La rotura aórtica traumática , también llamada disrupción o transección aórtica traumática , es una afección en la que la aorta , la arteria más grande del cuerpo, se desgarra o rompe como resultado de un traumatismo en el cuerpo. La afección es frecuentemente fatal debido al sangrado profuso que resulta de la ruptura. Dado que la aorta se ramifica directamente desde el corazón para suministrar sangre al resto del cuerpo, la presión dentro de ella es muy grande y la sangre puede ser bombeada fuera de un desgarro en el vaso sanguíneo muy rápidamente. Esto puede resultar rápidamente en shock y muerte. Por lo tanto, la rotura aórtica traumática es una causa de muerte común en accidentes automovilísticos y otros traumatismos, [1] y hasta el 18% de las muertes que ocurren en colisiones de automóviles están relacionadas con la lesión. [2] De hecho, la disrupción aórtica debido a un traumatismo torácico cerrado es la segunda causa principal de muerte por lesión después de la lesión cerebral traumática . [3] [4]
La ruptura aórtica también puede ser causada por mecanismos no traumáticos, particularmente la ruptura del aneurisma aórtico abdominal .
Los síntomas no suelen ser fiables, pero incluyen dolor torácico intenso y desgarrante, tos, disnea (falta de aire), disfagia (dificultad para tragar), dolor de espalda y ronquera. La presión arterial suele ser alta en la parte superior del cuerpo, pero baja en la parte inferior. En las radiografías se suele detectar un mediastino ensanchado y un hemotórax izquierdo masivo. Puede haber hematomas en la pared torácica anterior y se puede escuchar un soplo sistólico en la parte inferior del corazón. [5]
La lesión suele ser causada por impactos a alta velocidad como los que ocurren en colisiones de vehículos y caídas graves. [1] Puede deberse a diferentes tasas de desaceleración del corazón y la aorta, que se encuentra en una posición fija. [6]
Con mucho, el sitio más común de desgarro en la ruptura aórtica traumática es la aorta descendente proximal , cerca de donde la arteria subclavia izquierda se ramifica desde la aorta. [7] La fijación de la aorta por el ligamento arterioso hace que el sitio sea propenso a fuerzas de corte durante una desaceleración repentina. [8]
Un estudio de personas que murieron después de una ruptura aórtica traumática encontró que en el 55-65% de los casos el daño estaba en el istmo aórtico y en el 10-14% estaba en la aorta ascendente o el arco aórtico . [4] Una angiografía a menudo mostrará una protrusión irregular más allá del despegue de la arteria subclavia izquierda en el istmo aórtico, lo que representa un pseudoaneurisma aórtico causado por el trauma. El daño también puede estar en la aorta torácica inferior o abdominal. [4]
La aorta no siempre se desgarra por completo; también puede desgarrar algunas pero no todas las capas de la pared arterial, formándose a veces un falso aneurisma . [4] Una hemorragia subíntima es el tipo menos grave. [4]
Al ser la forma más leve, no suele debilitar la pared de la aorta y puede curarse por sí sola. Habitualmente se presenta en la aorta descendente . Originalmente se definió como un pequeño colgajo intimal de menos de un centímetro de longitud y con poco o ningún hematoma . Representa el 10-28% de las lesiones aórticas. [9]
La afección es difícil de detectar y puede pasar desapercibida, ya que muchos pacientes no presentan síntomas específicos. El diagnóstico se complica aún más por el hecho de que muchos pacientes con la lesión también sufrieron otras lesiones graves [10] , por lo que la atención del personal hospitalario puede distraerse de la posibilidad de una rotura aórtica. De hecho, la mayoría de los casos se producen junto con otras lesiones [4] .
Un síntoma común es una presión arterial inusualmente alta en la parte superior del cuerpo y una presión arterial muy baja en las extremidades inferiores. Otro signo es la insuficiencia renal , en la que el nivel de creatinina se dispara mucho y la producción de orina se vuelve insignificante. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los médicos malinterpretan la insuficiencia renal como si se debiera a problemas con el riñón en sí y pueden recomendar diálisis. [ cita requerida ]
Aunque no es completamente confiable, la radiografía de tórax es la prueba de primera línea [4] , utilizada inicialmente para diagnosticar esta afección cuando el paciente está inestable y no puede ser enviado a la sala de TC. El método de diagnóstico preferido solía ser la angiografía por TC hasta que se descubrió que causaba complicaciones en algunas personas. A partir de 2013, [actualizar]se reserva para cuando las tomografías computarizadas no son concluyentes. [4]
Los hallazgos clásicos en una radiografía de tórax serán ensanchamiento del mediastino, [4] casquete apical y desplazamiento de la tráquea, el bronquio principal izquierdo o la sonda nasogástrica. Una radiografía de tórax normal no excluye la transección, pero diagnosticará afecciones como neumotórax o hidrotórax. La aorta también puede desgarrarse en el punto donde se conecta al corazón. La aorta puede desgarrarse completamente del corazón, pero los pacientes con tales lesiones rara vez sobreviven mucho tiempo después de la lesión; por lo tanto, es mucho más común que el personal del hospital trate a pacientes con aortas parcialmente desgarradas. [1] Cuando la aorta está parcialmente desgarrada, puede formar un "pseudoaneurisma". En los pacientes que viven lo suficiente para ser vistos en un hospital, la mayoría tiene solo un vaso sanguíneo parcialmente desgarrado, con la capa adventicia más externa todavía intacta. [2] En algunos de estos pacientes, la adventicia y las estructuras cercanas dentro del tórax pueden servir para prevenir el sangrado grave . [2] Después de un traumatismo, la aorta se puede evaluar mediante una angiografía por TC o una angiografía directa, en la que se introduce contraste en la aorta a través de un catéter.
La rotura traumática de la aorta se trata con cirugía. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad de la reparación quirúrgica de la aorta para esta afección se encuentran entre las más altas de cualquier cirugía cardiovascular. [3] Por ejemplo, la cirugía se asocia con una alta tasa de paraplejia , [11] porque la médula espinal es muy sensible a la isquemia (falta de irrigación sanguínea) y el tejido nervioso puede resultar dañado o muerto por la interrupción del suministro de sangre durante la cirugía. [ cita requerida ]
Una opción menos invasiva para el tratamiento es la reparación endovascular , que no requiere toracotomía abierta y puede ser más segura para personas con otras lesiones en los órganos. [4]
Dado que la presión arterial alta podría exacerbar un desgarro incompleto en la aorta o incluso separarla completamente del corazón, lo que casi inevitablemente mataría al paciente, el personal del hospital toma medidas para mantener la presión arterial baja. [1] Estas medidas incluyen administrar analgésicos , mantener al paciente tranquilo y evitar procedimientos que puedan causar arcadas o vómitos . [1] Se pueden administrar betabloqueantes y vasodilatadores para reducir la presión arterial, y se evitan los líquidos intravenosos que normalmente se administrarían para evitar que aumente. [4]
En 1959, Passaro informó sobre la primera reparación quirúrgica exitosa de una aorta desgarrada. En 1976, Kirsh informó una tasa de éxito del 70% en la cirugía para reparar una aorta desgarrada, basándose en 10 años de experiencia como cirujano. Por lo tanto, para aquellos que llegan al hospital (el 85% no lo hacen), son diagnosticados con éxito a tiempo y son operados rápidamente, las probabilidades de supervivencia son mayores. [5]
En algunos casos, los desgarros de la íntima pueden resolverse por sí solos, por lo que generalmente se inicia un tratamiento conservador, como antihipertensivos. Hay datos limitados sobre el tratamiento de este tipo de lesión aórtica. En algunos lugares, la reparación endovascular también es una opción de tratamiento. [9]
La muerte ocurre inmediatamente después de una ruptura traumática de la aorta torácica en el 75%–90% de los casos debido a que el sangrado es muy severo, y el 80–85% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital. [2] De aquellos que sobreviven para llegar al hospital, el 23% muere en el momento de la llegada o poco después. [4] En los EE. UU., se estima que ocurren entre 7500 y 8000 casos al año, de los cuales entre 1000 y 1500 llegan vivos al hospital; estas cifras bajas dificultan la estimación de la eficacia de las opciones quirúrgicas. [4] Sin embargo, si la cirugía se realiza a tiempo, puede ofrecer una posibilidad de supervivencia. [4]
Aunque existe la preocupación de que un desgarro pequeño y estable en la aorta pueda agrandarse y causar una ruptura completa de la aorta y sangrado intenso, esto puede ser menos común de lo que se creía anteriormente, siempre y cuando la presión arterial no sea demasiado alta. [2]
Se han registrado cinco casos raros de rotura aórtica traumática que no se diagnosticaron durante más de un año y que se presentaron con dolor en el pecho y la espalda. Tenían pseudoaneurismas o aneurismas grandes que causaban dolor. Los aneurismas traumáticos crónicos asintomáticos no siempre suponen un riesgo de muerte súbita, a menos que sean demasiado grandes. Los aneurismas en crecimiento, sintomáticos o no, tienen riesgo de rotura, por lo que el tratamiento es la extirpación quirúrgica. [12]