La sepsis neonatal es un tipo de infección neonatal y se refiere específicamente a la presencia en un bebé recién nacido de una infección bacteriana del torrente sanguíneo (BSI) (como meningitis , neumonía , pielonefritis o gastroenteritis ) en el contexto de fiebre. Los libros de texto más antiguos pueden referirse a la sepsis neonatal como "sepsis neonatorum". Los criterios con respecto al compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles clínicamente porque estos síntomas a menudo no surgen en los neonatos hasta que la muerte es inminente e inevitable. La sepsis neonatal se divide en dos categorías: sepsis de inicio temprano (EOS) y sepsis de inicio tardío (LOS). EOS se refiere a la sepsis que se presenta en los primeros 7 días de vida (aunque algunos se refieren a EOS como dentro de las primeras 72 horas de vida), y LOS se refiere a la presentación de sepsis después de 7 días (o 72 horas, según el sistema utilizado). La sepsis neonatal es la causa más común de muerte neonatal tanto en el hospital como en la comunidad en los países en desarrollo.
Es difícil excluir clínicamente la sepsis en recién nacidos menores de 90 días que presentan fiebre (definida como una temperatura > 38 °C (100,4 °F). Excepto en el caso de bronquiolitis viral aguda obvia , la práctica actual en recién nacidos menores de 30 días es realizar una evaluación completa que incluya hemograma completo con diferencial, hemocultivo, análisis de orina, urocultivo y estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) y cultivo de LCR, admitir al recién nacido en el hospital y tratar empíricamente la infección bacteriana grave durante al menos 48 horas hasta que se demuestre que los cultivos no muestran crecimiento. Se han hecho intentos para ver si es posible estratificar el riesgo de los recién nacidos para decidir si un recién nacido puede ser monitoreado de manera segura en casa sin tratamiento a pesar de tener fiebre. Uno de esos intentos son los criterios de Rochester.
Los signos de sepsis no son específicos e incluyen: [1]
Una frecuencia cardíaca superior a 160 también puede ser un indicador de sepsis, esta taquicardia puede presentarse hasta 24 horas antes de la aparición de otros signos. [ cita requerida ]
Un estudio realizado en el Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York , mostró que los bebés de ≤ 60 días de edad que cumplían los siguientes criterios tenían un riesgo bajo de tener una enfermedad bacteriana grave: [2]
Es probable que quienes cumplan estos criterios no requieran una punción lumbar y se considere que pueden ser dados de alta sin tratamiento antibiótico o con una dosis única de antibióticos intramusculares, pero aun así requerirán un seguimiento ambulatorio cercano. [ cita requerida ]
Un riesgo de infección por estreptococo del grupo B (SGB) es la ruptura prematura de membranas . La detección de SGB en mujeres (mediante hisopado vaginal y rectal) y el tratamiento de las mujeres con cultivos positivos con quimioprofilaxis intraparto están reduciendo la cantidad de sepsis neonatal causada por SGB. [ cita requerida ]
Las características anormales de la frecuencia cardíaca (FC) de desaceleraciones transitorias y la variabilidad basal reducida de la frecuencia cardíaca son un factor de riesgo de sepsis neonatal inminente. [3] [4] [5] [6] [7] [8 ] [9] [10] [11] [12] [ citas excesivas ]
Detección de sepsis neonatal: [ cita requerida ]
El cultivo de microorganismos a partir de una muestra de LCR, sangre u orina es la prueba de referencia para el diagnóstico definitivo de sepsis neonatal. Puede dar resultados negativos falsos debido a la baja sensibilidad de los métodos de cultivo y a la terapia antibiótica concomitante. Se deben realizar punciones lumbares cuando sea posible, ya que entre el 10 y el 15 % de los pacientes con sepsis también tienen meningitis , lo que justifica un antibiótico con una alta penetración en el LCR. [ cita requerida ]
La PCR no es muy precisa a la hora de detectar casos. [14]
Los ensayos moleculares pueden dar resultados más rápidos en el diagnóstico de sepsis neonatal que el cultivo microbiano de sangre. [15]
Cabe señalar que, en los neonatos, la sepsis es difícil de diagnosticar clínicamente. Pueden ser relativamente asintomáticos hasta que el colapso hemodinámico y respiratorio es inminente, por lo que, si existe incluso una sospecha remota de sepsis, con frecuencia se los trata con antibióticos empíricamente hasta que se demuestre suficientemente que los cultivos son negativos. Además de la reanimación con líquidos y los cuidados de apoyo, un régimen antibiótico común en lactantes con sospecha de sepsis es un antibiótico betalactámico (generalmente ampicilina ) en combinación con un aminoglucósido (generalmente gentamicina ) o una cefalosporina de tercera generación (generalmente cefotaxima ; la ceftriaxona generalmente se evita en neonatos debido al riesgo teórico de kernicterus ). Los organismos a los que se dirige son especies que predominan en el tracto genitourinario femenino y a las que los neonatos son especialmente vulnerables, específicamente Streptococcus del grupo B , Escherichia coli y Listeria monocytogenes (esta es la razón principal para usar ampicilina frente a otros betalactámicos). Por supuesto, los neonatos también son vulnerables a otros patógenos comunes que pueden causar meningitis y bacteriemia, como Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis . Aunque es poco común, si se sospecha la presencia de especies anaeróbicas (como en casos en los que hay preocupación por la enterocolitis necrotizante o la perforación intestinal ), a menudo se agrega clindamicina . [ cita requerida ]
Aunque se utilizan muchos antibióticos en la sepsis neonatal, se desconoce cuáles son mejores que otros para el tratamiento de la sepsis neonatal. [16] [17] [18]
El factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) se utiliza a veces en la sepsis neonatal. Sin embargo, un estudio de 2009 determinó que el GM-CSF corrige la neutropenia si está presente, pero no tiene efecto en la reducción de la sepsis ni en la mejora de la supervivencia. [19]
En los casos de sospecha de sepsis de inicio temprano (EIT), uno de los tratamientos son los antibióticos empíricos . [20] La estrategia de los médicos que utilizan antibióticos como tratamiento para la EIT ha dado lugar a un tratamiento excesivo con antibióticos en lactantes con sospecha de signos de EIT. El tratamiento excesivo con antibióticos en recién nacidos tiene varias consecuencias, entre ellas "alteraciones del microbioma, que están relacionadas con el desarrollo de asma, alergias alimentarias y obesidad infantil". [21] Otro riesgo de la introducción temprana de antibióticos en lactantes es el aumento del desarrollo de cepas de enfermedades infecciosas resistentes a los antibióticos. [22] Los métodos actuales de tratamiento para la EIT a menudo se implementan antes de que se encuentre un hemocultivo positivo para sepsis. En las dos últimas décadas (2000-2020), el uso de antibióticos durante el parto ha reducido la incidencia de EIT. [22] El desafío actual al que se enfrentan los médicos es principalmente sopesar el riesgo y los beneficios de la posibilidad de un tratamiento excesivo con antibióticos frente a los efectos de la sepsis. [20]
Desde la década de 1990, la sepsis de aparición temprana ha disminuido debido a la detección del estreptococo del grupo B. La causa de la sepsis neonatal de aparición temprana son patógenos que contaminan la placenta, el canal vaginal, el cuello uterino o el líquido amniótico, y estos patógenos pueden afectar al bebé ya sea en el útero o durante el parto. [23] Se ha descubierto que la sepsis neonatal de aparición temprana es de 0,77 a 1 por cada 100 000 nacidos vivos en los EE. UU. En los bebés prematuros, la incidencia y las tasas de mortalidad son más altas debido a la debilidad de su sistema inmunológico. En el caso de los bebés con bajo peso al nacer, se ha descubierto que los casos de sepsis de aparición temprana son de aproximadamente 26 por cada 1000 y 8 por cada 1000 nacidos vivos. Ciertas poblaciones de bebés también corren más riesgo. Las madres que tienen una atención sanitaria deficiente, un nivel socioeconómico bajo, abusan de sustancias o son afroamericanas tienen tasas más altas de sepsis neonatal. De hecho, los bebés prematuros afroamericanos tienen la tasa más alta de infección y mortalidad: 5,14 de cada 1000 nacidos vivos y una tasa de letalidad del 24,4 %, respectivamente. [24] La madre no es la única que puede contraer las bacterias que contribuyen a la sepsis. El niño puede contribuir a la aparición de la sepsis a través de múltiples factores. Las madres contribuyen al riesgo a través de diversas formas, como las dietas durante el embarazo y la posible ingesta de alimentos contaminados, a través de procedimientos invasivos como la amniocentesis y el cerclaje cervical , o la contaminación de bacterias en el canal vaginal. Los bebés pueden contribuir a la sepsis de aparición temprana a través de la prematuridad, anomalías congénitas, parto complicado o parto asistido por instrumentos y puntuaciones bajas de APGAR. [24] Las pruebas de sepsis neonatal se realizan debido a lo poco que se presenta físicamente en los bebés. A los bebés que no muestran signos de sepsis neonatal se les realizará una evaluación de sepsis solo si se muestran factores preocupantes. Sólo a un pequeño porcentaje de los lactantes se les realizará un estudio de sepsis. De esta pequeña población, sólo entre el 3% y el 8% mostrará cultivos positivos. [23]
Los ensayos de probióticos para la prevención de la sepsis neonatal han sido generalmente demasiado pequeños y estadísticamente insuficientes para detectar algún beneficio, [25] pero un ensayo controlado aleatorio que incluyó a 4.556 neonatos en la India informó que los probióticos redujeron significativamente el riesgo de desarrollar sepsis. [26] El probiótico utilizado en el ensayo fue Lactobacillus plantarum . [ cita requerida ]
Un metanálisis muy amplio investigó el efecto de los probióticos en la prevención de la sepsis de aparición tardía (LOS) en neonatos. [27] Se encontró que los probióticos reducían el riesgo de LOS, pero solo en bebés alimentados exclusivamente con leche humana . [27] Es difícil distinguir si la prevención fue resultado de la suplementación probiótica o si fue resultado de las propiedades de la leche humana. [27] Tampoco está claro si la administración de probióticos reduce el riesgo de LOS en bebés con peso extremadamente bajo al nacer debido al número limitado de estudios que lo investigaron. [27] De los 37 estudios incluidos en esta revisión sistemática, ninguno indicó problemas de seguridad relacionados con los probióticos. [27] Sería beneficioso aclarar la relación entre la suplementación probiótica y la leche humana para futuros estudios con el fin de prevenir la sepsis de aparición tardía en neonatos. [27]
En un ensayo controlado aleatorio de 3003 bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN), el monitoreo de las características de la frecuencia cardíaca (FC) redujo la mortalidad por todas las causas en un 22%, [28] la mortalidad después de una infección en un 40%, [29] redujo la duración de la estadía en la UCIN después de controlar la supervivencia mejorada, [30] y redujo la mortalidad, así como la mortalidad o parálisis cerebral grave a los 18-22 meses de edad corregida entre los pacientes de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW). [31]
Entre 1993 y 2007, los médicos de los hospitales del Programa de Atención Médica de Kaiser Permanente , el Brigham Women's Hospital y el Beth Israel-Deaconess Medical Center llevaron a cabo un estudio de casos y controles anidado en un esfuerzo por crear un mejor método cuantitativo para determinar los factores de riesgo de sepsis neonatal de aparición temprana. [32] El estudio examinó más de 600.000 nacidos vivos de bebés nacidos con una gestación de 34 semanas o menos . El estudio utilizó medidas de salud disponibles en el momento del nacimiento, como la temperatura materna más alta durante el parto, la ruptura de membranas, si la madre tiene o no estreptococo del grupo b y si la madre recibió algún antibiótico durante el parto. [20] La profilaxis durante el parto es una estrategia para "la prevención secundaria de la enfermedad por SGB de aparición temprana en recién nacidos" que podría conducir a la EOS. [33] La Calculadora de riesgo de sepsis (SRS) está destinada a ser otra medida clínica que los médicos pueden utilizar junto con el examen físico. [22]
En un estudio de cohorte retrospectivo independiente , médicos de un hospital universitario de Grecia realizaron una evaluación del SRS . [34] El estudio tenía como objetivo "comparar nuestra práctica clínica basada en la orientación sobre factores de riesgo con la proyectada mediante la aplicación del SRC". [34] El estudio incorporó a 2084 lactantes y descubrió que "la adopción del SRC habría reducido significativamente el uso de antibióticos; sin embargo, se habría pasado por alto una parte significativa de los casos con EOS clínica". [34] Otro estudio evaluó el impacto de la integración del SRC en el registro médico electrónico para "mejorar el cumplimiento y la precisión mediante la automatización". [35] El estudio concluyó que la integración del EOS en el sistema de registro médico electrónico "aumentó significativamente la precisión de la calculadora". [35]