La dislipidemia es un trastorno metabólico caracterizado por cantidades anormalmente altas o bajas de cualquiera o todos los lípidos (por ejemplo , grasas , triglicéridos , colesterol , fosfolípidos ) o lipoproteínas en la sangre . [1] La dislipidemia es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD), [1] que incluyen enfermedad de las arterias coronarias , enfermedad cerebrovascular y enfermedad de las arterias periféricas . [1] Aunque la dislipidemia es un factor de riesgo de ASCVD, los niveles anormales no significan que sea necesario iniciar el tratamiento con agentes hipolipemiantes. [2] En una evaluación del riesgo cardiovascular se consideran otros factores, como las condiciones comórbidas y el estilo de vida, además de la dislipidemia. [3] En los países desarrollados, la mayoría de las dislipidemias son hiperlipidemias ; es decir, una elevación de lípidos en sangre. Esto suele deberse a la dieta y al estilo de vida. La elevación prolongada de la resistencia a la insulina también puede provocar dislipidemia. [1] Asimismo, los niveles elevados de O-GlcNAc transferasa (OGT) pueden causar dislipidemia. [ cita necesaria ]
Los médicos e investigadores básicos clasifican las dislipidemias de dos formas distintas. Una forma es su presentación en el organismo (incluido el tipo específico de lípido que está aumentado). [1] La otra forma se debe a la causa subyacente de la afección ( genética o secundaria a otra afección). [1] Esta clasificación puede ser problemática, porque la mayoría de las condiciones implican la intersección de cuestiones genéticas y de estilo de vida. [1] Sin embargo, existen algunas condiciones genéticas bien definidas que generalmente son fáciles de identificar. [1]
Los tres niveles sanguíneos principales recolectados para evaluar la dislipidemia son los triglicéridos (TG), el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL). [4] Los niveles altos de triglicéridos (>1,7 mmol/L en ayunas) pueden indicar dislipidemia. [2] Los triglicéridos se transportan a través de la sangre utilizando lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) como transportador. [1] Una cosa a tener en cuenta al medir los niveles de triglicéridos es que se requiere un ayuno de 8 a 12 horas para obtener un resultado preciso, ya que los resultados de TG sin ayuno pueden estar falsamente elevados. [4] Si los resultados de TG son superiores a 10 mmol/L, entonces es necesario abordar este problema, ya que la hipertrigliceridemia grave es un factor de riesgo de pancreatitis aguda . [2] Otro nivel en sangre recolectado para evaluar la dislipidemia es el HDL-C. [4] El colesterol HDL se compone de muy pocos lípidos y una gran cantidad de proteínas. [1] Es beneficioso para el cuerpo porque funciona yendo a los tejidos y recogiendo colesterol y grasa adicionales . [1] Debido a los efectos positivos del HDL-C, se le denomina "colesterol bueno" ya que ayuda a prevenir la formación de placa. [1] Otras funciones del HDL-C son promover la salud cardiovascular, como los efectos antioxidantes, la protección contra la trombosis , el mantenimiento de la función endotelial y el mantenimiento de una baja viscosidad de la sangre. [1] Debido a las funciones positivas del colesterol HDL, un nivel bajo indica dislipidemia y es un factor de riesgo de complicaciones. [1] Otra prueba de diagnóstico que se revisa a menudo es el colesterol LDL. [4] Las lipoproteínas de baja densidad están compuestas de colesterol, TG, fosfolípidos y apolipoproteínas . [5] Las moléculas de LDL-C se unen al endotelio de los vasos sanguíneos y provocan la formación de placa. [5] Una vez que se forman las placas, el LDL-C que flota en el torrente sanguíneo puede adherirse a las placas y provocar una mayor acumulación. [5] Además de la formación de placas, las moléculas de LDL-C pueden sufrir oxidación. [1] La oxidación puede provocar una mayor acumulación de colesterol y la liberación de citocinas inflamatorias , que dañan los vasos sanguíneos. [1] [5] Debido a los efectos dañinos del LDL-C, los niveles altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular e indican dislipidemia. [1]
Las dislipidemias también se pueden clasificar según la causa subyacente, ya sea primaria, secundaria o una combinación de ambas. [1] Las dislipidemias primarias son causadas por trastornos genéticos que pueden causar niveles anormales de lípidos sin ningún otro factor de riesgo obvio. [1] Las personas con dislipidemias primarias tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones de las dislipidemias, como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica , a una edad más temprana. [1] Algunos trastornos genéticos comunes asociados con dislipidemias primarias son la hipercolesterolemia homocigótica o heterocigótica , la hipertrigliceridemia familiar , la hiperlipidemia combinada y los trastornos del metabolismo del HDL-C. [1] En la hipercolesterolemia familiar, una mutación en LDLR , PCSK9 o APOB suele ser la razón de esto y estas mutaciones dan como resultado un colesterol LDL alto. [6] En la hiperlipidemia combinada, hay una sobreproducción de apoB-100 en el hígado. [7] Esto hace que se formen grandes cantidades de moléculas de LDL y VLDL. [7] Un signo único de las dislipidemias primarias es que los pacientes a menudo presentan pancreatitis aguda o xantomas en la piel, los párpados o alrededor de la córnea. [1] A diferencia de las dislipidemias primarias, los dislipidemas secundarios se basan en factores ambientales o de estilo de vida modificables. [8] Algunas enfermedades que se asocian con un mayor riesgo de dislipidemia son la diabetes mellitus no controlada , la enfermedad hepática colestásica, la enfermedad renal crónica , el hipotiroidismo y el síndrome de ovario poliquístico . [1] [8] Lo que la gente come también puede influir, ya que el consumo excesivo de alcohol, demasiados carbohidratos y las dietas ricas en grasas saturadas tienen un mayor riesgo. [1] Algunos medicamentos que pueden contribuir a la dislipidemia son los diuréticos tiazídicos , los betabloqueantes , los anticonceptivos orales , los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina), los corticosteroides , el tacrolimus y la ciclosporina . [1] [8] Otros factores no hereditarios que aumentan el riesgo de dislipidemias son el tabaquismo, el embarazo y la obesidad. [1] [8]
La Clasificación de Fredrickson que se ve a continuación clasifica las dislipidemias en categorías: [9] [5]
No existe un consenso claro sobre cuándo se debe iniciar la detección de dislipidemia. [10] En general, las personas con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular deben realizarse pruebas de detección a una edad más temprana, siendo los hombres entre 25 y 30 años y las mujeres entre 30 y 35 años. [10] Hacer pruebas a la población general menor de 40 años sin síntomas no tiene un beneficio claro. [10] UpToDate sugiere realizar pruebas de detección a los hombres a los 35 años y a las mujeres a los 45 años en aquellos sin ningún riesgo de enfermedad cardiovascular. [10] Todas las personas, independientemente de su edad, deben someterse a pruebas de detección si tienen los factores de riesgo que se enumeran a continuación. [11] El riesgo cardiovascular se puede determinar utilizando la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) y debe reevaluarse cada 5 años en pacientes de 40 a 75 años de edad. [11]
Los factores de riesgo incluyen: [11]
Una intervención no farmacológica importante en la dislipidemia es una dieta destinada a reducir los niveles de lípidos en sangre y también a perder peso si es necesario. Estos cambios en la dieta siempre deben ser parte del tratamiento y se recomienda la participación de un dietista en la evaluación inicial y también en el seguimiento. Se recomienda una prueba de tres meses de cambios en la dieta en prevención primaria antes de considerar la medicación, pero en prevención secundaria y en personas con alto riesgo, se utilizan medicamentos para reducir el colesterol junto con modificaciones en la dieta. [11]
Las dietas recomendadas incluyen la dieta DASH , la dieta mediterránea , la dieta de bajo índice glucémico , la dieta Portfolio y la dieta vegetariana. Los pacientes deben reducir la ingesta de grasas saturadas, colesterol dietético y alcohol, y aumentar la ingesta de fibra total ( > 30 g/día), fibra soluble viscosa ( > 10 g/día) y omega-3 (EPA y DHA [2- 4 g/d] utilizado para reducir los TG únicamente). También deberían aumentar la proporción de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas que consumen. [11]
Otras modificaciones en el estilo de vida incluyen la pérdida de peso (5 - 10% de la pérdida de peso corporal) y la reducción de la obesidad abdominal, 30 a 60 minutos por día de ejercicio moderado a vigoroso, dejar de fumar, manejo del estrés y dormir de 6 a 8 horas por la noche. . [11] [12]
Según las puntuaciones de riesgo de Framingham , existen diferentes umbrales que indican si se debe iniciar el tratamiento. Se considera que las personas con una puntuación del 20 % tienen un riesgo cardiovascular alto, una puntuación del 10 al 19 % indica un riesgo intermedio y los pacientes con una puntuación inferior al 10 % tienen un riesgo bajo. El tratamiento con estatinas y las intervenciones no farmacológicas están indicados en personas con alto riesgo cardiovascular.
En aquellos con riesgo intermedio o bajo, el uso de la terapia con estatinas depende de factores individuales del paciente, como la edad, los niveles de colesterol y los factores de riesgo. [11]
Las estatinas se consideran los agentes de primera línea, pero se pueden sustituir por otros fármacos si no se alcanzan los objetivos lipídicos con el tratamiento con estatinas o si no se toleran. [11] [13] [14]
Las estatinas inhiben competitivamente la hidroximetilglutaril (HMG) CoA reductasa, que se utiliza en la biosíntesis del colesterol, e incluyen atorvastatina, lovastatina, simvastatina, rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina y pitavastatina. [15] Estos agentes actúan para reducir los niveles de LDL-C y también se asocian con una disminución de la mortalidad por ECV, la morbilidad por ECV y el total de muertes. [16] También tienen un pequeño efecto sobre los niveles de HDL-C. [dieciséis]
Las resinas son secuestradores de ácidos biliares que actúan impidiendo la recaptación intestinal de ácidos biliares, aumentando así su pérdida fecal y acelerando la utilización del colesterol por parte del hígado para reemplazar los ácidos biliares perdidos. [17] [18] Las resinas incluyen colestiramina, colestipol y colesevalem, y todas disminuyen el LDL-C mientras aumentan ligeramente los niveles de HDL-C. El Lipid Research Council - Cardiovascular Primary Prevention Trial (LRC-CPPT) también demostró que cuando estos agentes se usaban solos, mejoraban los resultados cardiovasculares. [18]
El efecto reductor del colesterol de los fibratos se debe a su capacidad para activar un receptor nuclear llamado receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas. [19] [20] Incluyen fenofibrato, gemfibrozilo y bezafibrato y actúan para disminuir los triglicéridos, aumentar el HDL-C y también disminuir el LDL-C, que es variable según el fármaco que se utilice. El estudio FIELD demostró que el fenofibrato redujo tanto la revascularización coronaria como los infartos de miocardio no mortales (pero no en pacientes con diabetes tipo 2 ). [21]
Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales que se dirigen a una proteína importante en la degradación de LDL llamada proproteína convertasa substilisina/kexina tipo 9 ( PCSK9 ). Estos agentes reducen el C-LDL, aumentan el C-HDL, disminuyen los triglicéridos y disminuyen la lipoproteína (a). [22] Los ensayos FOURNIER y ODYSSEY demostraron que estos agentes también redujeron el riesgo de eventos cardiovasculares. [22]
Ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol y puede usarse sola o con estatinas. [23] Con respecto a los eventos cardiovasculares, los pacientes con enfermedad renal crónica experimentaron una reducción en los eventos vasculares y ateroscleróticos mayores cuando recibieron simvastatina y ezetimiba en comparación con el placebo. [24] También se demostró que esta misma combinación reduce la muerte, los eventos coronarios mayores y los accidentes cerebrovasculares no fatales en pacientes después de síndromes coronarios agudos. [25]
Este agente se compone de ácido eicosapentaenoico (EPA), un ácido graso omega-3 procedente del aceite de pescado y actúa para reducir la producción hepática de triglicéridos. [26] En el ensayo REDUCE-IT, los pacientes que recibían tratamiento con estatinas y 4 g diarios de icosapento de etilo experimentaron una reducción de los eventos cardiovasculares importantes. [27]
Lomitapida actúa inhibiendo la proteína microsomal de transferencia de triglicéridos (MTP), lo que da como resultado una reducción de los niveles plasmáticos de LDL. [28]
El ácido bempedoico actúa sobre la vía de síntesis del colesterol aguas arriba de las estatinas en la ATP citrato liasa. Esta enzima sintetiza acetil-CoA utilizando citrato de las mitocondrias. [29]
Los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) incluyen los agentes torcetrapib, anacetrapib y obicetrapib. Bloquean la transferencia de colesterol de las partículas HDL "buenas" a las partículas LDL "malas", provocando así un aumento en la proporción HDL:LDL. A pesar de provocar cambios favorables en los lípidos sanguíneos, la mayoría de los inhibidores de la CETP (con excepción de anacetrapib) no logran reducciones significativas en los eventos cardiovasculares. [30]