El mutismo selectivo ( SM ) es un trastorno de ansiedad en el que una persona que de otro modo sería capaz de hablar se vuelve incapaz de hacerlo cuando se expone a situaciones específicas, lugares específicos o personas específicas, una o varias de las cuales sirven como desencadenantes . Esto es causado por la respuesta de congelamiento . El mutismo selectivo generalmente coexiste con el trastorno de ansiedad social . [1] Las personas con mutismo selectivo permanecen en silencio incluso cuando las consecuencias de su silencio incluyen vergüenza, ostracismo social o castigo. [2]
Los niños y adultos con mutismo selectivo son totalmente capaces de hablar y comprender el lenguaje, pero son completamente incapaces de hablar en ciertas situaciones, aunque se espera que hablen de ellos. [3] Los demás pueden percibir esta conducta como timidez o grosería. Un niño con mutismo selectivo puede permanecer completamente callado en la escuela durante años, pero hablar con bastante libertad o incluso en exceso en casa. Existe una variación jerárquica entre las personas con este trastorno: algunas personas participan plenamente en las actividades y parecen sociables, pero no hablan; otras sólo hablan con sus compañeros, pero no con los adultos; otras hablan con los adultos cuando se les hacen preguntas que requieren respuestas breves, pero nunca con sus compañeros; y otras no hablan con nadie y participan en pocas actividades, si es que participan en alguna. En una forma grave conocida como "mutismo progresivo", el trastorno progresa hasta que la persona con esta afección ya no habla con nadie en ninguna situación, ni siquiera con familiares cercanos.
Para cumplir con los criterios del DSM-5 para el mutismo selectivo, uno debe presentar lo siguiente: [4]
El mutismo selectivo está fuertemente asociado con otros trastornos de ansiedad, particularmente el trastorno de ansiedad social . De hecho, la mayoría de los niños diagnosticados con mutismo selectivo también tienen trastorno de ansiedad social (100% de los participantes en dos estudios y 97% en otro). [5] [6] [7] Por lo tanto, algunos investigadores especulan que el mutismo selectivo puede ser una estrategia de evitación utilizada por un subgrupo de niños con trastorno de ansiedad social para reducir su angustia en situaciones sociales. [8] [9]
En particular, en los niños pequeños, el mutismo selectivo a veces puede confundirse con un trastorno del espectro autista , especialmente si el niño se muestra particularmente retraído en presencia del médico que lo diagnostica, lo que puede llevar a un diagnóstico y tratamiento incorrectos. Aunque muchas personas autistas también son selectivamente mudas, a menudo muestran otros comportamientos ( autoestimulación , comportamientos repetitivos, aislamiento social incluso entre miembros de la familia (no siempre responden al nombre, por ejemplo)) que los distinguen de un niño con mutismo selectivo únicamente. Algunas personas autistas pueden ser selectivamente mudas debido a la ansiedad en situaciones sociales desconocidas. Si el mutismo se debe completamente al trastorno del espectro autista, no se puede diagnosticar como mutismo selectivo como se indica en el último elemento de la lista anterior.
El antiguo nombre de mutismo electivo indica una idea errónea generalizada entre los psicólogos de que las personas con mutismo selectivo eligen permanecer en silencio en determinadas situaciones, mientras que la verdad es que a menudo desean hablar pero no pueden hacerlo. Para reflejar la naturaleza involuntaria de este trastorno, el nombre se cambió a mutismo selectivo en 1994, aunque algunas personas están pidiendo un cambio de nombre a "mutismo situacional" porque el nombre actual puede promover la creencia de que es un comportamiento que el individuo selecciona en lugar de que ocurra en determinadas situaciones. [10]
La incidencia del mutismo selectivo no es segura. Debido a la escasa comprensión de esta afección por parte del público en general, es probable que muchos casos no sean diagnosticados. Según la cantidad de casos notificados, la cifra se estima comúnmente en 1 de cada 1000, es decir, el 0,1 %. [11] Sin embargo, un estudio de 2002 publicado en The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry estimó que la incidencia era del 0,71 %. [12]
Además de la falta de habla, otros comportamientos y características comunes que muestran las personas selectivamente mudas, según los hallazgos de Elisa Shipon-Blum, incluyen: [13] [14] [15] [16]
Por otro lado, en muchos casos se observan algunos rasgos positivos:
El mutismo selectivo (MS) es un término genérico que se utiliza para describir la afección que afecta a niños o adultos bien desarrollados que no pueden hablar ni comunicarse en determinadas circunstancias. Las causas exactas que afectan a cada persona pueden ser diferentes y, sin embargo, desconocidas. Se ha intentado categorizarlo, pero aún no hay respuestas definitivas debido a que no se diagnostica lo suficiente y a que las muestras son pequeñas o están sesgadas. Muchas personas no reciben el diagnóstico hasta una edad avanzada, simplemente porque no hablan en la escuela y, por lo tanto, no logran realizar tareas que requieren hablar en público. Su silencio involuntario hace que la afección sea más difícil de comprender o evaluar. Los padres a menudo no son conscientes de la afección, ya que los niños pueden funcionar bien en casa. Los maestros y los pediatras también lo confunden a veces con una timidez grave o un miedo escénico común. [ cita requerida ]
Se plantea la hipótesis de que la mayoría de los niños y adultos con mutismo selectivo tienen una predisposición hereditaria a la ansiedad. A menudo tienen temperamentos inhibidos , lo que se supone que es el resultado de la sobreexcitabilidad del área del cerebro llamada amígdala . [17] Esta área recibe indicaciones de posibles amenazas y desencadena la respuesta de lucha o huida . Las inhibiciones conductuales, o temperamentos inhibidos, abarcan sentimientos de angustia emocional y retraimiento social. En un estudio de 2016, [18] se investigó la relación entre la inhibición conductual y el mutismo selectivo. Se evaluó a niños de entre tres y 19 años con mutismo selectivo de por vida, fobia social, comportamiento internalizador y controles sanos utilizando el cuestionario Retrospective Infant Behavioral Inhibition (RIBI) calificado por los padres, que consta de 20 preguntas que abordaban la timidez y el miedo, así como otras subescalas. Los resultados indicaron que la inhibición conductual de hecho predispone al mutismo selectivo. En consonancia con la hipótesis de los investigadores, los niños diagnosticados con mutismo selectivo a largo plazo tenían una puntuación más alta de inhibición conductual cuando eran bebés. Esto es indicativo de la correlación positiva entre la inhibición conductual y el mutismo selectivo.
Dada la altísima incidencia del trastorno de ansiedad social en el mutismo selectivo (hasta el 100% en algunos estudios [5] [6] [7] ), es posible que el trastorno de ansiedad social cause mutismo selectivo. Algunos niños o adultos con mutismo selectivo pueden tener problemas para procesar la información sensorial . Esto podría causar ansiedad y una sensación de agobio en situaciones desconocidas, lo que puede hacer que el niño o el adulto se "apague" y no pueda hablar (algo que también experimentan algunas personas autistas). Muchos niños o adultos con mutismo selectivo tienen algunas dificultades de procesamiento auditivo.
Entre el 20 y el 30 % de los niños o adultos con mutismo selectivo tienen trastornos del habla o del lenguaje que añaden estrés a las situaciones en las que se espera que el niño hable. [19] En el DSM-4, el término “mutismo electivo” se cambió a “mutismo selectivo”. Este cambio de nombre pretendía restar importancia a este aspecto de rechazo y oposición del trastorno. En cambio, destacó que en entornos selectos, el niño es incapaz de hablar en lugar de elegir no hacerlo. [20] De hecho, los niños con mutismo selectivo tienen una tasa menor de comportamiento oposicionista que sus compañeros en un entorno escolar. [21] Algunos estudios previos sobre el tema del mutismo selectivo han sido descartados por contener graves defectos en su diseño. Según un estudio sistemático más reciente, se cree que los niños o adultos que tienen mutismo selectivo no tienen más probabilidades que otros niños o adultos de tener antecedentes de trauma temprano o eventos vitales estresantes. [22] Muchos niños o adultos que tienen mutismo selectivo casi siempre hablan con confianza en algunas situaciones.
Contrariamente a la creencia popular, las personas con mutismo selectivo no necesariamente mejoran con la edad. [23] Es necesario un tratamiento eficaz para que el niño se desarrolle adecuadamente. Sin tratamiento, el mutismo selectivo puede contribuir a la depresión crónica, a una mayor ansiedad y a otros problemas sociales y emocionales. [24] [25] [26]
Por lo tanto, es importante tratarlo a una edad temprana. Si no se trata, el mutismo selectivo tiende a reforzarse a sí mismo. Es posible que otras personas esperen que el niño afectado no hable y, por lo tanto, dejen de intentar iniciar el contacto verbal. Por otra parte, pueden presionar al niño para que hable, lo que aumenta sus niveles de ansiedad en situaciones en las que se espera que hable. Debido a estos problemas, un cambio de entorno puede ser una opción viable. Sin embargo, vale la pena considerar un cambio de escuela solo si el entorno alternativo ofrece un gran apoyo; de lo contrario, un entorno completamente nuevo también podría ser un shock social para el individuo o privarlo de los amigos o el apoyo que tiene actualmente. Independientemente de la causa, aumentar la conciencia y garantizar un entorno comprensivo y de apoyo son los primeros pasos hacia un tratamiento eficaz. La mayoría de las veces, los niños afectados no tienen que cambiar de escuela o de clase y no tienen dificultades para seguir el ritmo, excepto en el frente social y de comunicación. El tratamiento en la adolescencia o la edad adulta puede ser más difícil porque el individuo afectado se ha acostumbrado a ser mudo y carece de habilidades sociales para responder a las señales sociales. [ cita requerida ]
El tratamiento exacto depende de la edad de la persona, de las enfermedades mentales comórbidas y de otros factores. Por ejemplo, la atenuación del estímulo se suele utilizar con niños más pequeños porque los niños mayores y los adolescentes reconocen la situación como un intento de hacerlos hablar, y las personas mayores con esta afección y las personas con depresión tienen más probabilidades de necesitar medicación. [27]
Al igual que con otras discapacidades, quienes padecen esta afección necesitan adaptaciones adecuadas para tener éxito en la escuela, el trabajo y el hogar. En los Estados Unidos , según la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA), una ley federal, quienes padecen este trastorno califican para recibir servicios en función del hecho de que tienen una discapacidad que dificulta su capacidad de hablar, lo que altera sus vidas. Esta asistencia generalmente se documenta en forma de un Programa Educativo Individualizado (IEP). También hay adaptaciones postsecundarias disponibles para personas con discapacidades. [ cita requerida ]
En virtud de otra ley de los Estados Unidos, la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 , los distritos escolares públicos están obligados a proporcionar una educación pública gratuita y apropiada a todas las "personas discapacitadas calificadas" que residan dentro de su jurisdicción. Si se descubre que el niño tiene impedimentos que limitan sustancialmente una actividad importante de la vida (en este caso, el aprendizaje), el organismo educativo tiene que decidir qué ayudas o servicios relacionados se requieren para proporcionar un acceso igualitario al entorno de aprendizaje. [28]
El tratamiento de la ansiedad por comunicación social (S-CAT, por sus siglas en inglés) es un enfoque de tratamiento común entre los profesionales y ha demostrado ser exitoso. [29] S-CAT integra componentes de terapia conductual, terapia cognitivo-conductual (TCC) y un enfoque orientado a la introspección para aumentar la comunicación social y promover la confianza social. Las tácticas como la desensibilización sistémica, el modelado, el desvanecimiento y el refuerzo positivo permiten a las personas desarrollar habilidades de compromiso social y comenzar a progresar comunicativamente de manera gradual. Existen muchos planes de tratamiento y se recomienda que las familias realicen una investigación exhaustiva antes de decidir su enfoque de tratamiento. [ cita requerida ]
Se lleva al niño afectado a un aula o a un entorno en el que no habla y se lo graba en vídeo. En primer lugar, el profesor u otro adulto le plantea al niño preguntas que probablemente no obtendrá respuesta. A continuación, un padre o alguien con quien el niño se sienta cómodo hablando sustituye al que le plantea las mismas preguntas al niño, pero esta vez con una respuesta verbal. A continuación, se editan los dos vídeos de las conversaciones para mostrar al niño respondiendo directamente a las preguntas planteadas por el profesor u otro adulto. A continuación, se muestra este vídeo al niño durante varias semanas y, cada vez que el niño se ve respondiendo verbalmente al profesor u otro adulto, se detiene la grabación y se le da un refuerzo positivo. [ cita requerida ]
También se pueden mostrar estos vídeos a los compañeros de clase de los niños afectados para que tengan la expectativa de que pueden hablar. De este modo, los compañeros de clase aprenden el sonido de la voz del niño y, aunque sea mediante edición, tienen la oportunidad de ver al niño conversando con el maestro. [30] [31]
La motivación misteriosa suele ir acompañada de un modelo propio. Se coloca un sobre en un lugar visible del aula del niño. En el sobre se escribe el nombre del niño junto con un signo de interrogación. En el interior hay un objeto que los padres del niño han determinado que es deseable para el niño. Se le dice al niño que si pide el sobre lo suficientemente alto para que el maestro y los demás en el aula lo oigan, recibirá el motivador misterioso. También se le dice a la clase que se espera que el niño pida el sobre lo suficientemente alto para que la clase pueda oírlo. [30] [31] [32]
Los sujetos afectados pueden ser llevados a un entorno controlado con alguien con quien se sientan cómodos y puedan comunicarse. Gradualmente, otra persona se introduce en la situación. Un ejemplo de desvanecimiento del estímulo es la técnica de deslizamiento [23] , donde una nueva persona se incorpora lentamente al grupo de conversación. Esto puede llevar mucho tiempo para la primera o las dos primeras personas que se incorporan gradualmente, pero puede volverse más rápido a medida que el paciente se siente más cómodo con la técnica.
Por ejemplo, un niño puede estar jugando a un juego de mesa con un miembro de la familia en un aula de la escuela. Poco a poco, el maestro también se suma al juego. Cuando el niño se adapta a la presencia del maestro, se incorpora a un compañero para que forme parte del juego. Cada persona solo se incorpora si el niño continúa participando verbalmente y de manera positiva. [30] [31] [32]
El sujeto se comunica indirectamente con una persona con la que tiene miedo de hablar a través de medios como el correo electrónico, la mensajería instantánea (texto, audio o vídeo), el chat en línea , grabaciones de voz o vídeo, y hablando o susurrando a un intermediario en presencia de la persona a la que se dirige. Esto puede hacer que el sujeto se sienta más cómodo con la idea de comunicarse con esta persona.
Se anima al sujeto a hablar lentamente. Primero se lo refuerza por interactuar de forma no verbal, luego por decir ciertos sonidos (como el sonido que hace cada letra del alfabeto) en lugar de palabras, luego por susurrar y, finalmente, por decir una o más palabras. [33]
Es importante espaciar la intervención, especialmente con el automodelado. Se ha demostrado que el uso repetido y espaciado de intervenciones es el método más útil a largo plazo para el aprendizaje. La visualización de videos de automodelado debe realizarse durante un período espaciado de tiempo de aproximadamente 6 semanas. [30] [31] [32]
Algunos profesionales creen que existen evidencias que indican que los ansiolíticos son útiles para tratar a niños y adultos con mutismo selectivo, [34] para disminuir los niveles de ansiedad y, por lo tanto, acelerar el proceso de terapia. El uso de medicamentos puede finalizar después de nueve a doce meses, una vez que la persona haya aprendido habilidades para lidiar con la ansiedad y se sienta más cómoda en situaciones sociales. [ cita requerida ] La medicación se usa con más frecuencia en niños mayores, adolescentes y adultos cuya ansiedad ha provocado depresión y otros problemas.
La medicación, cuando se utiliza, nunca debe considerarse el tratamiento completo para una persona con mutismo selectivo. Sin embargo, la razón por la que la medicación debe considerarse un tratamiento es porque el mutismo selectivo sigue siendo prevalente, a pesar de los esfuerzos psicosociales. Pero mientras se toma la medicación, la persona debe seguir recibiendo terapia para aprender a manejar la ansiedad y prepararse para la vida sin medicación, ya que la medicación suele ser una solución a corto plazo. [ cita requerida ]
Dado que el mutismo selectivo se clasifica como un trastorno de ansiedad, tiene sentido utilizar medicamentos similares para tratar cualquiera de ellos. Se han utilizado antidepresivos además del automodelado y la motivación misteriosa para ayudar en el proceso de aprendizaje. [ se necesita más explicación ] [30] [31] Además, los ISRS en particular se han utilizado para tratar el mutismo selectivo. En una revisión sistemática , se analizaron diez estudios que involucraron medicamentos ISRS, y todos los medicamentos informados fueron bien tolerados. [35] En uno de ellos, Black y Uhde (1994) realizaron un estudio doble ciego controlado con placebo que investigó los efectos de la fluoxetina . Según el informe de los padres, los niños tratados con fluoxetina mostraron una mejoría significativamente mayor que los niños tratados con placebo. En otro, Dummit III et al. (1996) administraron fluoxetina a 21 niños durante nueve semanas y descubrieron que el 76% de los niños tenían síntomas reducidos o nulos al final del experimento. [36] Esto indica que la fluoxetina es un ISRS que de hecho es útil para tratar el mutismo selectivo.
En 1877, el médico alemán Adolph Kussmaul describió a los niños que podían hablar normalmente pero a menudo se negaban a hacerlo como si tuvieran un trastorno que llamó afasia voluntaria . [37] Aunque ahora es un término obsoleto, fue parte de un esfuerzo temprano para describir el concepto ahora llamado mutismo selectivo.
En 1980, un estudio de Torey Hayden identificó lo que ella llamó cuatro "subtipos" de mutismo electivo (como se lo llamaba entonces), aunque este conjunto de subtipos no se utiliza actualmente en el diagnóstico. [38] Estos subtipos ya no se reconocen, aunque a veces se utiliza "fobia al habla" para describir a una persona selectivamente muda que parece no tener ningún síntoma de ansiedad social.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), publicado por primera vez en 1952, incluyó por primera vez el mutismo selectivo en su tercera edición, publicada en 1980. El mutismo selectivo se describió como "una negativa continua a hablar en casi todas las situaciones sociales" a pesar de una capacidad normal para hablar. Si bien la "timidez excesiva" y otros rasgos relacionados con la ansiedad se enumeraron como características asociadas, los factores predisponentes incluyeron " sobreprotección materna ", " retardo mental " y trauma . El mutismo electivo en la tercera edición revisada (DSM III-R) se describe de manera similar a la tercera edición, excepto por especificar que el trastorno no está relacionado con la fobia social.
En 1994, Sue Newman, cofundadora de la Selective Mutism Foundation, solicitó que la cuarta edición del DSM reflejara el cambio de nombre de mutismo electivo a mutismo selectivo y describiera el trastorno como una incapacidad para hablar. Se enfatizó la relación con los trastornos de ansiedad, particularmente en la versión revisada ( DSM IV-TR ). Como parte de la reorganización de las categorías del DSM, el DSM-5 trasladó el mutismo selectivo de la sección "Trastornos que generalmente se diagnostican por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia" a la sección de trastornos de ansiedad. [39]
Sin embargo, el mutismo selectivo tiene algunas características positivas, como una inteligencia, curiosidad o percepción superiores a la media, un fuerte sentido del bien y del mal, creatividad, amor por las artes, empatía y sensibilidad hacia los demás.[ página necesaria ]
Muchos tienen una inteligencia superior a la media, son creativos y sensibles a los pensamientos y sentimientos de los demás.