Los antagonistas de la vitamina K ( AVK ) son un grupo de sustancias que reducen la coagulación sanguínea al reducir la acción de la vitamina K. El término "antagonista de la vitamina K" es técnicamente un nombre inapropiado, ya que los medicamentos no antagonizan directamente la acción de la vitamina K en el sentido farmacológico, sino más bien el reciclaje de la vitamina K. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido el pilar de la terapia anticoagulante durante más de 50 años.
Se utilizan como medicamentos anticoagulantes , en la prevención de trombosis , y en el control de plagas , como raticidas .
Estos fármacos reducen la forma activa de la vitamina al inhibir la enzima vitamina K epóxido reductasa y, por lo tanto, el reciclaje del epóxido de vitamina K inactivo de nuevo a la forma reducida activa de la vitamina K. Los fármacos son estructuralmente similares a la vitamina K y actúan como inhibidores competitivos de la enzima. El término "antagonista de la vitamina K" es un nombre inapropiado , ya que los fármacos no antagonizan directamente la acción de la vitamina K en el sentido farmacológico, sino más bien el reciclaje de la vitamina K.
La vitamina K es necesaria para la producción adecuada de ciertas proteínas que intervienen en el proceso de coagulación de la sangre. Por ejemplo, es necesaria para carboxilar residuos específicos de ácido glutámico en la protrombina. Sin estos residuos carboxilados, la proteína no formará la conformación adecuada de trombina, que es necesaria para producir los monómeros de fibrina que se polimerizan para formar coágulos. [1]
La acción de esta clase de anticoagulantes puede revertirse administrando vitamina K durante el tiempo que el anticoagulante permanece en el cuerpo, y la dosis diaria necesaria para revertir la acción es la misma para todos los fármacos de la clase. Sin embargo, en el caso de las superwarfarinas de segunda generación destinadas a matar roedores resistentes a la warfarina, el tiempo de administración de vitamina K puede tener que prolongarse a meses, para combatir el largo tiempo de residencia del veneno. [2]
Los antagonistas de la vitamina K pueden causar defectos de nacimiento ( teratógenos ). [3]
Las cumarinas (más exactamente, las 4-hidroxicumarinas ) son los AVK más utilizados.
En medicina, el AVK más comúnmente utilizado es la warfarina . [4] La warfarina se utilizó inicialmente como rodenticida, pero luego se convirtió en un producto farmacéutico. Con el tiempo, algunos roedores desarrollaron resistencia a ella. Los AVK de "segunda generación" para uso específico como rodenticidas a veces se denominan superwarfarinas . Estos AVK se mejoran para matar a los roedores resistentes a la warfarina. La mejora de la molécula toma la forma de un grupo lipofílico más grande para mejorar la solubilidad en grasa del veneno y aumentar en gran medida el tiempo que actúa dentro del cuerpo del animal. [5] Sin embargo, como se describió anteriormente, las superwarfarinas no inhiben la vitamina K y su efecto es fácilmente inhibido por la vitamina K. No obstante, puede ser necesario administrar vitamina K oral durante períodos que pueden superar un mes (se han descrito casos que necesitan hasta nueve meses de suplementación con vitamina K), para contrarrestar el efecto de los AVK de segunda generación que tienen tiempos de residencia muy largos en la grasa de animales y humanos.
Para obtener una lista más completa de cumarinas utilizadas como productos farmacéuticos y raticidas, consulte el artículo principal sobre 4-hidroxicumarinas .
Otro grupo de AVK son los derivados de la 1,3-indandiona . La pindona , la clorofacinona y la difacinona se utilizan como rodenticidas. Se clasifican como anticoagulantes de "primera generación" y tienen efectos similares a los de la warfarina. Han sido reemplazados en gran medida por los anticoagulantes de segunda generación porque los roedores resistentes a la warfarina se han vuelto más comunes. [6]
La anisindiona , la fluindiona y la fenindiona son anticoagulantes orales con acciones similares a la warfarina. Sin embargo, las indandionas son generalmente más tóxicas que la warfarina, provocando reacciones de hipersensibilidad que afectan a muchos órganos y a veces resultan en la muerte. Por lo tanto, ahora rara vez se utilizan. [7]
La explicación más probable de los autores para el riesgo observado en el período de transición posterior al estudio no es que el rivaroxabán tenga alguna propiedad que resulte en un efecto rebote, sino más bien que los pacientes del ensayo ROCKET AF de alto riesgo... tuvieron una diferencia sustancial en la cobertura de anticoagulación durante este período, y las tasas de eventos simplemente reflejan el desenmascaramiento de su riesgo subyacente... / Aunque esta explicación es bastante persuasiva, la evidencia de que el riesgo excesivo de accidente cerebrovascular posterior al estudio en los pacientes con rivaroxabán fue el resultado de una terapia inadecuada con AVK [antagonistas de la vitamina K] sigue siendo algo circunstancial. Los INR no se recopilaron con tanto cuidado durante el período posterior al ensayo... [y] los autores no brindan ninguna información sobre el uso de terapias puente... con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular... [que] no fue obligatoria según el protocolo del estudio durante las interrupciones temporales o al final del estudio. Las tasas de hemorragias que se informan en el estudio actual también son contraintuitivas: si el exceso de accidentes cerebrovasculares en los pacientes que recibieron rivaroxabán fue el resultado de una anticoagulación insuficiente en el período posterior al ensayo, ¿por qué estos pacientes también tuvieron un mayor riesgo de hemorragia? Los investigadores tendrán que examinar más a fondo esta gran base de datos de ensayos para comprender mejor estas cuestiones.
Realizamos un análisis post-hoc de los datos del ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, n = 14.624) para accidente cerebrovascular o embolia no SNC dentro de los 30 días posteriores a interrupciones temporales de 3 días o más, interrupción temprana permanente del fármaco del estudio y transición al final del estudio a terapia abierta. / En pacientes con fibrilación auricular que interrumpieron temporal o permanentemente la anticoagulación, el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia no SNC fue similar con rivaroxabán o warfarina. Se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y embolia no relacionada con el sistema nervioso central en los pacientes tratados con rivaroxabán en comparación con los pacientes tratados con warfarina después del final del estudio, lo que subraya la importancia de la cobertura de anticoagulación terapéutica durante dicha transición.
Este suplemento representa la primera publicación de Thrombosis Quorum (TQ), un consorcio internacional recientemente establecido de especialistas multidisciplinarios relacionados con la trombosis dedicado a aumentar la prioridad de la trombosis. TQ tiene como objetivo abordar las necesidades clínicas no satisfechas en la prevención y el tratamiento de las afecciones tromboembólicas y promover el manejo óptimo de los pacientes con o en riesgo de padecer estos trastornos al proporcionar un foro interdisciplinario para el intercambio de información y el debate. Este [número] incorpora una colección de artículos de última generación escritos por el Grupo Directivo de TQ y coautores, y en este caso, se centra en el manejo y tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA).Tenga en cuenta que, debido a que el prólogo de este número tiene más de una década, sus afirmaciones sobre la disponibilidad limitada de anticoagulantes orales ya no son precisas.