La rotura de membranas previa al parto ( PROM ), anteriormente conocida como rotura prematura de membranas , es la rotura del saco amniótico antes del inicio del parto . [2] Las mujeres generalmente experimentan un chorro indoloro o una fuga constante de líquido de la vagina . [1] Las complicaciones en el bebé pueden incluir parto prematuro , compresión del cordón umbilical e infección. [2] [1] Las complicaciones en la madre pueden incluir desprendimiento de placenta y endometritis posparto . [2]
Los factores de riesgo incluyen infección del líquido amniótico , RPM previa, sangrado en las últimas etapas del embarazo , tabaquismo y madre con bajo peso . [2] El diagnóstico se sospecha según los síntomas y el examen con espéculo y puede respaldarse mediante una prueba del fluido vaginal o mediante una ecografía . [2] Si ocurre antes de las 37 semanas, se conoce como PPROM ( ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto ); de lo contrario, se conoce como término PROM. [2]
El tratamiento se basa en qué tan avanzado está el embarazo de la mujer y si hay complicaciones. [2] En aquellas mujeres que están a término o cerca del término sin complicaciones, generalmente se recomienda la inducción del parto . [2] También se puede dar tiempo para que el parto comience espontáneamente. [1] [2] En aquellas 24 a 34 semanas de gestación sin complicaciones se recomienda corticosteroides y estrecha observación. [2] Una revisión Cochrane de 2017 encontró que esperar generalmente daba mejores resultados en aquellos antes de las 37 semanas. [5] Se pueden administrar antibióticos a quienes corren riesgo de contraer estreptococos del grupo B. [2] El parto generalmente está indicado en aquellas personas con complicaciones, independientemente de qué tan avanzado esté el embarazo. [2]
Alrededor del 8% de los embarazos a término se complican con la PROM, mientras que alrededor del 30% de los partos prematuros se complican con la PROM. [2] [4] [6] Antes de las 24 semanas, la RPM ocurre en menos del 1% de los embarazos. [2] El pronóstico está determinado principalmente por las complicaciones relacionadas con la prematuridad, como la enterocolitis necrotizante , la hemorragia intraventricular y la parálisis cerebral . [2] [7]
La mayoría de las mujeres experimentarán una fuga indolora de líquido fuera de la vagina. Pueden notar un "chorro" distintivo o un flujo constante de pequeñas cantidades de líquido acuoso en ausencia de contracciones uterinas constantes . [8] La pérdida de líquido puede estar asociada con que el bebé se vuelve más fácil de sentir a través del abdomen (debido a la pérdida del líquido circundante), disminución del tamaño del útero o meconio (heces fetales) que se observa en el líquido. [9]
La causa de la PROM no se comprende claramente, pero los siguientes son factores de riesgo que aumentan las posibilidades de que ocurra. Sin embargo, en muchos casos no se identifica ningún factor de riesgo. [10]
Es probable que las membranas fetales se rompan porque se vuelven débiles y frágiles. Este debilitamiento es un proceso normal que normalmente ocurre durante el parto, cuando el cuerpo se prepara para el parto. Sin embargo, esto puede ser un problema cuando ocurre antes de las 37 semanas (prematuro). Se cree que el debilitamiento natural de las membranas fetales se debe a uno o una combinación de los siguientes factores. En PROM, estos procesos se activan demasiado pronto: [12]
La infección y la inflamación probablemente explican por qué las membranas se rompen antes de lo que se supone. En estudios, se han encontrado bacterias en el líquido amniótico de aproximadamente un tercio de los casos de PROM. A menudo, la prueba del líquido amniótico es normal, pero una infección subclínica (demasiado pequeña para detectarla) o una infección de los tejidos maternos adyacentes al líquido amniótico aún puede ser un factor contribuyente. En respuesta a la infección, la infección resultante y la liberación de sustancias químicas ( citoquinas ) debilitan posteriormente las membranas fetales y las ponen en riesgo de romperse. [10] PROM también es un factor de riesgo en el desarrollo de infecciones neonatales . [13]
Muchos genes desempeñan un papel en la inflamación y la producción de colágeno; por lo tanto, los genes heredados pueden desempeñar un papel en la predisposición de una persona a la PROM. [10]
Para confirmar si una mujer ha experimentado PROM, un médico debe demostrar que el líquido que sale de la vagina es líquido amniótico y que el trabajo de parto aún no ha comenzado. Para ello, se realiza una cuidadosa historia clínica , se realiza un examen ginecológico utilizando un espéculo estéril y una ecografía del útero. [9]
Las siguientes pruebas sólo deben utilizarse si el diagnóstico aún no está claro después de las pruebas estándar anteriores.
No está claro si los diferentes métodos de evaluación del feto en una mujer con PPROM afectan los resultados. [dieciséis]
Al igual que el líquido amniótico, la sangre , el semen , las secreciones vaginales en presencia de infección, [9] el jabón, [10] la orina y el moco cervical [8] también tienen un pH alcalino y también pueden tornar azul el papel de nitrazina. [9] El moco cervical también puede formar un patrón similar al de un helecho en un portaobjetos de microscopio, pero generalmente es irregular [9] y con menos ramificaciones. [8]
Otras condiciones que pueden presentarse de manera similar a la ruptura prematura de membranas son las siguientes: [8]
Las mujeres que han tenido PROM tienen más probabilidades de experimentarla en embarazos futuros. [11] No hay datos suficientes para recomendar una forma de prevenir específicamente futuras PROM. Sin embargo, a cualquier mujer que haya tenido antecedentes de parto prematuro, debido a PROM o no, se le recomienda tomar suplementos de progesterona para prevenir la recurrencia. [11] [9]
El tratamiento de la PROM sigue siendo controvertido y depende en gran medida de la edad gestacional del feto y otros factores que complican la situación. Los riesgos del parto rápido (inducción del trabajo de parto) frente a la espera vigilante en cada caso se consideran cuidadosamente antes de decidir un curso de acción. [11]
A partir de 2012, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos advirtió, basándose en la opinión de expertos y no en evidencia clínica, que el intento de parto durante la inestabilidad materna aumenta las tasas tanto de muerte fetal como de muerte materna , a menos que la fuente de inestabilidad sea una infección intrauterina. [17]
En todas las mujeres con PROM se debe evaluar la edad del feto, su posición en el útero y su bienestar. Esto se puede hacer con ecografía, monitorización Doppler de la frecuencia cardíaca fetal y monitorización de la actividad uterina . Esto también mostrará si se están produciendo contracciones uterinas , lo que puede ser una señal de que el parto está comenzando. Se deben monitorear de cerca los signos y síntomas de infección y, si aún no se ha hecho, se debe recolectar un cultivo de estreptococos del grupo B (GBS). [18]
A cualquier edad, si el bienestar fetal parece estar comprometido o si se sospecha una infección intrauterina, el bebé debe nacer rápidamente mediante inducción del parto. [11] [14]
En este caso se consideran tanto el manejo expectante (espera vigilante) como una inducción del parto (estimulación artificial del parto). El 90% de las mujeres inicia el trabajo de parto por sí sola dentro de las 24 horas, por lo que es razonable esperar entre 12 y 24 horas siempre que no haya riesgo de infección. [14] Sin embargo, si el parto no comienza poco después de la PROM, se recomienda una inducción del parto porque reduce las tasas de infecciones, disminuye las posibilidades de que el bebé requiera una estadía en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y no No aumentar la tasa de cesáreas . [11] Si una mujer no desea firmemente que la induzcan, la espera vigilante es una opción aceptable siempre que no haya signos de infección, el feto no esté en peligro y ella sea consciente y acepte los riesgos de la PPROM. [11] No hay datos suficientes que demuestren que el uso de antibióticos profilácticos (para prevenir infecciones) sea beneficioso para las madres o los bebés a término o cerca de ellos debido a los posibles efectos secundarios y el desarrollo de resistencia a los antibióticos . [19]
Cuando el feto tiene entre 34 y 37 semanas de gestación, se debe sopesar el riesgo de nacer prematuramente con el riesgo de PROM. Anteriormente se recomendaba que el parto se realizara como si el bebé estuviera a término. [11] [8] Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que esperar daba como resultado mejores resultados cuando el embarazo es antes de las 37 semanas. [5]
Antes de las 34 semanas, el feto tiene un riesgo mucho mayor de sufrir las complicaciones de la prematuridad. Por lo tanto, siempre que el feto esté bien y no haya signos de infección o desprendimiento de placenta , se recomienda una actitud expectante (manejo expectante). [11] Cuanto más joven es el feto, más tiempo tarda el parto en comenzar por sí solo, [9] pero la mayoría de las mujeres dan a luz en una semana. [10] La espera generalmente requiere que la mujer permanezca en el hospital para que los proveedores de atención médica puedan vigilarla cuidadosamente para detectar infecciones, desprendimiento de placenta, compresión del cordón umbilical o cualquier otra emergencia fetal que requiera un parto rápido mediante inducción del parto. [11]
En 2017, se llevó a cabo una revisión de la estrategia de espera vigilante frente a la estrategia de parto prematuro para determinar cuál se asociaba con un menor riesgo general. Centrándose en el rango de 24 a 37 semanas, la revisión analizó doce ensayos controlados aleatorios del " Registro Cochrane de Ensayos de Embarazo y Parto" y concluyó que "en mujeres con PPROM antes de las 37 semanas de gestación sin contraindicaciones para continuar el embarazo, una política "El manejo expectante con una monitorización cuidadosa se asoció con mejores resultados para la madre y el bebé". [5]
Se cree que existe una correlación entre el volumen de líquido amniótico retenido y los resultados neonatales antes de las 26 semanas de gestación. [10] Los niveles de líquido amniótico son una consideración importante cuando se debate el manejo expectante versus la intervención clínica, ya que los niveles bajos, u oligohidramnios, pueden provocar anomalías en los pulmones y las extremidades. [10] Además, es menos probable que se produzcan partos e infecciones cuando quedan niveles suficientes de líquido amniótico en el útero. [8] La amnioinfusión en serie en embarazos con oligohidramnios relacionado con PPROM en menos de 26 semanas de gestación, alivia con éxito el oligohidramnios , con resultados perinatales que son significativamente mejores que los resultados en aquellos con la condición persistente y es comparable con gestaciones con PPROM en los que el oligohidramnios nunca se desarrolla. [20]
Antes de las 24 semanas, el feto no es viable, lo que significa que no puede vivir fuera de la madre. En este caso, se realiza una espera vigilante en casa o una inducción del parto. [11]
Debido a que el riesgo de infección es tan alto, la madre debe controlar su temperatura con frecuencia y regresar al hospital si presenta algún signo o síntoma de infección, parto o sangrado vaginal. Por lo general, estas mujeres ingresan en el hospital una vez que el feto alcanza las 24 semanas y luego se manejan de la misma manera que las mujeres con PPROM antes de las 34 semanas (como se discutió anteriormente). Cuando sea posible, estos partos deben tener lugar en un hospital que tenga experiencia en el manejo de posibles complicaciones maternas y neonatales y que cuente con la infraestructura necesaria para respaldar la atención de estos pacientes (es decir, una unidad de cuidados intensivos neonatales). [27] No se recomiendan los corticosteroides prenatales, los antibióticos de latencia, el sulfato de magnesio ni los medicamentos tocolíticos hasta que el feto alcance la viabilidad (24 semanas). [11] En casos de PPROM previable, la probabilidad de supervivencia del feto es de entre 15 y 50%, y el riesgo de corioamnionitis es de aproximadamente 30%. [9]
La corioamnionitis es una infección bacteriana de las membranas fetales que puede poner en peligro la vida tanto de la madre como del feto. Las mujeres con PROM a cualquier edad tienen un alto riesgo de infección porque las membranas están abiertas y permiten la entrada de bacterias. Las mujeres son examinadas con frecuencia (generalmente cada 4 horas) para detectar signos de infección: fiebre (más de 38 °C o 100,5 °F), dolor uterino, taquicardia materna, taquicardia fetal o líquido amniótico con mal olor. [10] Los glóbulos blancos elevados no son una buena manera de predecir una infección porque normalmente son altos durante el trabajo de parto. [9] Si se sospecha infección, se inicia la inducción artificial del parto en cualquier edad gestacional y se administran antibióticos amplios. La cesárea no debe realizarse automáticamente en casos de infección, y sólo debe reservarse para las emergencias fetales habituales. [9]
Las consecuencias de la PROM dependen de la edad gestacional del feto. [8] Cuando la RPM ocurre a término (después de 36 semanas), generalmente es seguida poco después por el inicio del trabajo de parto y el alumbramiento. Aproximadamente la mitad de las mujeres dará a luz dentro de las 5 horas y el 95% dará a luz dentro de las 28 horas sin ninguna intervención. [11] Cuanto más pequeño es el bebé, más largo es el período de latencia (tiempo entre la ruptura de la membrana y el inicio del parto). En raras ocasiones, en casos de PROM prematuro, el líquido amniótico dejará de filtrarse y el volumen de líquido amniótico volverá a la normalidad. [11]
Si la PROM ocurre antes de las 37 semanas, se llama ruptura prematura de membranas antes del parto (PPROM) y el bebé y la madre corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones. La PPROM causa un tercio de todos los nacimientos prematuros . [22] PROM proporciona una vía para que los organismos que causan enfermedades ingresen al útero y pone tanto a la madre como al bebé en riesgo de infección . Los niveles bajos de líquido alrededor del bebé también aumentan el riesgo de compresión del cordón umbilical y pueden interferir con la formación de los pulmones y el cuerpo del bebé al principio del embarazo. [22]
En cualquier edad gestacional, una abertura en las membranas fetales proporciona una ruta para que las bacterias ingresen al útero. Esto puede provocar corioamnionitis (una infección de las membranas fetales y del líquido amniótico) que puede poner en peligro la vida tanto de la madre como del feto. [8] El riesgo de infección aumenta cuanto más tiempo permanecen abiertas las membranas y el bebé no ha nacido. [11] Las mujeres con RPM prematuro desarrollarán una infección intraamniótica entre el 15% y el 25% de las veces, y las posibilidades de infección aumentan en edades gestacionales más tempranas. [11]
La PROM que ocurre antes de las 37 semanas (PPROM) es una de las principales causas de parto prematuro. Entre el 30 y el 35% de todos los nacimientos prematuros son causados por PPROM. [10] Esto pone al feto en riesgo de sufrir muchas complicaciones asociadas con la prematuridad, como dificultad respiratoria, hemorragias cerebrales, infección, enterocolitis necrotizante (muerte de los intestinos fetales), lesión cerebral, disfunción muscular y muerte. [8] La prematuridad por cualquier causa provoca el 75% de la mortalidad perinatal y aproximadamente el 50% de toda la morbilidad a largo plazo. [28] PROM es responsable del 20% de todas las muertes fetales entre las 24 y 34 semanas de gestación. [10]
Antes de las 24 semanas, el feto todavía está desarrollando sus órganos y el líquido amniótico es importante para protegerlo contra infecciones, impactos físicos y para evitar que el cordón umbilical se comprima. También permite el movimiento y la respiración fetal que son necesarios para el desarrollo de los pulmones, el pecho y los huesos. [8] Los niveles bajos de líquido amniótico debido a una PPROM en el trimestre medio o previa (antes de las 24 semanas) pueden provocar deformidad fetal (p. ej., facies tipo Potter ), contracturas de las extremidades , hipoplasia pulmonar (pulmones poco desarrollados), [11] infección (especialmente si la madre está colonizada por estreptococos del grupo B o vaginosis bacteriana), prolapso o compresión del cordón umbilical y desprendimiento de placenta. [9]
La mayoría de los casos de PROM ocurren espontáneamente, pero el riesgo de PROM en mujeres sometidas a una amniocentesis en el segundo trimestre para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos es del 1%. Aunque no se conocen estudios que den cuenta de todos los casos de PROM que se derivan de la amniocentesis. En este caso, las posibilidades de que las membranas se curen por sí solas y el líquido amniótico vuelva a sus niveles normales son mucho mayores que las de la PROM espontánea. En comparación con la PROM espontánea, alrededor del 70% de las mujeres tendrán niveles normales de líquido amniótico dentro de un mes y alrededor del 90% de los bebés sobrevivirán. [11]
De los embarazos a término (más de 37 semanas), alrededor del 8% se complican con PROM, [10] el 20% de estos se convierten en PROM prolongada. [9] Alrededor del 30% de todos los partos prematuros (antes de las 37 semanas) se complican con PPROM, y la ruptura de membranas antes de la viabilidad (antes de las 24 semanas) ocurre en menos del 1% de todos los embarazos. [11] Dado que hay significativamente menos partos prematuros que partos a término, el número de casos de PPROM representa solo alrededor del 5% de todos los casos de PROM. [9]