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Herida

Una herida es cualquier alteración o daño del tejido vivo, como la piel, las membranas mucosas o los órganos. [1] [2] Las heridas pueden ser el resultado repentino de un traumatismo directo (mecánico, térmico, químico) o pueden desarrollarse lentamente con el tiempo debido a procesos patológicos subyacentes como diabetes mellitus , insuficiencia venosa/arterial o enfermedad inmunológica . [3] Las heridas pueden variar mucho en su apariencia dependiendo de la ubicación de la herida, el mecanismo de la lesión, la profundidad de la lesión, el momento de aparición ( aguda vs. crónica ) y la esterilidad de la herida, entre otros factores. [1] [2] Las estrategias de tratamiento para las heridas variarán según la clasificación de la herida, por lo tanto, es esencial que las heridas sean evaluadas minuciosamente por un profesional de la salud para un manejo adecuado. En la fisiología normal, todas las heridas pasarán por una serie de pasos conocidos colectivamente como el proceso de curación de heridas , que incluyen hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación tisular. La edad, la oxigenación tisular, el estrés, las condiciones médicas subyacentes y ciertos medicamentos son solo algunos de los muchos factores que se sabe que afectan la velocidad de curación de las heridas. [4]

Clasificación

Las heridas pueden clasificarse en general como agudas o crónicas según el tiempo transcurrido desde la lesión inicial y la progresión a través de las etapas normales de curación de la herida. Ambos tipos de heridas pueden clasificarse además por causa de la lesión, gravedad/profundidad de la herida y esterilidad del lecho de la herida. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir las heridas y guiar su tratamiento. Algunos sistemas de clasificación notables incluyen la Clasificación de heridas quirúrgicas de los CDC, la Clasificación de heridas de la Cruz Roja Internacional , la clasificación de Tscherne , la clasificación de fracturas expuestas de Gustilo-Anderson y el sistema de clasificación de tejidos blandos de la AO . [2] [5]

Heridas agudas

Una herida aguda es cualquier herida que resulta de un traumatismo directo y progresa a través de las cuatro etapas de curación de heridas a lo largo de un cronograma esperado. La primera etapa, hemostasia , dura de minutos a horas después de la lesión inicial. A esta etapa le sigue la fase inflamatoria, que normalmente dura de 1 a 3 días. La proliferación es la tercera etapa de la curación de la herida y dura desde unos pocos días hasta un mes. La cuarta y última fase de la curación de la herida, remodelación / formación de cicatriz , normalmente dura 12 meses, pero puede continuar hasta 2 años después de la lesión inicial. [6] [7] Las heridas agudas pueden clasificarse además como abiertas o cerradas. Una herida abierta es cualquier lesión por la que se ha alterado la integridad de la piel y el tejido subyacente está expuesto. Una herida cerrada, por otro lado, es cualquier lesión en la que el tejido subyacente ha sido dañado pero la piel suprayacente todavía está intacta. [8]

Heridas abiertas

Heridas cerradas

Fracturas

Las fracturas pueden clasificarse como abiertas o cerradas, dependiendo de si la integridad de la piel suprayacente se ha visto alterada o preservada, respectivamente. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para caracterizar mejor las lesiones de tejidos blandos en el contexto de una fractura subyacente: [14]

Heridas crónicas

Cualquier herida que se detenga o se retrase durante cualquiera de las etapas normales de la cicatrización de heridas se considera una herida crónica . Por lo general, se trata de heridas que se desarrollan debido a un proceso patológico subyacente, como diabetes mellitus o insuficiencia arterial/venosa. Sin embargo, es importante señalar que cualquier herida aguda tiene el potencial de convertirse en una herida crónica si se interrumpe cualquiera de las etapas normales de la cicatrización de heridas. Las heridas crónicas son más comúnmente el resultado de la interrupción de la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, sin embargo, los errores en cualquier fase pueden dar lugar a una herida crónica. [1] La duración exacta del tiempo que distingue una herida crónica de una herida aguda no está claramente definida, aunque muchos médicos coinciden en que las heridas que no han progresado durante más de tres meses se consideran heridas crónicas. [1] [17]

Causas comunes de heridas crónicas

Esterilidad de la herida

La esterilidad de una herida, o el grado de contaminación de una herida, es un factor crítico a tener en cuenta al evaluar una herida. En los Estados Unidos, el Sistema de Clasificación de Heridas Quirúrgicas de los CDC es el más utilizado para clasificar la esterilidad de una herida, específicamente en un entorno quirúrgico. Según este sistema de clasificación, existen cuatro clases diferentes de heridas, cada una con su propio riesgo posoperatorio de infección del sitio quirúrgico: [2] [23]

Presentación

Evaluación

Se utiliza una radiografía simple (rayos X) para garantizar que no haya fracturas óseas ocultas en la herida de la rodilla de este paciente.

Examen físico

La presentación de la herida varía mucho en función de una serie de factores, cada uno de los cuales es importante tener en cuenta para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados. Además de recopilar una historia clínica completa, se deben tener en cuenta los siguientes factores al evaluar cualquier herida: [1] [24]

Una evaluación exhaustiva de la herida, en particular la evaluación de la profundidad de la herida y la eliminación del tejido necrótico, debe ser realizada únicamente por un profesional de la salud autorizado para evitar daños a las estructuras cercanas, infecciones o empeoramiento del dolor. [ cita requerida ]

Diagnóstico

Es posible que se necesiten pruebas de diagnóstico adicionales durante la evaluación de la herida según la causa, la apariencia y la antigüedad de la herida. [1] [26]

Gestión

Herida, cosida con cuatro puntos.

El objetivo del cuidado de heridas es promover un entorno que permita que una herida sane lo más rápido posible, con énfasis en restaurar tanto la forma como la función del área herida. Aunque las estrategias óptimas de tratamiento varían mucho dependiendo de la causa específica, el tamaño y la edad de una herida en particular, existen principios universales de manejo de heridas que se aplican a todas las heridas. [1] Después de realizar una evaluación exhaustiva, todas las heridas deben irrigarse y desbridarse adecuadamente . [27] La ​​limpieza adecuada de una herida es fundamental para prevenir la infección y promover la reepitelización. Se deben realizar más esfuerzos para eliminar/limitar cualquier factor que contribuya a la herida (por ejemplo, diabetes, presión, etc.) y optimizar la capacidad de curación de la herida (es decir, optimizar el estado nutricional). [1] El objetivo final del manejo de heridas es el cierre de la herida, que se puede lograr mediante cierre primario, cierre primario retrasado o curación por segunda intención, cada uno de los cuales se analiza a continuación. El control del dolor es un pilar del manejo de heridas, ya que la evaluación de la herida, la limpieza de la herida y los cambios de apósito pueden ser un proceso doloroso. [27]

Riego

La limpieza adecuada de una herida es fundamental para prevenir infecciones y promover la curación de cualquier herida. La irrigación se define como el flujo constante de una solución sobre la superficie de una herida. El objetivo de la irrigación no es solo eliminar los residuos y los posibles contaminantes de una herida, sino también ayudar en la inspección visual de una herida e hidratarla. [27] La ​​irrigación generalmente se logra con una pera o jeringa y aguja/catéter. La solución preferida para la irrigación es la solución salina normal , que es de fácil acceso en el departamento de emergencias, aunque estudios recientes no han demostrado diferencias en las tasas de infección del departamento de emergencias al comparar la solución salina normal con el agua potable del grifo . [28] La irrigación también se puede lograr con una solución de povidona yodada diluida al 1% , pero los estudios nuevamente no han demostrado diferencias en las tasas de infección en comparación con la solución salina normal. [29] La irrigación con soluciones antisépticas, como povidona yodada no diluida, clorhexidina y peróxido de hidrógeno no es preferida ya que estas soluciones son tóxicas para el tejido e inhiben la cicatrización de heridas. El volumen exacto de irrigación utilizado variará dependiendo de la apariencia de la herida, aunque algunas fuentes han informado de 50 a 100 ml de irrigación por cada 1 cm de longitud de la herida como guía. [27]

Desbridamiento

El desbridamiento se define como la eliminación de tejido desvitalizado o muerto, en particular tejido necrótico, escara o esfacelo. El desbridamiento es un aspecto fundamental del cuidado de las heridas porque el tejido desvitalizado, en particular el tejido necrótico, sirve como nutriente para las bacterias, lo que promueve la infección. Además, el tejido desvitalizado crea una barrera física sobre una herida que limita la eficacia de cualquier compuesto tópico aplicado y evita la reepitelización. Por último, el tejido desvitalizado, en particular la escara, impide la evaluación precisa del tejido subyacente, lo que hace imposible la evaluación apropiada de una herida sin un desbridamiento adecuado. El desbridamiento se puede lograr de varias formas: [30]

Cierre

Un cirujano colocando una sutura.

El objetivo final del cuidado de heridas es restablecer la integridad de la piel , una estructura que sirve como barrera al ambiente externo. [33] El método preferido de cierre es volver a unir/reaproximar los bordes de la herida, un proceso conocido como cierre primario/curación por primera intención. Las heridas que no se han cerrado dentro de varias horas de la lesión inicial o las heridas que son preocupantes por infección a menudo se dejarán abiertas y se tratarán con apósitos durante varios días antes de cerrarlas 3 a 5 días después, un proceso conocido como cierre primario retrasado. La duración exacta del tiempo desde la lesión inicial en el que se prefiere el cierre primario retrasado al cierre primario no está claramente definida. [34] Las heridas que no se pueden cerrar principalmente debido a una pérdida sustancial de tejido se pueden curar por segunda intención, un proceso en el que se permite que la herida se rellene con el tiempo a través de procesos fisiológicos naturales. Cuando se cura por segunda intención, el tejido de granulación crece desde los bordes de la herida lentamente con el tiempo para restaurar la integridad de la piel. La curación por segunda intención puede tardar hasta meses, requiere un cuidado diario de la herida y deja una cicatriz desfavorable, por lo que siempre se prefiere el cierre primario cuando sea posible. [27] [35] Como alternativa, las heridas que no se pueden cerrar principalmente se pueden abordar con injerto de piel o reconstrucción con colgajo , generalmente realizado por un cirujano plástico . [33] Hay varios métodos que se pueden implementar para lograr el cierre primario de una herida, incluyendo sutura , grapas , adhesivo cutáneo y tiras quirúrgicas . La sutura es la más utilizada para el cierre. [27] Hay muchos tipos de sutura, pero en términos generales se pueden clasificar como absorbibles frente a no absorbibles y sintéticas frente a naturales. Las suturas absorbibles tienen el beneficio adicional de no requerir extracción y, a menudo, se prefieren en niños por este motivo. [36] Las grapas requieren menos tiempo y son más rentables que la sutura, pero tienen el riesgo de empeorar la cicatrización si se dejan en su lugar durante demasiado tiempo. [27] El pegamento adhesivo y las suturas tienen resultados cosméticos comparables para laceraciones menores de <5 cm en adultos y niños. [37] El uso de pegamento adhesivo implica considerablemente menos tiempo para el médico y menos dolor para la persona. La herida se abre a un ritmo ligeramente mayor pero hay menos enrojecimiento. [38] El riesgo de infecciones (1,1%) es el mismo para ambos. El pegamento adhesivo no debe utilizarse en zonas de alta tensión o movimientos repetitivos, como las articulaciones o el tronco posterior. [37]

Aderezos

Después de irrigar, desbridar y, si es posible, cerrar una herida, se debe vendarla adecuadamente. Los objetivos de un apósito para heridas son actuar como barrera contra el ambiente exterior, facilitar la cicatrización de la herida, promover la hemostasia y actuar como una forma de desbridamiento mecánico durante los cambios de apósito. [39] El apósito ideal para heridas mantiene un ambiente húmedo para optimizar la cicatrización de la herida, pero también es capaz de absorber el exceso de líquido para evitar la maceración de la piel o el crecimiento bacteriano. [33] Hay varias opciones de apósitos para heridas disponibles, cada una adaptada a diferentes tipos de heridas: [40]

Mantenimiento y vigilancia

Lo ideal es cambiar los apósitos de las heridas a diario para promover un entorno limpio y permitir la evaluación diaria de la progresión de la herida. Las heridas muy exudativas y las heridas infectadas deben controlarse de cerca y pueden requerir cambios de apósito más frecuentes. [33] Los apósitos de presión negativa para heridas se pueden cambiar con menos frecuencia, cada 2 o 3 días. [42] La progresión de la herida a lo largo del tiempo se puede controlar con trazados en hojas transparentes o fotografías , cada una de las cuales produce mediciones confiables del área de la superficie de la herida. [33] [43]

Medicina alternativa

Hay evidencia moderada de que la miel es más eficaz que un antiséptico seguido de una gasa para curar heridas infectadas después de operaciones quirúrgicas. Hay una falta de evidencia de calidad relacionada con el uso de la miel en otros tipos de heridas, como heridas agudas menores, heridas agudas y crónicas mixtas, úlceras por presión, gangrena de Fournier, úlceras venosas de las piernas, úlceras del pie diabético y leishmaniasis. [44]

El toque terapéutico se ha utilizado como terapia complementaria en la cicatrización de heridas; sin embargo, no existen investigaciones de alta calidad que respalden su uso como una intervención clínica basada en evidencia. [45] Se han identificado más de 400 especies de plantas como potencialmente útiles para la cicatrización de heridas. [46] Sin embargo, solo se han realizado tres ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de quemaduras. [47]

Historia

Tratamiento medieval de heridas con azotes de lanza [ aclaración necesaria ]

Desde el Período Clásico hasta el Período Medieval , se creía que el cuerpo y el alma estaban íntimamente conectados, basándose en varias teorías propuestas por el filósofo Platón . Se creía que las heridas en el cuerpo se correlacionaban con las heridas en el alma y viceversa; las heridas se consideraban un signo externo de una enfermedad interna. Así, se decía que un hombre que era herido físicamente de manera grave estaba impedido no solo física sino también espiritualmente. Si el alma estaba herida, esa herida también podía eventualmente manifestarse físicamente, revelando el verdadero estado del alma. [48] Las heridas también se consideraban como escritura en la "tabla" del cuerpo. Las heridas adquiridas en la guerra, por ejemplo, contaban la historia de un soldado en una forma que todos podían ver y entender, y las heridas de un mártir contaban la historia de su fe. [48]

Investigación

En humanos y ratones se ha demostrado que el estrógeno podría afectar positivamente la velocidad y la calidad de la cicatrización de heridas. [49]

Véase también

Referencias

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