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Multimorbilidad

La multimorbilidad , también conocida como múltiples enfermedades crónicas ( MLTC ), significa vivir con dos o más enfermedades crónicas . [1] Por ejemplo, una persona podría tener diabetes , enfermedad cardíaca y depresión al mismo tiempo. La multimorbilidad puede tener un impacto significativo en la salud y el bienestar de las personas. También plantea un desafío complejo para los sistemas de atención médica que tradicionalmente se centran en enfermedades individuales. [1] Las múltiples enfermedades crónicas pueden afectar a personas de cualquier edad, pero son más comunes en la edad avanzada, afectando a más de la mitad de las personas mayores de 65 años. [2] [3]

Definición

El concepto de múltiples condiciones de larga duración no está claramente definido [1] [4] [5] y puede ser mencionado por varios nombres. [6]

Diferencia con la comorbilidad

A menudo se hace referencia a la multimorbilidad comorbilidad , aunque se consideran dos situaciones clínicas distintas. [6] [7] [8]

Comorbilidad significa que una condición "índice" es el foco de atención y las demás se analizan en relación con ella. Por el contrario, la multimorbilidad describe a alguien que tiene dos o más condiciones a largo plazo (crónicas) sin que ninguna de ellas tenga prioridad sobre las demás. Esta distinción es importante en la forma en que el sistema de atención médica trata a las personas y ayuda a aclarar los entornos específicos en los que se puede preferir el uso de uno u otro término. La multimorbilidad ofrece un concepto más general y centrado en la persona que permite centrarse en todos los síntomas del paciente y brindar una atención más integral. En otros entornos, por ejemplo en la investigación farmacéutica, la comorbilidad puede ser a menudo el término más útil para usar. [2] [8]

Definiciones

La definición amplia de multimorbilidad, en consonancia con lo que utilizan la mayoría de los investigadores, la OMS y la Academia de Ciencias Médicas del Reino Unido, es la " coexistencia de dos o más enfermedades crónicas ". Estas pueden ser enfermedades físicas no transmisibles , enfermedades infecciosas y enfermedades mentales en cualquier combinación posible y pueden o no interactuar entre sí. [6] Cuando las enfermedades coexistentes tienen orígenes o tratamientos similares, el término utilizado es multimorbilidad concordante , mientras que el término multimorbilidad discordante se utiliza para referirse a enfermedades que parecen no estar relacionadas entre sí. [6]

Las definiciones de multimorbilidad suelen diferir en el número mínimo de afecciones concurrentes que requieren (lo más frecuente es que sean dos o más) y en los tipos de afecciones que consideran. [9] Por ejemplo, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido incluye el abuso de alcohol y sustancias en su lista de afecciones que se consideran como multimorbilidad. [10]

Nombramiento

El término más utilizado para describir el concepto es multimorbilidad . Sin embargo, la literatura científica muestra una gama diversa de términos utilizados con el mismo significado. Estos incluyen comorbilidad , polimorbilidad , polipatología , pluripatología , multipatología y multicondición . [11]

El Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) del Reino Unido utiliza el término "múltiples condiciones a largo plazo" ( MLTC , por sus siglas en inglés) porque es más aceptado y comprendido por los pacientes y el público. [12]

Causas

Factores de riesgo

Las desigualdades socioeconómicas influyen en el desarrollo de múltiples enfermedades crónicas en las personas

Una serie de factores biológicos, psicológicos, conductuales, socioeconómicos y ambientales afectan la probabilidad de padecer multimorbilidad. La forma en que estos factores de riesgo interactúan para desencadenar múltiples enfermedades a largo plazo es compleja y aún no se comprende del todo. [1]

Un factor de riesgo de multimorbilidad en los jóvenes es nacer prematuro . [13] [14] Los factores de estilo de vida que pueden aumentar el riesgo de múltiples enfermedades a largo plazo incluyen la obesidad , la mala alimentación, la falta de sueño, el tabaquismo , la contaminación del aire y el alcohol ; y los factores de estilo de vida que pueden reducir el riesgo de MLTC incluyen una dieta saludable , actividad física y redes sociales sólidas. [1] [15]

Un nivel socioeconómico más bajo , medido por una combinación de indicadores de educación, ocupación y alfabetización, parece aumentar el riesgo de desarrollar multimorbilidad. [16] Por ejemplo, según el estudio Whitehall II , las personas en puestos de trabajo más bajos parecen tener un riesgo 66% mayor de desarrollar múltiples enfermedades a largo plazo que las personas en puestos más altos. Sin embargo, el nivel socioeconómico no parece influir en el riesgo de morir después de la aparición de múltiples enfermedades a largo plazo. [16] Otro estudio mostró un aumento de casi el 50% en las probabilidades de que se produzca multimorbilidad en aquellos con menos riqueza en comparación con aquellos con más riqueza. [17] Por lo tanto, reducir las desigualdades socioeconómicas mejorando las condiciones de trabajo y de vida y la educación para todos es importante para reducir la carga de múltiples enfermedades a largo plazo en la salud de la población . [16]

Diagnóstico e impacto

La multimorbilidad se asocia con una calidad de vida reducida [18] y un mayor riesgo de muerte. [19] El riesgo de muerte se asocia positivamente con individuos con mayor número de enfermedades crónicas y se asocia inversamente con el nivel socioeconómico. [19] Las personas con múltiples enfermedades crónicas pueden tener un aumento de cuatro veces en el riesgo de muerte en comparación con las personas sin MLTC independientemente de su nivel socioeconómico. [16]

En algunos casos, combinaciones específicas de enfermedades se asocian con una mayor mortalidad. [20] Por ejemplo, las personas con enfermedades crónicas que afectan el corazón, los pulmones y los sistemas urinarios tienen fuertes efectos sobre la mortalidad. [20]

Existen muchos otros problemas asociados con vivir con múltiples enfermedades crónicas. Un estudio realizado en los EE. UU. determinó que tener más de tres enfermedades aumentaba significativamente la probabilidad de una reducción de la calidad de vida y del funcionamiento físico. Los investigadores pidieron un tratamiento holístico de las multimorbilidades debido a las complejidades de tener múltiples enfermedades crónicas. [21]

Debido a la mayor prevalencia de multimorbilidad (55-98%), [2] se ha propuesto un nuevo concepto de "multimorbilidad compleja (CMM)" [22] La CMM difiere de la definición de multimorbilidad convencional en que la CMM se define por el número de sistemas corporales afectados por las enfermedades en lugar del número de enfermedades. La CMM se asocia con la mortalidad y las necesidades de cuidados a largo plazo en los adultos mayores. [23] [24] [25]

Salud mental

Las condiciones de salud física y mental pueden afectar negativamente a otras personas a través de varias vías y tener un impacto significativo en la salud y el bienestar. [26] Para las personas cuyas condiciones a largo plazo incluyen enfermedades mentales graves , la esperanza de vida puede ser de 10 a 20 años menor que la de la población general. [27] Para ellos, abordar los factores de riesgo subyacentes de los problemas de salud física es fundamental para obtener buenos resultados. [26]

Hay evidencia considerable de que tener múltiples condiciones físicas a largo plazo puede conducir al desarrollo de depresión y ansiedad . [28] Hay muchos factores que podrían explicar por qué la multimorbilidad física afecta la salud mental, incluyendo dolor crónico , [29] fragilidad , [30] [31] carga de síntomas, [32] deterioro funcional , [33] calidad de vida reducida , [18] niveles aumentados de inflamación , [34] y polifarmacia. [35] La evidencia de grandes estudios poblacionales del Reino Unido y China sugiere que combinaciones específicas de condiciones físicas aumentan el riesgo de desarrollar depresión y ansiedad más que otras, como trastornos respiratorios concurrentes y trastornos dolorosos y gastrointestinales concurrentes . [36] [37] Ha habido una escasez de evaluaciones económicas sobre intervenciones para el manejo de individuos con multimorbilidad mental-física, incluyendo depresión. Una revisión sistemática reciente identificó cuatro tipos de intervenciones (atención colaborativa, autogestión, tratamiento telefónico y tratamiento con antidepresivos) que se evaluaron en términos de costo-efectividad en países de altos ingresos. [38] Sin embargo, actualmente no existen tales evaluaciones en países de ingresos bajos y medios, ya que no se han identificado estudios en estas regiones. [38]

Las estrategias para prevenir la aparición de depresión o episodios depresivos en personas con afecciones físicas crónicas incluyen intervenciones psicológicas e intervenciones farmacológicas, sin embargo, la efectividad y los beneficios a largo plazo de estos enfoques son muy inciertos. [39]

Cuidado de la salud

Las personas con multimorbilidad enfrentan muchos desafíos debido a la forma en que se organizan los sistemas de salud . La mayoría de los sistemas de salud están diseñados para atender a personas con una sola condición crónica. [40] Algunas de las dificultades que experimentan las personas con múltiples enfermedades crónicas incluyen: mala coordinación de la atención médica , manejo de múltiples medicamentos ( polifarmacia ), altos costos asociados con el tratamiento, [41] aumentos en el tiempo que dedican al manejo de la enfermedad, [42] dificultad para manejar múltiples regímenes de manejo de enfermedades, [43] y agravamiento de una condición por síntomas o tratamiento de otra. [44]

Cada vez se reconoce más que vivir con múltiples enfermedades crónicas genera cargas complejas y desafiantes para las personas que viven con MLTC, pero también para los profesionales de la salud que trabajan en el sistema de salud que atienden a personas con enfermedades crónicas. Vivir con múltiples enfermedades crónicas puede ser una carga en términos de manejo de la enfermedad, en particular si los diagnósticos dan lugar a la polifarmacia (tomar múltiples medicamentos). [1]

Manejo de medicamentos

Las personas mayores y sus cuidadores familiares con frecuencia consideran que la gestión de la medicación es una carga. Esta carga fluctúa y a menudo se oculta a los profesionales de la salud y la asistencia social. [45] [46] Por ejemplo, la carga, sobre el cuidador familiar, puede aumentar si la persona mayor sufre confusión o demencia . [47] En general, hay cinco cargas que hacen que la gestión de los medicamentos sea un desafío para las personas mayores: cuando el propósito de revisar los medicamentos no está claro para la persona; cuando la falta de información impide que la persona contribuya a las decisiones sobre su salud; cuando las personas con MLTC no ven al mismo profesional de la salud de manera constante; cuando las personas son atendidas por muchos profesionales diferentes que trabajan en diferentes servicios; y cuando el servicio de salud no reconoce las experiencias de las personas que viven con MLTC. Para ayudar a las personas mayores y sus cuidadores familiares que experimentan una carga relacionada con la medicación, los profesionales médicos pueden considerar esta carga al cambiar o modificar un medicamento. [48] [45]

La multimorbilidad suele dar lugar a la toma de cinco o más medicamentos (polifarmacia), lo que puede representar una carga y puede conllevar posibles daños. Cuando los medicamentos no son lo suficientemente eficaces o los riesgos superan a los beneficios, puede ser necesario suspender los medicamentos ( desprescripción ). En el caso de las personas con múltiples enfermedades crónicas y polifarmacia, esto representa un desafío complejo, ya que las directrices clínicas suelen desarrollarse para enfermedades individuales. En estos casos, los médicos pueden utilizar de forma segura herramientas y directrices como los criterios de Beers y STOPP/START, pero no todos los pacientes pueden beneficiarse de la suspensión de su medicación. La claridad sobre lo que los médicos pueden hacer más allá de las directrices y la responsabilidad que deben asumir podría ayudarles a prescribir y desprescribir en casos complejos. Otros factores que pueden ayudar a los médicos a adaptar sus decisiones a la persona son: el acceso a datos detallados sobre las personas a su cargo (incluidos sus antecedentes y objetivos médicos personales), discutir los planes para suspender un medicamento ya cuando se prescribe por primera vez y una buena relación que implique confianza mutua y debates periódicos sobre el progreso. Además, las citas más largas para prescribir y desprescribir permitirían explicar el proceso de desprescripción, explorar las preocupaciones relacionadas y ayudar a tomar las decisiones correctas. [49] [50]

Prevención

Existen estrategias de prevención bien documentadas para muchas de las enfermedades que componen grupos de afecciones múltiples. Por ejemplo:

Una mayor comprensión de qué afecciones se agrupan con mayor frecuencia , junto con sus factores de riesgo subyacentes, ayudaría a priorizar las estrategias de diagnóstico temprano, detección y prevención. [1]

Epidemiología

La multimorbilidad es común en los adultos mayores y se estima que afecta a más de la mitad de las personas de 65 años o más. Esta mayor prevalencia se ha explicado por la "mayor exposición y mayor vulnerabilidad de los adultos mayores a los factores de riesgo de problemas de salud crónicos". [2]

La prevalencia de multimorbilidad ha aumentado en las últimas décadas. [52] [53] [54] La alta prevalencia de multimorbilidad ha llevado a algunos a describirla como "la condición crónica más común". [55] La multimorbilidad también es más común entre personas de niveles socioeconómicos más bajos . [2] [56] [57] La ​​multimorbilidad es un problema importante en los países de ingresos bajos y medios, aunque la prevalencia no es tan alta como en los países de ingresos altos. [58]

Como problema de salud global y en la transición demográfica

Número de afecciones registradas por persona (de 308 afecciones de salud), estratificadas por edad, sexo y etnia
Comparación de comorbilidades del cáncer de mama primario por etnia (A) y del asma por sexo (B)

La multimorbilidad es "un problema de salud pública creciente en todo el mundo", "probablemente impulsado por el envejecimiento de la población, pero también por factores como el alto índice de masa corporal, la urbanización y la creciente carga de ENT (como la diabetes tipo 2) y la tuberculosis en los países de ingresos bajos y medios (PIBM)". [59] [60] [61] En todo el mundo, muchas personas no mueren por una afección aislada, sino por una multitud de factores y afecciones. Un estudio sugirió que hay una escasez de datos sobre multimorbilidad y comorbilidad a nivel mundial y patrones de comorbilidad mapeados. [62]

Con el envejecimiento de la población , aumenta la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad , lo que supone una carga importante para los sistemas sanitarios , así como para las economías contemporáneas y sus sistemas sociales anexos. La investigación sobre la prolongación de la esperanza de vida y la lucha contra el envejecimiento buscan prolongar la esperanza de vida de las personas mayores, así como frenar el envejecimiento o sus efectos negativos, como el deterioro físico y mental. La tecnología moderna antisenescente y regenerativa con una toma de decisiones aumentada podría ayudar a "cerrar de manera responsable la brecha entre la esperanza de vida y la esperanza de vida para un futuro de bienestar global equitativo". [63] El envejecimiento es "el factor de riesgo más prevalente de enfermedades crónicas, fragilidad y discapacidad, y se estima que habrá más de 2 mil millones de personas mayores de 60 años para el año 2050 ", lo que lo convierte en un gran desafío para la salud mundial que exige esfuerzos sustanciales (y bien orquestados o eficientes), incluidas intervenciones que alteren y se dirijan al proceso de envejecimiento innato . [64]

Desigualdades en salud

La probabilidad de padecer múltiples enfermedades crónicas aumenta con las desigualdades socioeconómicas . Ciertos grupos de personas desfavorecidas o discriminadas tienen más probabilidades de sufrir multimorbilidad de forma más temprana y más grave. [65] La multimorbilidad también se asocia con factores relacionados con la desventaja socioeconómica, como la inseguridad alimentaria , [66] un bajo nivel de educación, vivir en zonas deprimidas y tener estilos de vida poco saludables. [67]

Existen múltiples teorías sobre cómo la desigualdad socioeconómica conduce a la multimorbilidad, pero hasta el momento no hay evidencia científica sobre el mecanismo exacto. Algunos de los vínculos potenciales entre ambos son los comportamientos relacionados con la salud (fumar, beber, dieta), la falta de acceso a recursos financieros y vivienda, y la respuesta psicológica a vivir en circunstancias difíciles. Conocer la vía exacta permitiría diseñar intervenciones efectivas que prevengan o mitiguen las desigualdades en la multimorbilidad. [65] [68]

Privación y pobreza

Vivir en la pobreza o en zonas deprimidas se asocia con tasas más altas de multimorbilidad. [65] [69] Aquellos con los ingresos más bajos tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener múltiples enfermedades crónicas que aquellos con los ingresos más altos. [70] La autogestión es vital para hacer frente a la multimorbilidad, pero las personas que viven en situaciones de privación tienen más dificultades para controlar sus enfermedades. La autogestión se vuelve más difícil debido a las barreras financieras, la alfabetización sanitaria (dificultades para comprender la información sanitaria) y el peso combinado de la multimorbilidad y la privación. [71]

Las investigaciones muestran que en Escocia los residentes de zonas desfavorecidas se ven afectados por múltiples enfermedades crónicas entre 10 y 15 años antes que las personas que viven en barrios ricos. También tienen una mayor probabilidad de que sus enfermedades crónicas incluyan trastornos de salud mental. [72] En Inglaterra, según las investigaciones, las personas de barrios desfavorecidos tenían multimorbilidad compleja (3 o más enfermedades) 7 años antes que las menos desfavorecidas. [73] Las personas que viven en zonas desfavorecidas también tienen un mayor riesgo de morir a causa de multimorbilidad. [74]

Etnicidad y orientación sexual

Las desigualdades étnicas también afectan a quién adquiere multimorbilidad. [75] [76] [77] En el Reino Unido, las personas indias , pakistaníes , bangladesíes , africanas negras , caribeñas negras y aquellas que se identifican como negras de otras etnias, asiáticas y mixtas tienen un mayor riesgo de desarrollar múltiples enfermedades a largo plazo. En Inglaterra, las personas de origen pakistaní y bangladesí tienen las tasas más altas de multimorbilidad y tienen el doble de probabilidades que las personas de la minoría china de tener multimorbilidad. [65] [78] Los pakistaníes, africanos negros, caribeños negros y otros grupos étnicos negros en Inglaterra también tienen significativamente más probabilidades de morir debido a tener múltiples enfermedades a largo plazo. [79]

Pertenecer a una minoría sexual también significa verse afectado desproporcionadamente por la multimorbilidad, especialmente las condiciones de salud mental. [80] [81] [82]

Direcciones de investigación

Los financiadores de la investigación en el Reino Unido, incluidos el Consejo de Investigación Médica (MRC), el Wellcome Trust y el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR), han publicado el " Marco de investigación de multimorbilidad con financiación cruzada ", que establece una visión para la agenda de investigación de múltiples enfermedades crónicas. El marco tiene como objetivo impulsar avances en la comprensión de múltiples enfermedades crónicas y promover un cambio en la cultura de investigación para abordar la multimorbilidad. [83] [84] El NIHR también publicó su propio marco estratégico con respecto a MLTC que se alinea con el marco de financiación cruzada. [12]

Como la rehabilitación suele centrarse en una sola enfermedad, las personas con múltiples enfermedades crónicas suelen quedar excluidas o no se tratan todas sus enfermedades durante la rehabilitación. Los investigadores están buscando nuevos modelos de rehabilitación que se puedan aplicar a personas con multimorbilidad. [85] [86] Por ejemplo, el grupo de investigación PERFORM (Personalised Exercise-Rehabilitation For people with Multiple long-term conditions) del Reino Unido está desarrollando y evaluando una intervención de rehabilitación basada en ejercicios que se puede personalizar para personas con múltiples enfermedades crónicas. [87] El grupo MOBILIZE de Dinamarca está llevando a cabo actualmente un ensayo controlado aleatorio de una intervención de rehabilitación para personas con multimorbilidad desarrollada conjuntamente con personas con enfermedades crónicas y médicos. [88]

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