La reducción de daños por tabaco ( RTH ) es una estrategia de salud pública para reducir los riesgos para la salud de las personas y de la sociedad en general asociados con el consumo de productos de tabaco . Es un ejemplo del concepto de reducción de daños , una estrategia para abordar el consumo de drogas. El tabaquismo es ampliamente reconocido como una de las principales causas de enfermedad y muerte , [1] y reducir el tabaquismo es vital para la salud pública. [2] [3] [4] [5] [6] [7]
El consumo de tabaco si no se abandona puede ser la causa de muerte en el 50% de sus usuarios, según el Informe de la OMS de 2021. [7] Fumar tabaco conlleva graves riesgos para la salud , [8] incluido un mayor riesgo de desarrollar varios tipos y subtipos de cánceres , enfermedades respiratorias , enfermedades cardiovasculares , enfermedades cerebrovasculares , enfermedades periodontales , caries y pérdida de dientes y enfermedades malignas . [2] [3] [4] [5] [6] [7]
El consumo de productos de tabaco y sus efectos nocivos afectan tanto a fumadores como a no fumadores, [9] y es un factor de riesgo importante para seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo, incluidas las enfermedades respiratorias , enfermedades cardiovasculares , enfermedades cerebrovasculares , enfermedades periodontales , caries y pérdida de dientes , más de 20 tipos o subtipos diferentes de cánceres , accidentes cerebrovasculares , varias condiciones de salud debilitantes y enfermedades malignas . [2] [3] [4] [5] [6] [7] [10] En los países de altos ingresos, las tasas de tabaquismo se han reducido principalmente al reducir la adopción del hábito entre los jóvenes en lugar de mejorar las tasas de abandono del hábito entre los fumadores establecidos. Sin embargo, son principalmente los fumadores actuales los que se enfrentarán a la enfermedad y la muerte por fumar. [11] [12]
Sin embargo, la nicotina en sí es adictiva, pero no muy dañina, como lo demuestra la larga historia de personas que usan de manera segura productos de terapia de reemplazo de nicotina (por ejemplo, chicles de nicotina , parches de nicotina ). [13] La nicotina aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial y tiene una variedad de efectos irritantes locales, pero no causa cáncer. [14] Ninguna de las tres principales causas de muerte por fumar ( cáncer de pulmón , enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (incluidos enfisema y bronquitis crónica ) y enfermedades cardiovasculares ) es causada principalmente por la nicotina; la principal razón por la que fumar es mortal es la mezcla tóxica de sustancias químicas en el humo producido por la combustión del tabaco . Los productos que pueden administrar nicotina de manera efectiva y aceptable sin humo tienen el potencial de ser menos dañinos que el tabaco fumado. Las medidas de THR se han centrado en reducir o eliminar el uso de tabaco combustible cambiando a otros productos de nicotina, incluidos:
Dejar de consumir tabaco de forma definitiva reduce el riesgo en gran medida. Sin embargo, dejar de fumar es difícil, e incluso los métodos aprobados para dejar de fumar tienen una tasa de éxito baja. [1] Además, algunos fumadores pueden no poder o no querer lograr la abstinencia. [15] Es probable que la reducción de daños sea de gran beneficio para estos fumadores y para la salud pública. [1] [13] Es probable que ofrecer alternativas de menor daño a los fumadores resulte en un menor riesgo total para la población que aplicar políticas de solo abstinencia. [16]
La estrategia es controvertida: los partidarios de la reducción de los daños del tabaco afirman que la disminución del riesgo para la salud del usuario individual vale la pena y se manifiesta en la población en menos enfermedades y muertes relacionadas con el tabaco. [15] [17] Los opositores han argumentado que algunos aspectos de la reducción de los daños interfieren con el abandono y la abstinencia y podrían aumentar la iniciación. [18] [19] Sin embargo, las encuestas realizadas entre 2013 y 2015 en Francia [20] y el Reino Unido [21] sugieren que, por el contrario, la disponibilidad de alternativas más seguras al tabaquismo se asocia con una menor prevalencia del tabaquismo y un mayor abandono del hábito. En Japón , las ventas de cigarrillos han disminuido un 32% desde la introducción de los productos de tabaco calentados. [22]
El concepto de reducción de los daños del tabaco se remonta al menos a 1976, cuando el profesor británico Michael Russell escribió: "La gente fuma por la nicotina, pero muere por el alquitrán" [23] y sugirió que la proporción de alquitrán y nicotina podría ser la clave para fumar de forma más segura. [13] [15] Desde entonces, se ha demostrado claramente que los daños del tabaco son causados casi exclusivamente por las toxinas liberadas a través de la combustión del tabaco . [1] En cambio, los productos de tabaco no combustibles, así como los productos de nicotina pura, son considerablemente menos dañinos, aunque siguen teniendo el potencial de causar adicción. [13]
Los debates sobre la reducción de los daños del tabaco tienden a ser argumentos geográficamente definidos, debido al diferente estatus legal, moral e histórico del tabaco, y los diferentes tipos de productos de tabaco y su uso en diferentes culturas alrededor del mundo. Por ejemplo, fumar cigarrillos es la forma dominante en los Estados Unidos , mientras que el uso de puros , pipas y tabaco sin humo está limitado a una población mucho más pequeña. Los esfuerzos de defensa contra el tabaquismo y la popularización generalizada de los efectos negativos del tabaquismo en la salud durante las últimas décadas han llevado a restricciones en la venta y el uso de productos de tabaco. A pesar de esto, el tabaco en todas sus formas ha seguido siendo un producto legal en la mayoría de las sociedades. Una notable excepción es la Unión Europea , donde los productos más peligrosos (puros y cigarrillos) están desproporcionadamente disponibles, pero los productos de tabaco sin humo, que son mucho menos peligrosos, están prohibidos. [24] La excepción es Suecia , donde existe una larga tradición de uso de tabaco sin humo (snus) entre los hombres.
En octubre de 2008, la Asociación Estadounidense de Médicos de Salud Pública (AAPHP) se convirtió en la primera organización médica en los Estados Unidos en respaldar oficialmente la reducción de daños del tabaco (THR) como una estrategia viable para reducir el número de muertes relacionadas con el tabaquismo. [25] [26] [27] En los Estados Unidos, la industria tabacalera y las marcas de cigarros se han dirigido agresivamente a los afroamericanos y a los blancos no hispanos con técnicas publicitarias personalizadas y revistas de estilo de vida relacionadas con el tabaco desde la década de 1990. [8]
Los fabricantes de cigarrillos han intentado diseñar cigarrillos más seguros durante casi 50 años, pero los resultados han sido marginales en el mejor de los casos. [28] Los filtros se introdujeron a principios de la década de 1950, y los fabricantes vendían cigarrillos de bajo rendimiento a fines de la década de 1960. [28] Inicialmente se pensó que estas innovaciones reducían el daño. [29] Por ejemplo, en 1976, los investigadores de la Sociedad Estadounidense del Cáncer publicaron una investigación que concluía que los cigarrillos light eran más seguros. [30] Los autores del estudio escribieron que "las tasas de mortalidad total, las tasas de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón fueron algo más bajas para aquellos que fumaban cigarrillos con 'bajo' contenido de alquitrán y nicotina que para aquellos que fumaban cigarrillos con 'alto' contenido de alquitrán y nicotina". Sin embargo, la evidencia científica sugiere que cambiar de cigarrillos regulares a cigarrillos light o con bajo contenido de alquitrán no reduce los riesgos para la salud de fumar ni disminuye la exposición del fumador a la nicotina, el alquitrán y los carcinógenos presentes en el humo del cigarrillo. [31] De hecho, la OMS recomienda que los términos engañosos, incluidos «light» y «suave», se eliminen de la publicidad, el empaquetado y el etiquetado de los productos de tabaco. [32] [33]
Se ha comprobado que el consumo de tabaco sin humo sueco y estadounidense conlleva sólo entre un 0,1% y un 10% de los riesgos del tabaquismo, [15] aunque los productos sin humo de la India y otras partes de Asia contienen niveles más elevados de contaminantes y, por lo tanto, conllevan mayores riesgos. [17] Dos respetados grupos médicos creen que el tabaco sin humo puede contribuir a reducir las muertes atribuibles al tabaquismo. En 2007, el Real Colegio de Médicos de Gran Bretaña concluyó que "... los fumadores fuman principalmente por la nicotina, que la nicotina en sí no es especialmente peligrosa y que si se pudiera proporcionar nicotina en una forma que fuera aceptable y eficaz como sustituto del cigarrillo, se podrían salvar millones de vidas". [34]
En Estados Unidos, un estudio basado en datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud determinó que el 73% de los fumadores que cambiaron al tabaco sin humo como parte de su último intento por dejar de fumar lograron dejar de fumar. [35] En el mismo estudio, los fumadores que usaron productos farmacéuticos con nicotina en su intento más reciente por dejar de fumar tuvieron tasas de éxito de entre 0 y 35%. [35]
El snus escandinavo es una forma húmeda de tabaco sin humo que se coloca generalmente debajo del labio superior y no se fuma ni se traga. Un informe de 2014 encargado por Public Health England sobre otra vía para la reducción de los daños del tabaco, los cigarrillos electrónicos , decía que el snus "tiene un perfil de riesgo que incluye posibles aumentos en el riesgo de cáncer de esófago y páncreas, y de infarto de miocardio fatal (pero no no fatal), pero no de EPOC o cáncer de pulmón". El informe examinó el caso del snus como "un experimento natural único en el impacto de un producto socialmente aceptado, no médico, asequible y de fácil acceso con daño reducido en la prevalencia del tabaquismo". Llegaron a la conclusión de que "aunque es controvertido, el experimento natural sueco demuestra que, a pesar del uso dual y la adopción primaria del producto de menor daño por parte de los jóvenes, la disponibilidad de alternativas de menor daño para los fumadores de tabaco puede tener un efecto beneficioso. Si bien no es probable que el snus se convierta en una opción legal o políticamente viable en el Reino Unido, estos datos prueban el concepto de que las estrategias de reducción de daños pueden contribuir a reducciones significativas en la prevalencia del tabaquismo". [36]
En agosto de 2014, basándose en la creciente evidencia de que los riesgos para la salud del snus sueco son mucho menores que los de los productos de tabaco combustibles, Swedish Match (un fabricante) presentó una solicitud de Producto de Tabaco de Riesgo Modificado (MRTP, por sus siglas en inglés) ante el Centro de Productos de Tabaco (CTP, por sus siglas en inglés) de la FDA. La solicitud MRTP busca modificar las etiquetas de advertencia de los productos de tabaco sin humo de modo que reflejen la evidencia de que son menos nocivos en comparación con fumar. Entre los cambios propuestos en el etiquetado, la solicitud MRTP solicita reemplazar la advertencia actual, "Este producto no es una alternativa segura a los cigarrillos", por este texto: "Ningún producto de tabaco es seguro, pero este producto presenta riesgos sustancialmente menores para la salud que los cigarrillos". [37]
Después de cinco años, el 22 de octubre de 2019, la FDA otorgó las primeras órdenes de riesgo modificado a Swedish Match USA, Inc. para ocho productos de tabaco sin humo snus. [38] La revisión de la FDA determinó que la afirmación propuesta por la empresa en su solicitud está respaldada por evidencia científica, que los consumidores comprenden la afirmación y perciben adecuadamente el riesgo relativo de estos productos en comparación con los cigarrillos, y que los productos de riesgo modificado, tal como los usan realmente los consumidores, reducirán significativamente el daño y el riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaco para los usuarios individuales de tabaco y beneficiarán la salud de la población en su conjunto. [39]
En particular, la FDA afirma que "la evidencia científica disponible, incluidos los estudios epidemiológicos a largo plazo, muestra que, en comparación con el tabaquismo, el uso exclusivo de estos productos de tabaco sin humo específicos plantea un menor riesgo de cáncer de boca, enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón, accidente cerebrovascular, enfisema y bronquitis crónica". [39]
Los cigarrillos electrónicos son dispositivos que funcionan con baterías y que proporcionan nicotina para inhalación en forma de vapor generado al calentar una solución de agua, propilenglicol de nicotina o glicerina vegetal y, por lo general, algún aromatizante. Se desarrollaron por primera vez en China en 2003 y se introdujeron por primera vez en Europa y los EE. UU. alrededor de 2006. [40]
Al comparar a las personas que usan cigarrillos electrónicos con nicotina con ningún tratamiento (o "tratamiento habitual") para dejar de fumar, una revisión sistemática reciente encontró que: "había una alta certeza de que las tasas de abandono eran más altas en las personas asignadas aleatoriamente a EC de nicotina que en aquellas asignadas aleatoriamente a terapia de reemplazo de nicotina (NRT)" [41] Al comparar los cigarrillos electrónicos con nicotina con los cigarrillos electrónicos sin nicotina, aquellos con nicotina pueden ser más efectivos (evidencia de calidad moderada). [41] La investigación sobre la seguridad a largo plazo de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar es limitada. [41] Sin embargo, la Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades de Inglaterra ha concluido que, a corto y mediano plazo, vapear plantea una pequeña fracción de los riesgos de fumar. Y que, si bien vapear no está libre de riesgos, particularmente para las personas que nunca han fumado, hay una exposición significativamente menor a sustancias nocivas por vapear en comparación con fumar, como lo muestran los biomarcadores asociados con el riesgo de cáncer, afecciones respiratorias y cardiovasculares. [42] Y, en un esfuerzo por reducir las muertes y enfermedades relacionadas con el tabaco , los cigarrillos electrónicos parecen tener el potencial de ser parte de la estrategia. [43]
En la actualidad, existen muchas marcas y modelos de cigarrillos electrónicos, pero se pueden agrupar en tres categorías. Los cigarrillos electrónicos de primera generación tienen un aspecto similar al de un cigarrillo convencional y suelen estar diseñados para un solo uso. Los cigarrillos electrónicos de segunda generación tienen aproximadamente el tamaño de una pluma estilográfica grande, tienen una batería conectada a un vaporizador permanente y un tanque recargable para la solución de nicotina. Los cigarrillos electrónicos de tercera generación tienden a ser más grandes, con una batería más potente y dos elementos calefactores que permiten a los usuarios transportar la energía. [34] La administración de nicotina ha aumentado típicamente con las sucesivas generaciones de cigarrillos electrónicos, [44] y se ha sugerido que el uso repetido de dispositivos de segunda y tercera generación puede dar como resultado niveles sostenidos de nicotina en sangre venosa que son comparables a los esperados en los fumadores. [45]
La regulación de los cigarrillos electrónicos varía en todo el mundo. El Instituto para el Control Mundial del Tabaco (IGTC) ha identificado 68 países que tienen leyes que regulan los cigarrillos electrónicos, a noviembre de 2016. [46] Los tipos de regulación incluyen la prohibición total de la venta y comercialización de cigarrillos electrónicos, la prohibición de su uso en lugares públicos cerrados, la edad mínima para la compra, una autorización para la venta de cigarrillos electrónicos bajo regulaciones generales de productos de consumo y, más recientemente, en el Reino Unido, los cigarrillos electrónicos pueden comercializarse como medicamentos o productos de consumo (y aquellos que buscan la aprobación de medicamentos pasan por el proceso estándar de licencia de medicamentos). La Organización Mundial de la Salud reconoce que los cigarrillos electrónicos pueden desempeñar un papel en las estrategias de reducción de daños, pero deben ser regulados para minimizar cualquier riesgo potencial. Sin embargo, las enormes diferencias en los enfoques regulatorios evidentes en todo el mundo resaltan el desafío de desarrollar un enfoque regulatorio global.
Los cigarrillos electrónicos son vistos como una alternativa atractiva para muchos fumadores a los cigarrillos. [13] Si bien el estatus regulatorio final de los cigarrillos electrónicos en muchos países sigue siendo incierto, [13] los defensores de la salud pública consideran que el cigarrillo electrónico tiene un lugar válido dentro de la estrategia de reducción de daños del tabaco. [47] [ necesita actualización ] En un primer paso hacia la regulación de los cigarrillos electrónicos, la MHRA otorgó autorizaciones de comercialización (licencias) para los productos medicinales e-Voke 10 mg y 15 mg Electronic Inhaler (PL 40317/0001-2) el 16 de noviembre de 2015. [48] Los investigadores de salud pública en el Reino Unido estimaron que se evitarían 6000 muertes prematuras relacionadas con el tabaquismo por año por cada millón de fumadores que cambiaran a los cigarrillos electrónicos. [47] Dado que los métodos para dejar de fumar aprobados actualmente tienen una tasa de fracaso del 90%, es probable que el uso de cigarrillos electrónicos como modalidad destacada de THR reduzca sustancialmente las enfermedades relacionadas con el tabaco en los Estados Unidos, con el potencial de salvar 4,8 millones de vidas en los próximos 20 años. [1]
Una encuesta realizada a adultos del Reino Unido descubrió que más de dos tercios de los ex fumadores y más de un tercio de los fumadores actuales informan que una de las principales razones por las que usan cigarrillos electrónicos es para ayudarlos a dejar de fumar por completo. [49]
No está claro si el uso de productos de tabaco que no queman y calientan en lugar de los cigarrillos tradicionales tiene un efecto sustancial en el riesgo de daño. [50]
Los fumadores siguen confundidos sobre la reducción de los daños del tabaco. En una encuesta de 2004, entre el 80% y el 100% de los participantes percibieron incorrectamente que los cigarrillos de bajo contenido de tabaco reducían los daños, mientras que entre el 75% y el 80% creyeron erróneamente que cambiar al tabaco sin humo no confería ninguna reducción de riesgos. [51]
Existe una confusión similar en torno a los cigarrillos electrónicos. En el Reino Unido, una investigación encargada por la organización benéfica antitabaco Action on Smoking and Health concluyó que en 2016, más del triple de personas pensaban que los cigarrillos electrónicos eran tan dañinos o más dañinos que fumar que en 2013 (25% frente a 7%), la proporción más alta desde que comenzó la encuesta. [49] Expresaron su preocupación por el hecho de que la proporción de fumadores adultos que pensaban que los cigarrillos electrónicos eran más o igualmente dañinos que los cigarrillos era más alta entre aquellos que nunca habían probado los cigarrillos electrónicos, y estos posibles daños percibidos eran la principal razón por la que no los habían probado. [49]
En 2015, un informe encargado por Public Health England señaló, además de las cifras del Reino Unido mencionadas anteriormente, que en los EE. UU. la creencia entre los encuestados de que vapear era más seguro que fumar cigarrillos cayó del 82 % en 2010 al 51 % en 2014. [52] El informe culpó a los "hallazgos de investigación mal interpretados", que atrajeron una cobertura mediática negativa, por el crecimiento de la creencia "inexacta" de que los cigarrillos electrónicos eran menos dañinos que fumar, y concluyó que "es necesario dar a conocer la mejor estimación actual de que el uso de EC es alrededor de un 95 % más seguro que fumar". [53]
En un artículo publicado por el Wall Street Journal en 2016 titulado "¿Son los cigarrillos electrónicos una forma saludable de dejar de fumar?", el Dr. Jed E. Rose, coinventor del parche de nicotina , dijo: "Después de haber trabajado toda mi carrera para desarrollar tratamientos efectivos para dejar de fumar, me he dado cuenta de que los enfoques actuales son ineficaces para la gran mayoría de los fumadores. Se necesitan enfoques alternativos con urgencia. La Organización Mundial de la Salud predice [54] que mil millones de muertes serán atribuibles al tabaquismo durante el siglo XXI. Los cigarrillos electrónicos tienen un potencial incomparable para reducir el impacto del tabaquismo en la salud pública, al permitir que los fumadores reemplacen el hábito y la nicotina del tabaco sin los efectos tóxicos de la combustión". [55]
Si bien las estrategias de reducción de los daños del tabaco tienen el potencial de reducir los riesgos para la población adulta fumadora actual, se han planteado posibles peligros para la salud pública en general. Fumar se ha vuelto menos aceptable en los últimos años en varios países, como resultado de una serie de directrices del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) para reducir la prevalencia del tabaquismo. La renormalización del tabaquismo es un motivo de preocupación si el uso de cigarrillos electrónicos parece volverse más atractivo, por ejemplo, a través de su uso en lugares donde los cigarrillos convencionales están prohibidos, la publicidad y el aumento del uso de cigarrillos electrónicos por parte de padres, hermanos, compañeros, celebridades u otros grupos influyentes. [56] [57]
También se ha expresado la preocupación de que el uso de nicotina sin tabaco puede dar lugar a un inicio del hábito de fumar tabaco que de otro modo no habría ocurrido. Esta "teoría de la puerta de entrada" se ha aplicado en gran medida al uso de cigarrillos electrónicos por parte de no fumadores y, en particular, de niños. [58] Sin embargo, no hay evidencia publicada de que el uso de TRN entre jóvenes haya actuado alguna vez como una puerta de entrada al hábito de fumar, o de que el uso de cigarrillos electrónicos haya dado lugar a un aumento apreciable del inicio del hábito de fumar entre niños o adultos. El Royal College of Physicians sugiere que cualquier asociación entre el uso de cigarrillos electrónicos y el de cigarrillos convencionales probablemente se deba a la tendencia común a utilizar estos productos y al uso de cigarrillos electrónicos para reducir el hábito de fumar. [34]
Otro aspecto que ha suscitado preocupación es el uso dual de productos de tabaco y nicotina no derivada del tabaco por parte de fumadores habituales. Se ha sugerido que el uso dual podría mantener inadvertidamente el hábito de fumar al facilitar que los fumadores se abstengan temporalmente de consumir tabaco, o alentar a los fumadores a pasar al uso dual en lugar de dejar de fumar por completo con la creencia errónea de que esto ofrece importantes beneficios para la salud. El uso dual de tabaco y TRN está autorizado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) como una estrategia de reducción de daños del tabaco que en realidad aumenta las posibilidades de dejar de fumar. [59] El Royal College of Physicians revisó la evidencia en torno al uso dual y el abandono del hábito de fumar e informó que los hallazgos sugerían que los cigarrillos electrónicos tenían el potencial de ofrecer los mismos beneficios para dejar de fumar, [34] aunque sería útil realizar más investigaciones para delinear más claramente dicho efecto.
Gran parte de la oposición a la reducción de los daños causados por el tabaco proviene de organizaciones financiadas por la organización estadounidense Bloomberg Philanthropies, entre las que se incluyen Vital Strategies, la Campaign for Tobacco Free Kids y el Grupo de Control del Tabaco de la Universidad de Bath del Reino Unido, y se afirma que Estados Unidos es el epicentro de todas las campañas contra la reducción de los daños causados por el tabaco a nivel mundial. [22]
Una iniciativa de reducción del daño del tabaco (THR) cuidadosamente estructurada, con los cigarrillos electrónicos como una modalidad destacada de THR, agregada a la programación actual de control del tabaco, es la opción de política más factible que probablemente reducirá sustancialmente las enfermedades y muertes atribuibles al tabaco en los Estados Unidos durante los próximos 20 años.
Muchos consideran que la necesidad de productos de nicotina más atractivos y autorizados capaces de competir con los cigarrillos sensorialmente, farmacológicamente y conductualmente es el camino a seguir.
Ocultar la THR a los fumadores, esperar a que decidan dejar de fumar por completo o esperar a que aparezca una nueva bala mágica contra el tabaquismo, causa la muerte de más fumadores cada mes que toda una vida usando productos de nicotina de bajo riesgo.
Cambiar al tabaco sin humo se compara muy favorablemente con la nicotina farmacéutica como una ayuda para dejar de fumar entre los hombres estadounidenses, a pesar del hecho de que pocos fumadores saben que el cambio proporciona casi todos los beneficios para la salud de la abstinencia total del tabaco.
Es importante que la interpretación de la evidencia y la comunicación con los responsables de las políticas y el público no se vean distorsionadas por juicios a priori.
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