La cirugía cardíaca mínimamente invasiva , abarca varios aspectos de los procedimientos quirúrgicos cardíacos (reemplazo de válvula aórtica, reparación de válvula mitral, cirugía de bypass de arteria coronaria, cirugía de aorta ascendente o raíz aórtica) que se pueden realizar con un enfoque mínimamente invasivo, ya sea a través de mini-toracotomía o mini-esternotomía. [1] [2] MICS CABG (cirugía cardíaca mínimamente invasiva/injerto de derivación de arteria coronaria) o la técnica McGinn es una cirugía cardíaca que se realiza a través de varias incisiones pequeñas en lugar de la cirugía tradicional a corazón abierto que requiere un abordaje de esternotomía media , y se puede realizar en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria de múltiples vasos. [3] MICS CABG es un procedimiento de múltiples vasos a corazón latiendo que se realiza bajo visión directa a través de una mini-toracotomía anterolateral. [4]
Las ventajas de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva son una menor pérdida de sangre, una reducción de las molestias posoperatorias, una recuperación posoperatoria más rápida y un menor riesgo de infecciones, una menor duración de la ventilación mecánica y la eliminación de la posibilidad de pseudoartrosis esternal. Este procedimiento permite la cirugía cardíaca en pacientes que antes se consideraban de alto riesgo para la cirugía tradicional debido a su edad o antecedentes médicos. [5] [6] Los pacientes derivados para este procedimiento pueden tener enfermedad de la arteria coronaria (CAD); enfermedades de la válvula aórtica, mitral o tricúspide; o una colocación de stents fallida en el pasado.
Un metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios realizado por Amin et al. (2024) mostró que la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva (MIMVS) redujo la cantidad de días de hospitalización y demostró una tendencia hacia puntuaciones de dolor posoperatorio más bajas, pero no disminuyó el riesgo de mortalidad por todas las causas ni la cantidad de pacientes que necesitaban transfusiones de productos sanguíneos. [7]
La CABG con MICS se realiza a través de una incisión de 5 a 7 cm en el cuarto espacio intercostal (ICS). En algunos casos, puede ser necesaria una toracotomía en el quinto espacio intercostal. Se utiliza un refractor de tejidos blandos para permitir una mayor visibilidad y acceso. La CABG con MICS se puede realizar con una técnica "anaórtica" o sin contacto y sin bomba, que ha demostrado una reducción de la mortalidad y los accidentes cerebrovasculares posoperatorios en comparación con la CABG tradicional. [8]
También se realizan dos incisiones de acceso en el sexto espacio intercostal y el proceso xifoides para permitir que los instrumentos posicionen y estabilicen el corazón. [4] [9]
La técnica proximal de McGinn se realiza con la presión arterial reducida a 90-100 sistólica, lo que reduce la tensión en la aorta. Se utilizan una serie de herramientas para posicionar y estabilizar los vasos. La técnica utiliza dispositivos para sostener los tejidos cardíacos circundantes mientras se lleva a cabo una cirugía vital. Esto también se conoce como CABG sin bomba (OPCAB). La OPCAB evita el uso de la derivación cardiopulmonar (CPB), que requiere detener el corazón con una solución de cardioplejía. La cirugía sin bomba también se conoce como cirugía a corazón latiendo. [ cita requerida ]
La cirugía cardíaca mínimamente invasiva se ha utilizado como alternativa a la cirugía tradicional para los siguientes procedimientos:
Se introduce una cánula con una bomba y un mecanismo de vacío a través de una arteria de la ingle para reducir la tensión sobre el corazón y que pueda seguir funcionando durante la operación. Esta bomba hace circular el líquido a un ritmo de 2 a 3 litros por minuto para favorecer la circulación y eliminar la necesidad de cardioplejía para detener el corazón. [ cita requerida ]
La revascularización coronaria híbrida es un procedimiento común que aprovecha la colocación de stents coronarios en combinación con CABG. El bypass coronario híbrido es un procedimiento relativamente nuevo y una alternativa a la cirugía de bypass tradicional que se define por la realización de la cirugía de bypass coronario y la colocación de stents coronarios en diferentes áreas del corazón de un paciente. La CABG MICS permite la utilización de la arteria mamaria interna izquierda (AMI; también conocida como arteria torácica interna izquierda, ITA izquierda) para derivar la arteria descendente anterior izquierda (LAD), que se denomina AMI izquierda-LAD, como una anastomosis preferible siempre que esté indicado y sea técnicamente factible (Loop et al.) y se ha demostrado que beneficia la supervivencia libre de eventos (Acinapura et al.). Se colocarán stents en la otra o las otras dos arterias, cuando sea apropiado, lo que permitirá que los cardiólogos y los cirujanos cardiotorácicos trabajen juntos. [10] [11]
Después de un procedimiento mínimamente invasivo, los pacientes se recuperan más rápidamente que con una esternotomía y desarrollan menos complicaciones. La mayoría de los pacientes pueden esperar reanudar sus actividades cotidianas en unas pocas semanas después de la operación. Después de la cirugía, a los pacientes se les administra una bomba anestésica para el dolor y drenajes que se retiran antes del alta. Se anima a los pacientes a moverse tanto como sea posible después de la operación para recuperarse rápidamente. Una vez que reciben el alta hospitalaria, los pacientes no requieren más asistencia posoperatoria. [12]
La cirugía cardíaca mínimamente invasiva es una técnica segura y de amplia aplicación para realizar una amplia gama de procedimientos cardíacos complejos, incluidos procedimientos de válvulas cardíacas simples o múltiples, cirugía de bypass y reparaciones cardíacas congénitas.
La eliminación de la necesidad de una esternotomía media reduce en gran medida el traumatismo y el dolor asociados a la cirugía a tórax abierto y mejora la calidad de vida de los pacientes. En el hospital, la reducción de las molestias posoperatorias permite a los pacientes comenzar rápidamente un proceso de recuperación más corto. La mayoría de los pacientes deambulan con mayor facilidad y participan de forma más activa en su cuidado personal. Además, este enfoque reduce el riesgo de complicaciones como hemorragias e infecciones y elimina el riesgo de pseudoartrosis esternal. [13]
La cirugía cardíaca mínimamente invasiva mejora los resultados estéticos. En lugar de una cicatriz prominente de 25 cm en el medio del pecho, los pacientes quedan con marcas más pequeñas a los lados de las costillas. En muchos casos, en las mujeres, esta cicatriz es completamente imperceptible, ya que se encuentra debajo del pecho. [13]
Los beneficios incluyen:
En la reunión anual de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva de 2014 en Boston, el Dr. Joseph T. McGinn presentó un estudio titulado "La CABG mínimamente invasiva es segura y reproducible: informe sobre los primeros mil casos", que encontró una baja tasa de conversión a esternotomía y una baja tasa de complicaciones. Al evaluar la supervivencia y los eventos cardíacos adversos hasta 8,0 años (promedio de 2,9 ± 2,0 años), la CABG MICS es una operación segura y reproducible que produce una supervivencia (96,1 ± 0,9 %) y una durabilidad comparable a la CABG convencional. [14] [15]
El 1 de noviembre de 2013, la revista Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery publicó un estudio que confirmó que la CABG con MICS es segura, factible y se asocia con excelentes tasas de permeabilidad del injerto a los 6 meses posteriores a la cirugía, con una permeabilidad del injerto del 92 % para todos los injertos y del 100 % para los injertos de la arteria torácica interna izquierda. La permeabilidad del injerto de bypass de la arteria coronaria se estudió mediante angiografía por tomografía computarizada. El 92 % de los pacientes no presentaban angina y ninguno de los participantes experimentó complicaciones aórticas, revascularizaciones repetidas, accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio o muerte. El estudio de dos años incluyó a 91 participantes de entre 48 y 79 años, con una media de estancia hospitalaria de 4 días (rango, 3-9 días). Registro de ensayo clínico Identificador único: NCT01334866.[10] [16]
En las Sesiones Científicas y el Simposio de Ciencias de la Reanimación de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2012, se presentó un estudio titulado "CABG mínimamente invasivo: resultados a 6 años", que demuestra la viabilidad de la CABG con MICS y la alternativa establecida para la CABG con esternotomía multivaso. También se observó que el procedimiento se asocia con una corta duración de la hospitalización, no produce infecciones profundas en las heridas y es seguro. El estudio también demostró una supervivencia y una durabilidad equivalentes a las de la esternotomía. [17]
En la reunión anual de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva de 2010 en Berlín, Alemania, se presentaron los datos de dos centros sobre la estandarización de la CABG con MICS en cuanto a rendimiento y reproducibilidad de sus resultados. Se destacó su seguridad y su alternativa eficaz para realizar la revascularización miocárdica quirúrgica con el corazón latiendo (OPCAB). "Se está empezando a ver la reducción de la estancia hospitalaria y ahora se está haciendo su aplicación a pacientes complejos y de alto riesgo". [18]
En una publicación de 2009 en Circulation, titulada “Injerto de derivación coronaria mínimamente invasivo: experiencia en dos centros en 450 pacientes consecutivos”, se concluyó que la CABG con MICS era un procedimiento factible con excelentes resultados a corto plazo. En ese momento, el estudio señaló que “esta operación podría hacer que la CABG con MICS multivaso sea segura, eficaz y esté más ampliamente disponible”. [9]
La cirugía cardíaca mínimamente invasiva fue iniciada por el Dr. Joseph T. McGinn, Jr. La primera cirugía cardíaca mínimamente invasiva se realizó en los Estados Unidos el 21 de enero de 2005, en el Instituto del Corazón del Hospital Universitario de Staten Island en Staten Island, Nueva York, por un equipo dirigido por el Dr. Joseph T. McGinn. Esta técnica es una cirugía de bypass de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea. El procedimiento es mucho menos invasivo que la cirugía de bypass tradicional porque se realiza a través de tres pequeñas incisiones en lugar de la esternotomía tradicional. Desde su primer procedimiento, se han realizado más de 1000 procedimientos MICS CABG en el Instituto del Corazón y en otros lugares del mundo. [6] Otros centros que utilizan la técnica MICS CABG para la enfermedad cardíaca coronaria son el Centro Cardíaco de la Universidad de Ottawa (Ontario, Canadá), el Centro Cardíaco Metodista DeBakey de Houston (Houston, Texas) y el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (Nashville, Tennessee). [19] [20] [21]
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