La mucositis es la dolorosa inflamación y ulceración de las membranas mucosas que recubren el tracto digestivo , generalmente como efecto adverso del tratamiento de quimioterapia y radioterapia para el cáncer. [1] La mucositis puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (GI), pero la mucositis oral se refiere a la inflamación y ulceración particular que ocurre en la boca. La mucositis oral es una complicación común y a menudo debilitante del tratamiento del cáncer. [2]
La mucositis oral y gastrointestinal (GI) afecta a casi todos los pacientes que reciben quimioterapia en dosis altas y trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), al 80% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello que reciben radioterapia y a una amplia gama de pacientes que reciben quimioterapia. La mucositis del tracto alimentario aumenta la mortalidad y la morbilidad y contribuye al aumento de los costos de atención médica. [3]
Para la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, alrededor del 5 al 15% de los pacientes padecen mucositis. Sin embargo, con 5- fluorouracilo (5-FU), hasta el 40% presenta mucositis y entre el 10 y el 15% presenta mucositis oral de grado 3 a 4. [3] El irinotecán se asocia con mucositis gastrointestinal grave en más del 20% de los pacientes. Entre el setenta y cinco y el ochenta por ciento de los receptores de trasplantes de médula ósea experimentan mucositis, de la cual la mucositis oral es la más común y la más debilitante, especialmente cuando se usa melfalán. En la mucositis oral de grado 3, el paciente no puede ingerir alimentos sólidos y en el grado 4, el paciente tampoco puede consumir líquidos. [3]
La radioterapia en la cabeza y el cuello o en la pelvis o el abdomen se asocia con mucositis oral o gastrointestinal de grado 3 y 4, respectivamente, y a menudo supera el 50% de los pacientes. Entre los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello, el dolor y la disminución de la función oral pueden persistir mucho después de finalizar la terapia. La dosis de radiación fraccionada aumenta el riesgo de mucositis en > 70% de los pacientes en la mayoría de los ensayos. La mucositis oral es particularmente profunda y prolongada entre los receptores de TCMH que reciben irradiación corporal total. [3]
Los pacientes con cáncer oral que reciben quimioterapia generalmente presentan síntomas de cuatro a cinco días después de comenzar el tratamiento, alcanzan un pico alrededor del día 10 y luego mejoran lentamente en el transcurso de unas pocas semanas. La mucositis asociada a la radioterapia suele aparecer al final de la segunda semana de tratamiento y puede durar de seis a ocho semanas. [ cita necesaria ]
Como resultado de la muerte celular como reacción a la quimioterapia o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca se adelgaza, puede desprenderse y luego enrojecerse, inflamarse y ulcerarse. Las úlceras pueden quedar cubiertas por un coágulo de fibrina de color blanco amarillento llamado pseudomembrana. Suele haber eritema periférico . Las úlceras pueden variar desde 0,5 cm hasta más de 4 cm. La mucositis oral puede ser muy dolorosa. El grado de dolor suele estar relacionado con la extensión del daño tisular. El dolor a menudo se describe como una sensación de ardor acompañada de enrojecimiento. Debido al dolor, el paciente puede experimentar problemas para hablar, comer o incluso abrir la boca. [ cita necesaria ]
La disgeusia , o una alteración en la percepción del gusto, es común, especialmente para quienes reciben radioterapia concomitante en el área del cuello y la boca. La "ceguera del gusto", o una alteración del sentido del gusto, es una condición temporal que ocurre debido a los efectos sobre las papilas gustativas que se encuentran principalmente en la lengua. A veces, sólo se produce una recuperación parcial del gusto. Las quejas más comunes son que los alimentos tienen un sabor demasiado dulce o demasiado amargo o un sabor metálico continuo. [ cita necesaria ]
Las llagas o ulceraciones pueden infectarse por virus , bacterias u hongos . El dolor y la pérdida de la percepción del gusto hacen que sea más difícil comer, lo que conduce a la pérdida de peso. Las úlceras pueden actuar como sitio de infección local y puerta de entrada para la flora oral que, en algunos casos, puede causar septicemia (especialmente en pacientes inmunodeprimidos). Por lo tanto, la mucositis oral puede ser una afección que limite la dosis, interrumpiendo el plan de tratamiento óptimo del cáncer de un paciente y, en consecuencia, disminuyendo sus posibilidades de supervivencia. [4]
La fisiopatología de la mucositis es compleja y multifactorial. Actualmente, el modelo de cinco fases de Sonis es la explicación aceptada para el proceso. [4] [5] Las 5 etapas son:
El diagnóstico se basa en los síntomas que experimenta el paciente y la apariencia de los tejidos de la boca después de la quimioterapia , los trasplantes de médula ósea o la radioterapia . Las llagas o úlceras rojas parecidas a quemaduras en toda la boca son suficientes para diagnosticar la mucositis. [ cita necesaria ]
La gravedad de la mucositis oral se puede evaluar utilizando varias herramientas de evaluación diferentes. Dos de los más utilizados son la puntuación de toxicidad oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [8] y los Criterios de toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer (NCI-CTC) para la mucositis oral. [9] Si bien el sistema del NCI tiene puntuaciones separadas para la apariencia (eritema y ulceración) y la función (dolor y capacidad para ingerir sólidos, líquidos o nada por vía oral), la puntuación de la OMS combina ambos elementos en una sola puntuación que clasifica la gravedad de la condición de 0 (sin mucositis oral) a 4 (no es posible tragar, por lo que el paciente necesita nutrición suplementaria). Otra escala desarrollada en 1999, la Escala de Evaluación de Mucositis Oral (OMAS), ha demostrado ser altamente reproducible entre observadores, receptiva en el tiempo y precisa para registrar los síntomas asociados con la mucositis. El OMAS proporciona una evaluación objetiva de la mucositis oral basada en la evaluación de la apariencia y extensión del enrojecimiento y ulceración en diversas áreas de la boca. [10]
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 que evaluó la prevención de la mucositis oral inducida por quimioterapia concluyó que la crioterapia oral conduce a grandes reducciones en la incidencia de mucositis oral de todas las gravedades en adultos que reciben tratamiento con 5-FU para cánceres sólidos. La evidencia también indica una reducción de la mucositis oral en adultos que reciben tratamiento contra el cáncer a base de melfalán en dosis altas antes del trasplante de células madre hematopoyéticas, aunque no hay certeza sobre el tamaño de la reducción en este caso. No se encontró evidencia del uso de esta medida preventiva en niños. La crioterapia oral implica la colocación de trozos de hielo redondeados en la boca, lo que enfría los tejidos bucales y provoca vasoconstricción . Esto disminuye el flujo sanguíneo a la región y, por lo tanto, también restringe las cantidades de medicamentos de quimioterapia administrados a los tejidos. [4]
El tratamiento de la mucositis es principalmente de apoyo. La higiene bucal es la base del tratamiento; Se anima a los pacientes a limpiarse la boca cada cuatro horas y antes de acostarse, con más frecuencia si la mucositis empeora. [ cita necesaria ]
Se pueden utilizar jaleas solubles en agua para lubricar la boca. El enjuague bucal con sal puede aliviar el dolor y mantener limpias las partículas de comida para evitar infecciones. También se anima a los pacientes a beber muchos líquidos, al menos tres litros al día, y evitar el alcohol. Se sabe que las frutas cítricas, el alcohol y los alimentos calientes agravan las lesiones de mucositis. Se pueden utilizar enjuagues bucales medicinales , como gluconato de clorhexidina y lidocaína viscosa, para aliviar el dolor. Sin embargo, se debe tener cuidado ya que las dosis altas de lidocaína viscosa pueden provocar efectos adversos. [11] Un estudio informó que la lidocaína tiene una toxicidad potencial; Cuando se probó en pacientes con mucositis oral que se sometieron a un trasplante de médula ósea , se descubrió que el enjuague bucal anestésico con lidocaína se absorbía sistémicamente. [12]
La palifermina es un KGF (factor de crecimiento de queratinocitos) humano que ha demostrado mejorar la proliferación, diferenciación y migración de las células epiteliales. Se han informado terapias experimentales, incluido el uso de citoquinas y otros modificadores de la inflamación (p. ej., IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementos de aminoácidos (p. ej., glutamina), vitaminas , factores estimulantes de colonias, crioterapia , y terapia con láser. [ cita necesaria ]
El alivio sintomático del dolor de la mucositis oral se puede proporcionar mediante agentes de protección de barrera, como productos de gel oral concentrado (p. ej., Gelclair ). Caphosol es un enjuague bucal que se ha demostrado que previene y trata la mucositis oral causada por radiación y quimioterapia en dosis altas. MuGard es un protector oral mucoadhesivo aprobado por la FDA, desarrollado por Access Pharmaceuticals, Inc., que está diseñado para formar una capa protectora de hidrogel sobre la mucosa oral mientras un paciente recibe tratamientos contra el cáncer de cabeza y cuello con quimioterapia y/o radioterapia. [13] Además, la eficacia de MuGard para la prevención o el tratamiento de la mucositis se ha probado mediante un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado en el que el 43 % de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que utilizaron MuGard de forma profiláctica nunca contrajeron mucositis oral. NeutraSal es un enjuague bucal de fosfato de calcio aprobado por la FDA que, en un ensayo de registro observacional abierto, ha demostrado que previene y reduce la gravedad de la mucositis oral causada por la radiación y las dosis altas de quimioterapia. En el ensayo, el 56% de los pacientes de radioterapia informaron 0 (puntuación de la OMS) o ninguna mucositis, lo que es significativamente más bajo que las tasas históricas. Otro enjuague de fosfato de calcio súper saturado en el mercado y aprobado por la FDA es SalivaMAX, con sede en EE. UU. La Clínica Mayo ha estado probando el antidepresivo doxepina en un enjuague bucal para ayudar a tratar los síntomas. [ cita necesaria ]
En 2011, la FDA autorizó el líquido oral episil para el tratamiento y alivio del dolor de lesiones orales con diversas etiologías, incluida la mucositis/estomatitis oral que puede ser causada por quimioterapia o radioterapia. El mecanismo de acción transformador de episil crea una membrana lipídica que se une mecánicamente a la mucosa de la cavidad bucal para cubrir y aliviar la inflamación y las ulceraciones, y cubrir las lesiones dolorosas. [14] En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de dosis única en el que participaron 38 pacientes con cáncer de cabeza y cuello y mucositis oral (grados 2 y 3 de la OMS) sometidos a radioterapia, episil demostró clínicamente un alivio de acción rápida que duró hasta 8 horas. [15] [16] El líquido oral Episil es comercializado en los EE. UU. por Cangene .
En un estudio piloto controlado aleatorio de 2012 en el que participaron pacientes pediátricos, se descubrió que la aplicación tópica de miel reducía el tiempo de recuperación en comparación con el gel de benzocaína en la mucositis oral inducida por quimioterapia de grado 2 y 3 en un grado estadísticamente significativo. En la mucositis oral de grado 3, la miel fue tan efectiva como una mezcla de miel, aceite de oliva y propóleo, mientras que ambos tratamientos redujeron el tiempo de recuperación en comparación con el control de benzocaína. [17]
Se están llevando a cabo investigaciones clínicas sobre la mucositis oral. Un reciente ensayo exploratorio de fase 2 en mucositis oral informó que dusquetida, [18] [19] [20] un modulador inmunológico innato único con un mecanismo que potencialmente aborda cada una de las fases de la fisiopatología de la OM, es capaz de reducir la duración de la enfermedad oral grave. mucositis, además de reducir la incidencia de infección.