas.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )[ página necesaria ]Muchos tienen una inteligencia superior al promedio, son creativos y sensibles a los pensamientos y sentimientos de los demás.