Una neurectomía o resección nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se corta o extirpa un nervio periférico para aliviar el dolor neuropático o desactivar permanentemente alguna función de un nervio. No está previsto que el nervio vuelva a crecer. Para el dolor crónico , puede ser una alternativa a una descompresión nerviosa fallida cuando el nervio objetivo no tiene función motora y el entumecimiento es aceptable. [1] Las neurectomías también se han utilizado para bloquear permanentemente la función autónoma (por ejemplo, sudoración excesiva en las manos [2] o movimientos musculares involuntarios que causan calambres [3] ) y funciones sensoriales especiales no relacionadas con el dolor (por ejemplo, disfunción del nervio vestibular que causa vértigo [4 ] ).
Un bloqueo nervioso temporal con un anestésico generalmente se realiza antes de la cirugía para confirmar el diagnóstico de dolor neuropático. [1] Los riesgos incluyen entumecimiento, neuroma y complicaciones debido a la falta de inervación.
Por lo general, se realiza una neurectomía presacra para disminuir el dolor intenso y los calambres menstruales en la parte inferior del abdomen . El dolor en esta región es difícil de tratar con tratamientos no invasivos. La endometriosis es la causa más común de este dolor intenso. Una solución que los médicos suelen recomendar erróneamente como cura es la histerectomía o extirpación del útero . Sin embargo, esto a menudo no alivia el dolor de la endometriosis porque la enfermedad se queda en otros órganos como la vejiga, los intestinos o las paredes laterales de la pelvis, y puede prosperar gracias a su propio suministro de hormonas. Otra es realizar una neurectomía presacra. Este es un procedimiento que interrumpe los nervios que van hacia y/o alrededor del útero. [5] El dolor ubicado a ambos lados de la parte inferior del abdomen (pero no en la línea media) no debe tratarse con una neurectomía. Sólo las personas con dolor que no se alivia con el uso de AINE deben considerar este procedimiento. Se han desarrollado técnicas para que este procedimiento se realice por vía laparoscópica . [5]
La incisión suele realizarse directamente debajo del ombligo . Normalmente se hacen tres pequeños agujeros en la parte inferior del abdomen para permitir la entrada de instrumentos y otras herramientas quirúrgicas diversas. El tejido nervioso que llega al útero se interrumpe en el promontorio sacro; un punto en el que se unen la columna y el coxis . Esta es la mejor zona para acceder y obtener una visión clara de los nervios del útero. Se deben tomar las precauciones adecuadas para evitar complicaciones innecesarias con los principales vasos sanguíneos que rodean el útero. Algunas de las complicaciones postoperatorias incluyen retención urinaria , así como estreñimiento . No se ha informado que ninguno de los dos cause efectos duraderos. [5]
Los recientes avances tecnológicos han permitido que este mismo procedimiento se realice de forma robótica, una técnica mínimamente invasiva similar a la laparoscopia. El resultado del procedimiento es idéntico al de un abordaje abierto (laparotomía), pero las incisiones son mucho más pequeñas, lo que permite menos dolor posoperatorio. Menos dolor después de esta cirugía también permite un período de recuperación más rápido; dos semanas frente a seis semanas, en promedio. [6]
Una neurectomía vestibular es una operación que corta el nervio vestibular, que contribuye al equilibrio, y preserva el nervio coclear, que contribuye a la audición. El procedimiento tiene el potencial de aliviar el vértigo , pero puede preservar la capacidad de oír. [7] Es importante tener en cuenta que este procedimiento no revertirá los efectos de la sordera . Los riesgos incluyen: pérdida de audición , tinnitus , mareos, debilidad facial, pérdida de líquido cefalorraquídeo y diversas infecciones. [8] Hay varios enfoques quirúrgicos diferentes que se pueden utilizar para completar este procedimiento: la fosa craneal media, retrolabrintino, retrosigmoideo y translabrintino. [9] El abordaje de la fosa craneal media es uno de los que con mayor frecuencia requiere experiencia neuroquirúrgica. La ventaja de este procedimiento es que el nervio vestibular es claramente visible y puede seccionarse sin dañar las fibras del nervio coclear . [7]
El procedimiento general comienza colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia un lado y la oreja quirúrgica en posición vertical. Se hace una incisión en la porción inferior de la raíz cigomática hasta el área de la región temporal de aproximadamente siete centímetros. Se toman precauciones al sujetar los colgajos de tejido para no impedir acciones posteriores. Para exponer adecuadamente el IAC (canal auditivo interno), se deben eliminar porciones de hueso del fondo metálico y también del tegmen tímpano . [8] Luego se identifica el SVN ( nervio vestibular superior ) y se corta en el punto más alejado de la cresta vestibular. Junto con el SVN, también se corta y extirpa el ganglio de Scarpa . [8]
En los casos de enfermedad de Ménière , puede ser necesaria una neurectomía cuando ningún otro tratamiento médico es suficiente durante más de seis meses. En la enfermedad de Ménière bilateral, el procedimiento se realiza en el oído en peor situación. Algunos procedimientos se realizan en ambos oídos, pero el riesgo de pérdida auditiva aumenta significativamente. [8]
Algunas ablaciones que anteriormente se realizaban por vía laparoscópica ahora también se ofrecen mediante la técnica de radiofrecuencia pulsada . La ablación por radiofrecuencia pulsada se basa en aplicar un campo eléctrico específicamente al tejido neural para dañarlo y minimizar las lesiones en el área circundante. Por ejemplo, esta técnica se ha utilizado en pacientes con dolor crónico de hombro como una forma de realizar una neurectomía del nervio supraescapular con menos riesgo de daño a los músculos cercanos dentro del manguito rotador. [10] Todavía falta evidencia que compare directamente la eficacia y seguridad de esta técnica con el método laparoscópico tradicional, pero hay evidencia de que mejora el rango de movimiento y el dolor en comparación con el placebo [10] o la cirugía simulada. [11]
La neurectomía puede ser una alternativa a la descompresión nerviosa en caso de atrapamiento nervioso , como cuando los nervios no tienen función motora y el entumecimiento a lo largo del dermatoma es aceptable. Una neurectomía no es una opción mutuamente excluyente para una descompresión, ya que una neurectomía también se puede utilizar después de una descompresión fallida. [12]
Hay muchos nervios en el cuerpo humano que son puramente sensoriales como los nervios cutáneos , que proporcionan inervación a todas las partes de la piel. Los nervios cutáneos son especialmente susceptibles a la compresión por dispositivos portátiles o lesiones debido a su ubicación superficial. Algunos ejemplos de irritación inducida por dispositivos portátiles son la neuralgia supraorbitaria por gafas ajustadas, [13] la neuropatía radial superficial por esposas, [14] y la meralgia parestésica por pantalones ajustados. [15] Como los nervios cutáneos cubren todas las áreas de la piel, cualquier cirugía que requiera incisiones puede causar inadvertidamente lesiones o cicatrices, atrapando ahora un nervio cutáneo. [dieciséis]
Una desventaja común al optar por una neurectomía es que se espera entumecimiento a lo largo de la distribución de los nervios. Los estudios que han medido qué tan molesto es el entumecimiento para los pacientes han encontrado que a la mayoría de los pacientes no les molesta en absoluto el entumecimiento, y a los que les molesta el entumecimiento es mínimamente molesto. [17] [18]
La neuralgia intercostera es una afección neuropática que involucra los nervios intercosteros . El síntoma principal es el dolor y puede localizarse en la distribución de uno o más nervios intercosteros, manifestándose como dolor torácico y abdominal. [19] Ninguna modalidad de tratamiento previa a la neurectomía (por ejemplo, medicamentos sistémicos, crioablación , bloqueos nerviosos terapéuticos y radioablación) ha proporcionado un alivio eficaz del dolor y ninguna ha sido curativa. [20]
El resultado de éxito generalmente se mide como una disminución del 50% o más en las puntuaciones de la escala visual analógica (EVA), que son puntuaciones numéricas de dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. Las tasas de éxito suelen ser del 70%. [21] [22] [23] Los estudios que informan sobre la neurectomía intercostera a menudo informan tasas de curación (reducción del 100 % de los síntomas), aunque no es el resultado primario de éxito. Por ejemplo, los pacientes pueden decir que están curados o reportar puntuaciones de dolor de cero. Existe una amplia gama de tasas de curación reportadas, que oscilan entre el 22% y el 67%. [21] [22] [24] Un ensayo de cirugía controlada, aleatorizado y doble ciego encontró una tasa de curación del 22 % para el grupo de cirugía y una tasa de curación del 4 % para el grupo de cirugía simulada, lo que sugiere que estas tasas de curación no pueden ser puramente atribuibles. a la historia natural de la enfermedad o al efecto placebo . [22]
La neuralgia cutánea femoral lateral, a menudo conocida como Meralgia parestésica , implica dolor neuropático en la parte externa del muslo. El uso de una descompresión nerviosa o neurectomía para tratar el dolor nervioso a lo largo del nervio cutáneo femoral lateral es un tratamiento quirúrgico firmemente establecido. [25] [26] Sin embargo, todavía se está investigando cuál es el tratamiento más eficaz entre una descompresión y una neurectomía.
Entre una descompresión nerviosa y una neurectomía, la neurectomía se asocia con una mayor tasa de éxito, lo que ha sido validado por dos revisiones Cochrane . Las revisiones encontraron que las descompresiones eran beneficiosas en el 88% de los casos y la neurectomía en el 94% de los casos. [27] [28] Un estudio de cohorte nacional alemán encontró resultados similares donde se observó un alivio completo del dolor con la descompresión en el 63% de los casos, pero se observó un alivio completo del dolor con la neurectomía en el 85%. [29]
La neurectomía también se utiliza en medicina equina, principalmente para casos de cojera persistente que no responde a otras formas de tratamiento. Se utiliza con mayor frecuencia en animales con síndrome navicular y desmitis del ligamento suspensorio. [30]