La tendinopatía del manguito rotador es un proceso de senescencia . La fisiopatología es la degeneración mucoide. [4] La mayoría de las personas desarrollan tendinopatía del manguito rotador durante su vida. [5]
Como parte de la tendinopatía del manguito rotador, el tendón puede adelgazarse y desarrollar un defecto. Este defecto a menudo se denomina desgarro del manguito rotador . También puede ocurrir una ruptura traumática aguda de los tendones del manguito rotador , pero es menos común. La rotura traumática del manguito rotador suele afectar a los tendones de más de un músculo . [6]
La tendinopatía del manguito rotador es, con diferencia, la razón más común por la que las personas buscan atención médica para el dolor de hombro . [7] El dolor relacionado con la tendinopatía del manguito rotador suele aparecer en la parte frontal del hombro, hasta el codo y, peor, llegar hacia arriba o hacia atrás. El diagnóstico se basa en los síntomas y el examen . [8] Las imágenes médicas se utilizan principalmente para planificar la cirugía y no son necesarias para el diagnóstico.
El tratamiento puede incluir analgésicos como AINE y ejercicios específicos. [1] Se recomienda que las personas que no pueden levantar el brazo a más de 90 grados después de dos semanas sean evaluadas más a fondo. [9] Se puede ofrecer cirugía para roturas agudas y defectos de desgaste grandes con músculo de buena calidad. Los beneficios de la cirugía para defectos más pequeños no están claros a partir de 2019. [1] [10]
La tendinopatía del manguito rotador suele ser asintomática incluso cuando hay adelgazamiento o un defecto de espesor total. Los defectos del manguito rotador son comunes en estudios post mortem y de resonancia magnética en personas sin antecedentes de dolor o síntomas en el hombro. [11] La tendinopatía del manguito rotador se asocia con dolor en la parte frontal y lateral (anterolateral) del hombro que se irradia hacia el codo. El dolor puede ocurrir con el movimiento del hombro por encima de la posición horizontal, flexión y abducción del hombro . [12] [13] El dolor a menudo se describe como debilidad. La debilidad muscular real no se correlaciona con los síntomas de debilidad. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con el tamaño del defecto del manguito rotador y la calidad del músculo asociado. [14]
Los estudios epidemiológicos respaldan firmemente una relación entre la edad y la prevalencia de desgarros del manguito, [15] [16] [17] siendo la causa más común la degeneración relacionada con la edad y, con menor frecuencia, las lesiones o traumatismos deportivos . [18]
Las personas más propensas al síndrome del manguito rotador fallido son las personas de 65 años o más; y aquellos con lágrimas grandes y sostenidas. También corren mayor riesgo los fumadores, las personas con diabetes, las personas con atrofia muscular o infiltración grasa y quienes no siguen las recomendaciones de cuidados postoperatorios. En un estudio de 2008, la frecuencia de tales desgarros aumentó del 13% en el grupo más joven (de 50 a 59 años) al 20% (de 60 a 69 años), al 31% (de 70 a 79 años) y al 51% en el grupo más joven. grupo de mayor edad (de 80 a 89 años). [19]
Algunos factores de riesgo, como el aumento de la edad y la altura, no se pueden cambiar. El aumento del índice de masa corporal también se asocia con el desgarro. Los movimientos recurrentes de elevación y por encima de la cabeza también corren el riesgo de sufrir lesiones en el manguito rotador. Esto incluye trabajos que implican trabajos repetitivos por encima de la cabeza, como carpinteros, pintores, conserjes y camareros. [20] Las personas que practican deportes que implican movimientos por encima de la cabeza, como natación , waterpolo , [21] voleibol , béisbol y tenis , y los mariscales de campo de fútbol americano tienen un mayor riesgo de sufrir un desgarro del manguito rotador. Los deportes de combate basados en golpes , como el boxeo , también causan lesiones graves del manguito rotador en los competidores, [22] generalmente cuando sus golpes no dan en el blanco o cuando usan demasiado el hombro al lanzar una cantidad excesiva de golpes. [23] Ciertas actividades de atletismo , como el lanzamiento de peso y de jabalina , también suponen un riesgo considerable, [24] especialmente cuando los atletas actúan al aire libre en condiciones de clima frío o descuidan los procedimientos de calentamiento ; Un calentamiento adecuado del brazo de lanzamiento y/o balanceo puede ayudar a reducir la tensión en la musculatura de la cintura escapular. [25] Las inyecciones de corticosteroides alrededor de los tendones aumentan el riesgo de desgarro del tendón y retrasan la curación del tendón. [26]
El hombro es un mecanismo complejo que involucra huesos, ligamentos , articulaciones , músculos y tendones .
Las dos causas principales son una lesión aguda o una degeneración crónica y acumulativa de la articulación del hombro. Los mecanismos pueden ser extrínsecos , intrínsecos o una combinación de ambos. [27]
El manguito se encarga de estabilizar la articulación glenohumeral para permitir la abducción y rotación del húmero . Cuando ocurre un trauma, estas funciones pueden verse comprometidas. Debido a que las personas dependen del hombro para muchas actividades, el uso excesivo puede provocar desgarros, la gran mayoría en el tendón supraespinoso. [ cita necesaria ]
La función del supraespinoso es resistir el movimiento hacia abajo, tanto mientras el hombro está relajado como cargando peso. [28] Los desgarros del supraespinoso generalmente ocurren en su inserción en la cabeza humeral en el tubérculo mayor . Aunque el supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se lesiona con más frecuencia, los otros tres también pueden lesionarse al mismo tiempo. [28]
La cantidad de tensión necesaria para desgarrar agudamente un tendón del manguito rotador dependerá de la condición subyacente del tendón. Si está sano, el estrés necesario será alto, como en el caso de una caída con el brazo extendido. Este estrés puede ocurrir simultáneamente con otras lesiones como una dislocación del hombro o una separación de la articulación acromioclavicular . En el caso de un tendón con degeneración preexistente, la fuerza puede ser más modesta, como en un levantamiento repentino, particularmente con el brazo por encima de la posición horizontal. [27] El tipo de carga involucrada en una lesión suele ser excéntrica , como cuando dos personas llevan una carga y una la suelta, obligando a la otra a mantener la fuerza mientras el músculo se alarga. [ cita necesaria ]
Las lágrimas crónicas son indicativas de un uso prolongado junto con otros factores como una mala biomecánica o un desequilibrio muscular. En última instancia, la mayoría son el resultado del desgaste que se produce lentamente con el tiempo como parte natural del envejecimiento. Son más comunes en el brazo dominante, pero un desgarro en un hombro indica un mayor riesgo de desgarro en el hombro opuesto. [ cita necesaria ]
Varios factores contribuyen a los desgarros degenerativos o crónicos del manguito rotador, de los cuales el estrés repetitivo es el más importante. Este estrés consiste en repetir con frecuencia los mismos movimientos de los hombros, como lanzamientos por encima de la cabeza, remo y levantamiento de pesas. También contribuyen muchos trabajos que requieren movimientos frecuentes de los hombros, como levantar objetos y mover la cabeza. En las poblaciones de mayor edad, el deterioro del suministro de sangre también puede ser un problema. Con la edad, la circulación hacia los tendones del manguito rotador disminuye, lo que afecta la capacidad natural de reparación y aumenta el riesgo de desgarro. Otra posible causa contribuyente es el síndrome de pinzamiento , la lesión no relacionada con el deporte más común y que ocurre cuando los tendones de los músculos del manguito rotador se irritan e inflaman al pasar por el espacio subacromial debajo del acromion . Este espacio relativamente pequeño se vuelve aún más pequeño cuando el brazo se levanta en una posición hacia adelante o hacia arriba. El pinzamiento repetitivo puede inflamar los tendones y la bursa, provocando el síndrome. [29] [30]
Los factores anatómicos bien documentados incluyen las características morfológicas del acromion , una proyección ósea de la escápula que se curva sobre la articulación del hombro. La acromia en forma de gancho, curva y con pendiente lateral está fuertemente asociada con desgarros del manguito y puede causar daño por tracción directa sobre el tendón. [19] Por el contrario, la acromia plana puede tener una participación insignificante en la enfermedad del manguito y, en consecuencia, es mejor tratarla de forma conservadora. Es probable que el desarrollo de estas diferentes formas acromiales sea tanto genético como adquirido. En el último caso, puede haber una progresión de plano a curvo o en forma de gancho con la edad. [19] Las actividades mecánicas repetitivas, como los deportes y el ejercicio, pueden contribuir al aplanamiento y gancho del acromion. Los bolos de críquet , la natación , el tenis , el béisbol y el kayak suelen estar implicados. La progresión a un acromion en forma de gancho podría ser una adaptación a un manguito rotador ya dañado y mal equilibrado con la tensión resultante en el arco coracoacromial . [19] Otros factores anatómicos incluyen un os acromiale y espolones acromiales. Los factores ambientales incluyen la edad, el uso excesivo del hombro, el tabaquismo y las afecciones médicas que afectan la circulación o perjudican la respuesta inflamatoria y curativa, como la diabetes mellitus . [19]
Los factores intrínsecos se refieren a mecanismos de lesión que ocurren dentro del propio manguito rotador. El principal es un modelo de microtrauma degenerativo, que supone que el daño del tendón relacionado con la edad, agravado por microtraumatismos crónicos, produce desgarros parciales del tendón que luego se convierten en desgarros completos del manguito rotador. [19] Como resultado de microtraumatismos repetitivos en el contexto de un tendón degenerativo del manguito rotador, los mediadores inflamatorios alteran el entorno local y el estrés oxidativo induce la apoptosis de los tenocitos , provocando una mayor degeneración del tendón del manguito rotador. [19] También existe una teoría neuronal que sugiere que la sobreestimulación neuronal conduce al reclutamiento de células inflamatorias y también puede contribuir a la degeneración del tendón. [19]
Dependiendo del diagnóstico, hay varias alternativas de tratamiento disponibles. Incluyen reparación de revisión, reparación no anatómica, transferencia de tendón y artroplastia. Cuando es posible, los cirujanos realizan reparaciones sin tensión en las que utilizan tejidos injertados en lugar de suturas para reconectar los segmentos del tendón. Esto puede resultar en una reparación completa. Otras opciones son una reparación parcial y una reconstrucción con un puente de sustancias biológicas o sintéticas. Las reparaciones parciales generalmente se realizan en desgarros del manguito retraídos. [ cita necesaria ]
Las transferencias de tendón se prescriben para personas jóvenes y activas con desgarro del manguito que experimentan debilidad y disminución del rango de movimiento, pero poco dolor. La técnica no se considera apropiada para personas mayores o personas con rigidez preoperatoria o lesiones nerviosas. Las personas diagnosticadas con artritis glenohumeral y antropatía del manguito rotador tienen la alternativa de una artroplastia total de hombro, si el manguito está prácticamente intacto o es reparable. Si el manguito no es competente, está disponible una artroplastia inversa de hombro y, aunque no es una prótesis tan robusta, no requiere un manguito intacto para mantener una articulación estable.
El diagnóstico se basa en la evaluación física y la historia clínica, incluida la descripción de actividades previas y síntomas agudos o crónicos. Un examen físico sistemático del hombro comprende inspección, palpación, amplitud de movimiento, pruebas de provocación para reproducir los síntomas, examen neurológico y pruebas de fuerza. [31] El hombro también debe examinarse para detectar sensibilidad y deformidad. Dado que el dolor que surge del cuello con frecuencia se "refiere" al hombro, el examen debe incluir una evaluación de la columna cervical en busca de evidencia que sugiera un pinzamiento de un nervio , osteoartritis o artritis reumatoide .
Neer promovió el concepto de tres etapas de la enfermedad del manguito rotador. [32] La etapa I, según Neer, se produjo en personas menores de 25 años e implicó edema y hemorragia del tendón y la bolsa . La etapa II implicó tendinitis y fibrosis del manguito rotador en personas de 25 a 40 años. La etapa III implicó desgarro del manguito rotador (de espesor parcial o total) y ocurrió en personas mayores de 40 años. [33] Para fines quirúrgicos, los desgarros también se describen por ubicación, tamaño o área y profundidad. [33] Otras subclases incluyen la distancia acromiohumeral, la forma acromial, la infiltración grasa o degeneración de los músculos , la atrofia muscular , la retracción del tendón, la proliferación vascular, la metaplasia condroide y la calcificación . Nuevamente, en la planificación quirúrgica, se consideran la degeneración relacionada con la edad del adelgazamiento y la desorientación de las fibras de colágeno , la degeneración mixoide y la degeneración hialina. [19]
Las modalidades de diagnóstico, según las circunstancias, incluyen rayos X, resonancia magnética, artrografía por resonancia magnética , artrografía de doble contraste y ecografía . Aunque actualmente la artrografía por RM se considera el estándar de oro, la ecografía puede ser la más rentable. [34] Por lo general, los rayos X no detectan un desgarro, aunque pueden ser visibles espolones óseos, que pueden incidir en los tendones del manguito rotador. [35] Estos espolones sugieren una enfermedad crónica grave del manguito rotador. La artrografía de doble contraste implica la inyección de un medio de contraste en la articulación del hombro para detectar fugas del manguito rotador lesionado, [36] y su valor está influenciado por la experiencia del operador. La herramienta de diagnóstico más común es la resonancia magnética (MRI), que a veces puede indicar el tamaño del desgarro, así como su ubicación dentro del tendón. Además, la resonancia magnética permite detectar o excluir desgarros completos del manguito rotador con una precisión razonable y también es adecuada para diagnosticar otras patologías de la articulación del hombro. [37]
El uso lógico de las pruebas de diagnóstico es un componente importante de una práctica clínica eficaz. [38]
Se recomienda encarecidamente el criterio clínico, en lugar de confiar demasiado en la resonancia magnética o cualquier otra modalidad, para determinar la causa del dolor de hombro o planificar su tratamiento, ya que en algunas personas también se encuentran desgarros del manguito rotador sin dolor ni síntomas. La función de los rayos X, la resonancia magnética y la ecografía es complementaria a la evaluación clínica y sirve para confirmar un diagnóstico realizado provisionalmente mediante una anamnesis y un examen físico completos. La dependencia excesiva de las imágenes puede conducir a un tratamiento excesivo o distraer la atención de la verdadera disfunción que causa los síntomas. [39]
Los síntomas pueden ocurrir inmediatamente después del trauma (agudo) o desarrollarse con el tiempo (crónico).
Las lesiones agudas son menos frecuentes que las enfermedades crónicas, pero pueden seguir a episodios de levantar con fuerza el brazo contra una resistencia, como ocurre en el levantamiento de pesas, por ejemplo. [29] Además, caer con fuerza sobre el hombro puede causar síntomas agudos. Estos desgarros traumáticos afectan predominantemente al tendón del supraespinoso o al intervalo rotador [37] y los síntomas incluyen dolor intenso que se irradia a través del brazo y rango de movimiento limitado, específicamente durante la abducción del hombro. [40] Los desgarros crónicos ocurren entre personas que participan constantemente en actividades por encima de la cabeza, como lanzar o nadar, pero también pueden desarrollarse a partir de tendinitis del hombro o enfermedad del manguito rotador. Los síntomas que surgen de los desgarros crónicos incluyen empeoramiento esporádico del dolor, debilitamiento y atrofia de los músculos ; dolor notable durante el reposo; sensaciones de crujidos ( crepitación ) al mover el hombro; e incapacidad para mover o levantar el brazo lo suficiente, especialmente durante los movimientos de abducción y flexión. [29] [40]
El dolor en la cara anterolateral del hombro no es específico del hombro [41] y puede surgir y derivarse del cuello, el corazón o el intestino.
Los síntomas a menudo incluirán dolor o molestias en la parte frontal y exterior del hombro, dolor agravado al apoyarse en el codo y empujar el hombro hacia arriba (como apoyarse en el reposabrazos de una silla reclinable), intolerancia a la actividad por encima de la cabeza, dolor en noche al acostarse directamente sobre el hombro afectado y dolor al estirar la mano hacia adelante (p. ej., incapaz de sacar un galón de leche del refrigerador). Se puede informar debilidad, pero a menudo está enmascarada por el dolor y generalmente sólo se descubre mediante un examen. En el caso de dolor prolongado, el hombro se ve favorecido y gradualmente se puede desarrollar pérdida de movimiento y debilidad que, debido al dolor y la defensa, a menudo no se reconocen y sólo se advierten durante el examen físico. [ cita necesaria ]
Los problemas primarios del hombro pueden causar dolor en el músculo deltoides intensificado por la abducción contra resistencia: el signo de pinzamiento. Esto significa dolor que surge del manguito rotador, pero no se puede distinguir entre inflamación, tensión o desgarro. Las personas pueden informar que no pueden levantar la mano para cepillarse el cabello o levantar una lata de comida de un estante superior. [ cita necesaria ]
Ninguna prueba de examen físico distingue de manera confiable entre bursitis, desgarros de espesor parcial y de espesor total. [42] [43] La prueba individual más útil para los desgarros del tendón infraespinoso es el signo de caída (el examinador levanta el brazo hacia afuera del cuerpo con la palma hacia arriba, la persona luego debe mantenerlo allí durante 10 segundos) y la prueba externa signo de retraso de rotación (con el brazo al costado y el codo doblado a 90 grados la persona intenta rotar hacia afuera contra resistencia). [43]
Una combinación de pruebas parece proporcionar el diagnóstico más preciso. Para el pinzamiento, estas pruebas incluyen el signo de pinzamiento de Hawkins-Kennedy, en el que un examinador rota medialmente el brazo flexionado del individuo lesionado, forzando el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y produciendo así dolor si la prueba es positiva, [ 42] un arco doloroso positivo signo, y debilidad en la rotación externa con el brazo al costado. Otra prueba de impacto común es la prueba de Neer. [44] La prueba de Neer la realiza el examinador flexionando al máximo el brazo del paciente hacia adelante con la escápula en una posición deprimida. El dolor localizado en la parte anterior del hombro sugiere un pinzamiento subacromial, mientras que el dolor posterior del hombro sugiere un pinzamiento interno. [45] Para el diagnóstico de desgarro total del manguito rotador, la mejor combinación parece incluir una vez más el arco doloroso y la debilidad en la rotación externa y, además, el signo del brazo caído . [42] Esta prueba también se conoce como prueba de Codman. El examinador levanta el brazo hacia un lado a 90°. Luego, el individuo lesionado intenta bajar el brazo a la posición neutral con la palma hacia abajo. Si el brazo cae repentinamente o se siente dolor, la prueba se considera positiva.
La resonancia magnética ( MRI ) y la ecografía [46] son comparables en eficacia y útiles en el diagnóstico, aunque ambas tienen una tasa de falsos positivos del 15 al 20%. [47] La resonancia magnética puede detectar de manera confiable la mayoría de los desgarros de espesor total, aunque es posible que se pasen por alto desgarros muy pequeños. En tales situaciones, una resonancia magnética combinada con una inyección de material de contraste, una artrografía por resonancia magnética, puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Debe tenerse en cuenta que una resonancia magnética normal no puede descartar por completo un desgarro pequeño (un falso negativo), mientras que los desgarros de espesor parcial no se detectan con tanta confiabilidad. [48] Si bien la resonancia magnética es sensible para identificar la degeneración del tendón (tendinopatía), es posible que no distinga de manera confiable entre un tendón degenerativo y un tendón parcialmente desgarrado. Nuevamente, la artrografía por resonancia magnética puede mejorar la diferenciación. [48] Se ha informado una sensibilidad general del 91% (tasa de falsos negativos del 9%), lo que indica que la artrografía por resonancia magnética es confiable en la detección de desgarros de espesor parcial del manguito rotador. [48] Sin embargo, no se recomienda su uso rutinario, ya que implica ingresar a la articulación con una aguja, con el riesgo potencial de infección. En consecuencia, la prueba se reserva para los casos en los que el diagnóstico sigue sin estar claro.
Los profesionales experimentados han recomendado la ecografía musculoesquelética, que evita la radiación de los rayos X y el gasto de la resonancia magnética, al tiempo que demuestra una precisión comparable a la resonancia magnética para identificar y medir el tamaño de los desgarros del manguito rotador de espesor total y parcial. [49] Esta modalidad también puede revelar la presencia de otras afecciones que pueden simular un desgarro del manguito rotador en el examen clínico, incluidas tendinosis, tendinitis calcificada, bursitis subacromial subdeltoidea, fractura de la tuberosidad mayor y capsulitis adhesiva. [50] Sin embargo, la resonancia magnética proporciona más información sobre las estructuras adyacentes en el hombro, como la cápsula, los músculos del labrum glenoideo y el hueso, y estos factores deben considerarse en cada caso al seleccionar el estudio adecuado.
La radiografía de proyección de rayos X no puede revelar directamente desgarros del manguito rotador, un "tejido blando", y, en consecuencia, las radiografías normales no pueden excluir un manguito dañado. Sin embargo, se puede observar evidencia indirecta de patología en los casos en que uno o más tendones han sufrido una calcificación degenerativa ( tendinitis calcificada ). La cabeza humeral puede migrar hacia arriba (cabeza humeral elevada) como consecuencia de desgarros del infraespinoso o desgarros combinados del supraespinoso e infraespinoso. [51] La migración se puede medir por la distancia entre:
Normalmente, el primero se coloca por debajo del segundo y, por lo tanto, una inversión indica un desgarro del manguito rotador. [51] El contacto prolongado entre una cabeza humeral elevada y el acromion situado encima de ella puede provocar hallazgos radiológicos de desgaste en la cabeza humeral y el acromion; Puede seguir una artritis degenerativa secundaria de la articulación glenohumeral (la articulación esférica del hombro), llamada artropatía del manguito. [50] Los hallazgos incidentales de rayos X de espolones óseos en la articulación acromioclavicular adyacente pueden mostrar un espolón óseo que crece desde el borde exterior de la clavícula hacia abajo, hacia el manguito rotador. También se pueden ver espolones en la parte inferior del acromion, que alguna vez se pensó que causaban el deshilachado directo del manguito rotador debido a la fricción por contacto, un concepto actualmente considerado controvertido. [ cita necesaria ]
Como parte de la toma de decisiones clínicas, se puede realizar un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo en el consultorio: la prueba de pinzamiento del manguito rotador. Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local y un corticosteroide inyectable en el espacio subacromial para bloquear el dolor y proporcionar alivio antiinflamatorio. Si el dolor desaparece y la función del hombro sigue siendo buena, no se realizan más pruebas. La prueba ayuda a confirmar que el dolor surge principalmente del hombro, en lugar de provenir del cuello, el corazón o el intestino.
Si se alivia el dolor, la prueba se considera positiva para pinzamiento del manguito rotador, cuyas causas principales son la tendinitis y la bursitis. Sin embargo, los desgarros parciales del manguito de los rotadores también pueden demostrar un buen alivio del dolor, por lo que una respuesta positiva no puede descartar un desgarro parcial del manguito de los rotadores. Sin embargo, si se demuestra una función buena y sin dolor, el tratamiento no cambiará, por lo que la prueba es útil para ayudar a evitar realizar pruebas excesivas o realizar cirugías innecesarias.
Los desgarros del tendón del manguito rotador se describen como de espesor parcial o total, y de espesor total con desprendimiento completo de los tendones del hueso.
El dolor de hombro es variable y puede no ser proporcional al tamaño del desgarro.
En ocasiones, las lágrimas también se clasifican según el trauma que provocó la lesión:
Generalmente se cree que el uso excesivo/abuso a largo plazo de la articulación del hombro limita el rango de movimiento y la productividad debido al desgaste diario de los músculos, y muchos sitios web públicos ofrecen consejos preventivos. (Ver enlaces externos) Las recomendaciones suelen incluir:
Según un estudio que midió la longitud del tendón frente al tamaño del manguito rotador lesionado, los investigadores descubrieron que a medida que los tendones del manguito rotador disminuyen en longitud, la gravedad promedio del desgarro del manguito rotador también disminuye proporcionalmente. [52] Esto muestra que las personas más grandes tienen más probabilidades de desarrollar un desgarro grave del manguito rotador si no "tensan los músculos del hombro alrededor de la articulación". [ se necesita aclaración ]
Otro estudio observó 12 posiciones diferentes de movimientos y su correlación relativa con las lesiones ocurridas durante esos movimientos. La evidencia demuestra que poner el brazo en posición neutra alivia la tensión en todos los ligamentos y tendones. [53]
Un artículo observó la influencia de las técnicas de estiramiento en los métodos preventivos de las lesiones del hombro. El aumento de la velocidad del ejercicio aumenta las lesiones, pero comenzar un ejercicio de movimientos rápidos con un estiramiento lento puede hacer que la inserción del músculo/tendón se vuelva más resistente al desgarro. [54]
Al hacer ejercicio, también resulta imperativo ejercitar el hombro en su conjunto y no uno o dos grupos de músculos. Cuando el músculo del hombro se ejercita en todas las direcciones, como rotación externa, flexión y extensión, o abducción vertical, es menos probable que se desarrolle un desgarro del tendón. [55]
Un desgarro del manguito rotador se puede tratar de forma quirúrgica o no quirúrgica. No se observa ningún beneficio con la cirugía temprana en lugar de la tardía, y muchos con desgarros parciales y algunos con desgarros completos responderán al tratamiento no quirúrgico. [29] En consecuencia, un individuo puede comenzar con un tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, se puede considerar el tratamiento quirúrgico temprano en desgarros agudos significativos (>1 cm – 1,5 cm), en individuos jóvenes con desgarros de espesor total que tienen un riesgo significativo de desarrollar daño irreparable del manguito rotador, o el paciente es muy activo y /o usa sus brazos para trabajos por encima de la cabeza o deportes. [56] [57]
La cirugía del manguito rotador parece producir beneficios similares a los del tratamiento no quirúrgico. [58] [59] [60] Como un enfoque conservador tiene menos complicaciones y es menos costoso, se recomienda como tratamiento inicial. [58]
Aquellos con dolor pero con una función razonablemente mantenida son adecuados para el tratamiento no quirúrgico. Esto incluye medicamentos que alivian el dolor, como agentes antiinflamatorios, analgésicos tópicos como compresas frías y, si está justificado, corticosteroides subacromiales o inyecciones de anestésicos locales. [61] El trinitrato de glicerilo tópico parece eficaz para aliviar los síntomas agudos; sin embargo, se informaron dolores de cabeza como efecto secundario. [62] Se puede ofrecer un cabestrillo para comodidad a corto plazo, entendiendo que se puede desarrollar rigidez indeseable en el hombro con una inmovilización prolongada. La fisioterapia temprana puede aliviar el dolor con modalidades (p. ej., iontoforesis) y ayudar a mantener el movimiento. El tratamiento con ultrasonido no es eficaz. [ cita necesaria ] A medida que el dolor disminuye, se pueden corregir las deficiencias de fuerza y los errores biomecánicos. [ cita necesaria ]
La terapia con ondas de choque se ha utilizado ampliamente desde la década de 1990 para tratar diversos trastornos musculoesqueléticos, incluida la enfermedad del manguito rotador, pero la evidencia de su eficacia sigue siendo dudosa. En una revisión de 2020, se investigaron los beneficios y daños de la terapia con ondas de choque para la enfermedad del manguito rotador, con o sin calcificación actualmente. Encontraron evidencia de certeza baja a moderada, que había muy pocos beneficios clínicamente importantes de la terapia con ondas de choque y incertidumbre sobre su seguridad. [63]
Un programa de fisioterapia conservadora comienza con un descanso preliminar y la restricción de realizar actividades que provocaron los síntomas. Normalmente, la inflamación suele controlarse en una o dos semanas, utilizando un fármaco antiinflamatorio no esteroideo e inyecciones de esteroides subacromiales para disminuir la inflamación, hasta el punto de que el dolor se ha reducido significativamente para que el estiramiento sea tolerable. [61] Después de este breve período, puede producirse una rigidez rápida y un aumento del dolor si no se ha implementado suficiente estiramiento.
Se debe iniciar un programa suave y pasivo de rango de movimiento para ayudar a prevenir la rigidez y mantener el rango de movimiento durante este período de descanso. La rigidez afecta negativamente el proceso de curación del tendón y el hueso, una parte fundamental de la recuperación. La rigidez durante la rehabilitación se relaciona con peores resultados clínicos, por lo que es importante que el paciente comprenda la importancia de un régimen proactivo. Se ha demostrado que la remodelación del tendón inducida por tensión, que forma parte de un protocolo de rehabilitación acelerada, acelera el tiempo para regresar a las actividades diarias. [64] Los ejercicios para el hombro anterior, inferior y posterior deben ser parte de este programa. [61] Los ejercicios de Codman (gigantes, revolver pudín), para "permitir al paciente abducir el brazo por gravedad, el supraespinoso permanece relajado y no se requiere fulcro" se utilizan ampliamente. Durante este período de estiramiento, si son efectivos, se puede instaurar el uso de AINE, compresas frías y calientes y modalidades de fisioterapia, como ultrasonido, fonoforesis o iontoforesis. [61] Las inyecciones de corticosteroides se recomiendan con dos o tres meses de diferencia, con un máximo de tres inyecciones. Se ha demostrado que las inyecciones múltiples (cuatro o más) comprometen los resultados de la cirugía del manguito rotador, lo que provoca un debilitamiento del tendón. [61] El vendaje Kinesio se comparó con el vendaje simulado y otros tratamientos conservadores para el abordaje de la enfermedad del manguito rotador y tiene efectos inciertos en términos de dolor autoinformado, función, dolor con el movimiento y rango de movimiento activo. [sesenta y cinco]
Rockwood [66] acuñó el término ortoterapia para describir el programa que tiene como objetivo crear un régimen de ejercicio que inicialmente mejora suavemente el movimiento y luego mejora gradualmente la fuerza en la cintura escapular. [61] Este programa implica un kit de terapia en el hogar que incluye bandas elásticas de seis colores y resistencias diferentes, un juego de poleas y un palo de tres piezas de un metro de largo. [61] El programa se personaliza individualmente. Se pide a los participantes que utilicen su programa de ejercicios ya sea en casa, en el trabajo o de viaje.
Los beneficios de la cirugía no están claros a partir de 2019. [10] Varios casos en los que se puede recomendar la cirugía incluyen:
Estos individuos a menudo se benefician del tratamiento quirúrgico porque están dispuestos a tolerar los riesgos de la cirugía para volver a su nivel de función preoperatorio y tienen una mayor probabilidad de un resultado exitoso. [61] Aquellos que no responden o no están satisfechos con el tratamiento conservador pueden buscar una opinión quirúrgica. [ cita necesaria ]
Los tres abordajes quirúrgicos generales son la reparación artroscópica, miniabierta y quirúrgica abierta. [29] En el pasado, los desgarros pequeños se trataban mediante artroscopia, mientras que los desgarros más grandes generalmente requerían un procedimiento abierto. Los avances en artroscopia ahora permiten la reparación artroscópica incluso de los desgarros más grandes, y ahora se requieren técnicas artroscópicas para movilizar muchos desgarros retraídos. Los resultados coinciden con las técnicas quirúrgicas abiertas, al tiempo que permiten una evaluación más exhaustiva del hombro en el momento de la cirugía, lo que aumenta el valor diagnóstico del procedimiento, ya que otras afecciones pueden causar dolor de hombro simultáneamente. La cirugía artroscópica también permite un tiempo de recuperación más corto [29] , aunque no se observan diferencias en el dolor posoperatorio o el uso de analgésicos entre la cirugía artroscópica y la abierta. [67] Una revisión de 2019 encontró que la evidencia no respalda la cirugía de descompresión en personas con más de 3 meses de dolor en el hombro sin antecedentes de traumatismo. [68]
Incluso en el caso de desgarros de espesor total del manguito rotador, los resultados del tratamiento conservador (es decir, el tratamiento no quirúrgico) suelen ser razonablemente buenos. [69]
Si hay un espolón óseo importante, cualquiera de los abordajes puede incluir una acromioplastia , una descompresión subacromial, como parte del procedimiento. [70] La descompresión subacromial, la extirpación de una pequeña porción del acromion que recubre el manguito rotador, tiene como objetivo aliviar la presión sobre el manguito rotador en ciertas condiciones y promover la curación y la recuperación. [36] Aunque la descompresión subacromial puede ser beneficiosa en el tratamiento de la reparación de desgarros de espesor parcial y total, no repara el desgarro en sí y la descompresión artroscópica se ha combinado más recientemente con la reparación "miniabierta" del manguito rotador, lo que permite la reparación del manguito sin alterar el origen deltoides. [71] Los resultados de la descompresión sola tienden a degradarse con el tiempo, pero la combinación de reparación y descompresión parece ser más duradera. [72] Es posible que la descompresión subacromial no mejore el dolor, la función o la calidad de vida. [73]
La reparación de un desgarro completo y de espesor total implica la sutura del tejido . El método actualmente a favor es colocar un ancla en el hueso en el sitio de inserción natural, con resutura del tendón desgarrado al ancla. Si la calidad del tejido es mala, se puede utilizar una malla ( colágeno , Artelon u otro material degradable) para reforzar la reparación. La reparación se puede realizar a través de una incisión abierta, lo que nuevamente requiere el desprendimiento de una porción del deltoides, mientras que una técnica miniabierta aborda el desgarro mediante un abordaje de división del deltoides. Este último puede causar menos lesiones al músculo y producir mejores resultados. [72] Las técnicas contemporáneas ahora utilizan un enfoque totalmente artroscópico. La recuperación puede tardar entre tres y seis meses, y se debe usar un cabestrillo durante las primeras seis semanas. [74] En el caso de desgarros de espesor parcial, si se realiza cirugía, completar el desgarro (convertir el desgarro parcial en un desgarro completo) y luego repararlo se asocia con mejores resultados tempranos que las reparaciones transtendinosas (donde se preservan las fibras intactas) y No hay diferencia en las tasas de fracaso. [75]
La tenotomía y la tenodesis del bíceps a menudo se realizan al mismo tiempo que la reparación del manguito rotador o como procedimientos separados, y también pueden causar dolor en el hombro. La tenodesis, que puede realizarse como un procedimiento artroscópico o abierto, generalmente restaura el movimiento sin dolor en el tendón del bíceps o la porción adherida del labrum, pero puede causar dolor. La tenotomía es una cirugía más corta que requiere menos rehabilitación y se realiza con mayor frecuencia en pacientes mayores, aunque después de la cirugía puede haber un "signo de popeye" cosmético visible en brazos delgados. [ cita necesaria ]
En una pequeña minoría de casos en los que se ha desarrollado artritis extensa, una opción es el reemplazo de la articulación del hombro ( artroplastia ). Específicamente, se trata de un reemplazo inverso de hombro, una forma más restringida de artroplastia de hombro que permite que el hombro funcione bien incluso en presencia de desgarros grandes del manguito rotador de espesor total. [ cita necesaria ]
Las últimas revisiones sistemáticas sugieren (con evidencia de baja calidad) que la artroplastia total de hombro no proporciona beneficios importantes sobre la hemiartroplastia para la osteoartritis glenohumeral y los desgarros del manguito rotador. [76] Destacó la falta actual de evidencia de alta calidad y la necesidad de ensayos controlados aleatorios.
El objetivo principal del aumento biológico es mejorar la curación. [77] Hay varias opciones potenciales. [78] Estos incluyen inyectar las propias células madre , factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas (PRP) de un individuo en el sitio de reparación e instalar andamios como soportes biológicos o sintéticos para mantener el contorno del tejido. [79] [80] Una revisión Cochrane de 2014 evaluó el PRP y no encontró evidencia suficiente para hacer recomendaciones. [81] Las células madre mesenquimales no tienen evidencia convincente para su uso en general, y faltan ensayos de calidad en humanos. [82] La tuberosidad mayor también se puede microfracturar para crear un pequeño coágulo de sangre justo lateral al sitio de reparación. [83]
La rehabilitación después de la cirugía consta de tres etapas. Primero, se inmoviliza el brazo para que el músculo pueda sanar. En segundo lugar, cuando sea apropiado, un terapeuta ayudará con ejercicios pasivos para recuperar el rango de movimiento. En tercer lugar, el brazo se ejercita gradualmente de forma activa, con el objetivo de recuperar y mejorar la fuerza. [84] Los ejercicios de lata vacía y lata llena se encuentran entre los más efectivos para aislar y fortalecer el supraespinoso. [85]
Después de la cirugía artroscópica de reparación del manguito rotador, los individuos necesitan rehabilitación y fisioterapia. [86] El ejercicio disminuye el dolor de hombro, fortalece la articulación y mejora el rango de movimiento. Los terapeutas, junto con el cirujano, diseñan regímenes de ejercicio específicos para el individuo y su lesión. [ cita necesaria ]
Tradicionalmente, después de una lesión el hombro se inmoviliza durante seis semanas antes de la rehabilitación. Sin embargo, el momento y la intensidad adecuados de la terapia están sujetos a debate. La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso del cabestrillo durante al menos seis semanas, aunque otros recomiendan una rehabilitación temprana y agresiva. El último grupo favorece el uso del movimiento pasivo, que permite a un individuo mover el hombro sin esfuerzo físico. Alternativamente, algunas autoridades sostienen que la terapia debería iniciarse más tarde y llevarse a cabo con más cautela. En teoría, eso da tiempo a los tejidos para sanar; aunque existen datos contradictorios sobre los beneficios de la inmovilización temprana. Un estudio en ratas sugirió que mejoraba la resistencia de las reparaciones quirúrgicas, mientras que la investigación en conejos produjo evidencia contraria. Las personas con antecedentes de lesión del manguito rotador, en particular aquellas que se recuperan de desgarros, son propensas a volver a lesionarse. Rehabilitarse demasiado pronto o de manera demasiado extenuante puede aumentar el riesgo de volver a desgarrarse o de no sanar. Sin embargo, ninguna investigación ha demostrado un vínculo entre la terapia temprana y la incidencia de nuevos desgarros. En algunos estudios, quienes recibieron una terapia más temprana y más agresiva informaron una reducción del dolor en el hombro, menos rigidez y una mejor amplitud de movimiento. [86] Otra investigación ha demostrado que la rehabilitación acelerada da como resultado una mejor función del hombro.
Existe consenso entre los cirujanos ortopédicos y fisioterapeutas con respecto a los protocolos de rehabilitación de la reparación del manguito rotador. El momento y la duración de los tratamientos y ejercicios se basan en factores biológicos y biomédicos que afectan al manguito rotador. Durante aproximadamente dos o tres semanas después de la cirugía, el individuo experimenta dolor e hinchazón en el hombro; No se instituyen medidas terapéuticas importantes en esta ventana aparte de analgésicos orales y hielo. Quienes corren riesgo de fracasar normalmente deberían ser más conservadores con las rehabilitaciones. [ cita necesaria ]
A esto le siguen las fases de curación "proliferativa" y "maduración y remodelación", que duran las siguientes seis a diez semanas. El efecto del movimiento activo o pasivo durante cualquiera de las fases no está claro debido a información contradictoria y escasez de evidencia clínica. En esta fase se instituye un movimiento suave guiado por fisioterapia, sólo para prevenir la rigidez del hombro; el manguito rotador sigue siendo frágil. Tres meses después de la cirugía, la intervención de fisioterapia cambia sustancialmente para centrarse en la movilización escapular y el estiramiento de la articulación glenohumeral. Una vez que se recupera el movimiento pasivo completo (generalmente entre cuatro y cuatro meses y medio después de la cirugía), el enfoque son los ejercicios de fortalecimiento. El fortalecimiento se centra en el manguito rotador y los estabilizadores escapulares y de la parte superior de la espalda. Por lo general, aproximadamente seis meses después de la cirugía, la mayoría ha logrado la mayoría de los beneficios esperados. [ cita necesaria ]
El objetivo de la reparación de un manguito rotador es permitir que un individuo recupere su función completa. Los cirujanos y terapeutas analizan los resultados de varias maneras. Basándose en los exámenes, recopilan las puntuaciones de las pruebas; algunos ejemplos son los creados por la Universidad de California en Los Ángeles y los American Shoulder and Elbow Surgeons. Otras medidas de resultado incluyen la puntuación de Constant; la prueba simple del hombro; y la puntuación de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano. Las pruebas evalúan el rango de movimiento y el grado de función del hombro. [ cita necesaria ]
Debido a la información contradictoria sobre los beneficios relativos de la rehabilitación realizada temprano o más tarde, es necesario un enfoque individualizado. El momento y la naturaleza de las actividades terapéuticas se ajustan según la edad y la integridad del tejido de la reparación. El manejo es más complejo en aquellos que han tenido múltiples desgarros. [ cita necesaria ]
Si bien las personas con desgarros del manguito rotador pueden no tener ningún síntoma notable, los estudios han demostrado que, con el tiempo, el 40% de aquellos con desgarros relacionados con la edad tendrán un agrandamiento del desgarro en un período de cinco años. De aquellos cuyas lágrimas aumentan de tamaño, el 20% no presenta síntomas, mientras que el 80% eventualmente desarrolla síntomas. [87]
La mayoría de las veces recupera la función y experimenta menos dolor después de la cirugía. A algunos, sin embargo, la articulación les sigue doliendo. También pueden persistir la debilidad y un rango de movimiento limitado. Aquellos que reportan tales síntomas con frecuencia son diagnosticados con síndrome del manguito rotador fallido. No existe evidencia irrefutable de que la cirugía del manguito rotador beneficie más que el tratamiento no quirúrgico [59] y un porcentaje de personas nunca recupera la amplitud completa de movimiento después de la cirugía. [88]
Los procedimientos artroscópicos producen "resultados satisfactorios" más del 90 por ciento de las veces. Sin embargo, entre el 6 y el 8 por ciento de los pacientes tienen manguitos rotadores "incompetentes" porque los tendones reparados no logran sanar o desarrollan desgarros adicionales. [86] En algunos casos, el dolor persistente tipo manguito rotador después de la cirugía puede deberse a una enfermedad en otro lugar. Por ejemplo, la enfermedad de la columna cervical puede implicar dolor de cuello que se irradia hacia el hombro. La neuropatía supraescapular , el pinzamiento del hombro , los desgarros anteroposteriores del labrum superior (SLAP) y la artritis pueden imitar la enfermedad del manguito rotador y causar un dolor persistente que no responde a la cirugía del manguito rotador. [ cita necesaria ]
Una posible consecuencia a largo plazo de un desgarro del manguito rotador se llama migración proximal de la cabeza humeral, aquí es donde la "bola" de la articulación del hombro descansa más arriba en la "cavidad" de la articulación del hombro, alterando la mecánica normal del hombro. [89] Sólo el tamaño de la lágrima es un predictor independiente de la migración humeral. Los desgarros que se extienden hacia el tendón del infraespinoso se asocian con una mayor migración humeral que la que se observa en los desgarros aislados del supraespinoso. [90] [91]
Los desgarros del manguito rotador se encuentran entre las afecciones más comunes que afectan al hombro. [15]
Un desgarro del manguito rotador puede ser causado por el debilitamiento de los tendones del manguito rotador . Este debilitamiento puede deberse a la edad o a la frecuencia con la que se utiliza el manguito rotador. Los adultos mayores de 60 años son más susceptibles a sufrir un desgarro del manguito rotador y la frecuencia general de desgarros aumenta con la edad. [92] A la edad de 50 años, el 10% de las personas con hombros normales tienen un desgarro del manguito rotador. [93]
En un estudio de autopsia de desgarros del manguito rotador, la incidencia de desgarros parciales fue del 28% y de rotura completa del 30%. Con frecuencia, los desgarros se produjeron en ambos lados y ocurrieron con mayor frecuencia en las mujeres y con la edad. [94] Otros estudios en cadáveres han observado que los desgarros intratendinosos son más frecuentes (7,2%) que los desgarros del lado bursal (2,4%) o del lado articular (3,6%). [95] Sin embargo, clínicamente, los desgarros del lado articular son 2 a 3 veces más comunes que los desgarros del lado articular y entre una población de atletas jóvenes, los desgarros del lado articular constituyeron el 91% de todos los desgarros de espesor parcial. [95] Los desgarros del manguito rotador pueden ser más comunes en hombres de entre 50 y 60 años, aunque entre los 70 y los 80 años hay una diferencia mínima entre los géneros. [92] [96]
En cuanto al tamaño de las lágrimas, un estudio comparó la edad del paciente con el tamaño de las lágrimas. Se enfatizó que cuanto mayor seas, más grande será la lágrima que tendrás. Se encontró que la edad media aumentaba con los tamaños de desgarro más grandes (desgarros pequeños 59 años, desgarros medianos 62 años, desgarros grandes 64 años y desgarros masivos 66 años). [97]
No hay evidencia de mejores resultados con la cirugía realizada cerca del momento de la lesión que con una cirugía realizada más tarde.
Por esta razón, muchos médicos recomiendan en primer lugar el tratamiento no quirúrgico de los desgarros del manguito rotador.
