El trastorno del deseo sexual hipoactivo ( TDSH ), hiposexualidad o deseo sexual inhibido ( DSI ) a veces se considera una disfunción sexual y se caracteriza por la falta o ausencia de fantasías sexuales y deseo de actividad sexual , a juicio de un médico. Para que esto se considere un trastorno, debe causar una angustia marcada o dificultades interpersonales y no ser mejor explicado por otro trastorno mental, una droga (legal o ilegal) o alguna otra condición médica. Una persona con DSI no iniciará ni responderá al deseo de actividad sexual de su pareja. [1] El TDSH afecta aproximadamente al 10% de todas las mujeres premenopáusicas en los Estados Unidos, o alrededor de 6 millones de mujeres, el 1,5% de los hombres y una cantidad no estudiada de personas no conformes con su género. [2]
Existen varios subtipos. El trastorno de deseo sexual hipoactivo puede ser general (falta general de deseo sexual) o situacional (aún se tiene deseo sexual pero no se tiene deseo sexual por la pareja actual), y puede ser adquirido (el trastorno de deseo sexual hipoactivo comenzó después de un período de funcionamiento sexual normal) o de por vida (la persona siempre ha tenido poco o ningún deseo sexual).
En el DSM-5 , el TDSH se dividió en trastorno del deseo sexual hipoactivo masculino [3] y trastorno del interés/excitación sexual femenino [4] . Primero se incluyó en el DSM-III con el nombre de trastorno del deseo sexual inhibido [5] , pero el nombre se cambió en el DSM-III-R. Otros términos utilizados para describir el fenómeno incluyen aversión sexual y apatía sexual [1] . Términos más informales o coloquiales son frigidez y frigidez [6] .
El bajo deseo sexual por sí solo no es equivalente al trastorno de deseo sexual hipoactivo, debido a que en el trastorno de deseo sexual hipoactivo se exige que el bajo deseo sexual cause una angustia marcada y dificultades interpersonales y porque se exige que el bajo deseo no se explique mejor por otro trastorno del DSM o por un problema médico general. Por lo tanto, es difícil decir exactamente qué causa el trastorno de deseo sexual hipoactivo. Es más fácil describir, en cambio, algunas de las causas del bajo deseo sexual. [ cita requerida ]
En los hombres, aunque teóricamente hay más tipos de HSDD/bajo deseo sexual, por lo general a los hombres solo se les diagnostica uno de tres subtipos. [ cita requerida ]
Aunque a veces puede ser difícil distinguir entre estos tipos, no necesariamente tienen la misma causa. Se desconoce la causa del TDSH generalizado/de por vida. En el caso del bajo deseo sexual adquirido/generalizado, las posibles causas incluyen varios problemas médicos/de salud, problemas psiquiátricos, niveles bajos de testosterona o niveles altos de prolactina . Una teoría sugiere que el deseo sexual está controlado por un equilibrio entre factores inhibidores y excitadores. [7] Se cree que esto se expresa a través de neurotransmisores en áreas cerebrales selectivas. Por lo tanto, una disminución del deseo sexual puede deberse a un desequilibrio entre los neurotransmisores con actividad excitatoria como la dopamina y la noradrenalina y los neurotransmisores con actividad inhibidora, como la serotonina . [8] El bajo deseo sexual también puede ser un efecto secundario de varios medicamentos. En el caso del TDSH adquirido/situacional, las posibles causas incluyen dificultad en la intimidad , problemas de relación , adicción sexual y enfermedad crónica de la pareja del hombre. La evidencia de esto es algo cuestionable. Algunas causas supuestas del bajo deseo sexual se basan en evidencia empírica. Sin embargo, algunos se basan meramente en la observación clínica. [9] En muchos casos, la causa del TDSH es simplemente desconocida. [10]
Se cree que algunos factores pueden ser causas de TDSH en mujeres. Al igual que en los hombres, diversos problemas médicos, problemas psiquiátricos (como trastornos del estado de ánimo) o mayores cantidades de prolactina pueden causar TDSH. Se cree que también intervienen otras hormonas. [ cita requerida ] Además, se cree que factores como los problemas de relación o el estrés son posibles causas de la reducción del deseo sexual en las mujeres. Según un estudio reciente que examinó las respuestas afectivas y la captación de atención de los estímulos sexuales en mujeres con y sin TDSH, las mujeres con TDSH no parecen tener una asociación negativa con los estímulos sexuales, sino más bien una asociación positiva más débil que las mujeres sin TDSH. [11]
Un estudio encontró que un tercio de las mujeres transgénero postoperatorias experimentan HSDD, aproximadamente lo mismo que las mujeres que ovulan cuando se ajusta por edad. No se encontró evidencia de que el HSDD en mujeres transgénero sea causado por una falta de testosterona libre. [12] Se ha demostrado que la progesterona alivia algunos síntomas del HSDD en mujeres transgénero, así como otros tratamientos hormonales . [ cita requerida ]
En el DSM-5 , el trastorno del deseo sexual hipoactivo masculino se caracteriza por "pensamientos o fantasías sexuales/eróticas deficientes (o ausentes) de forma persistente o recurrente y por el deseo de actividad sexual", a juicio de un médico teniendo en cuenta la edad y el contexto cultural del paciente. [3] El trastorno del interés/excitación sexual femenino se define como una "falta de interés/excitación sexual o una reducción significativa de este", que se manifiesta como al menos tres de los siguientes síntomas: poco o ningún interés en la actividad sexual, pocos o ningún pensamiento sexual, pocos o ningún intento de iniciar la actividad sexual o responder a la iniciación de la pareja, poco o ningún placer/excitación sexual en el 75-100% de las experiencias sexuales, poco o ningún interés sexual en estímulos eróticos internos o externos, y pocas o ninguna sensación genital/no genital en el 75-100% de las experiencias sexuales. [4]
En ambos casos, los síntomas deben persistir durante al menos seis meses, causar malestar clínicamente significativo y no ser explicados mejor por otra afección. El simple hecho de tener menos deseo sexual que la pareja no es suficiente para el diagnóstico. La autoidentificación de una falta de deseo sexual de por vida como asexualidad impide el diagnóstico. [3] [4]
El trastorno de deseo sexual hipoactivo, como muchas disfunciones sexuales, es algo que se trata en el contexto de una relación. En teoría, se podría diagnosticar y tratar el trastorno de deseo sexual hipoactivo sin estar en una relación. Sin embargo, el estado civil es el factor más predictivo de la angustia en las mujeres con bajo deseo sexual y la angustia es necesaria para un diagnóstico de trastorno de deseo sexual hipoactivo. [13] Por lo tanto, es común que ambos miembros de la pareja participen en la terapia.
Por lo general, el terapeuta intenta encontrar una causa psicológica o biológica del trastorno de deseo sexual sexual. Si el trastorno de deseo sexual sexual tiene una causa orgánica, el médico puede intentar tratarlo. Si el médico cree que tiene su origen en un problema psicológico, puede recomendar terapia. Si no, el tratamiento generalmente se centra más en cuestiones de relación y comunicación, mejorar la comunicación (verbal y no verbal), trabajar en la intimidad no sexual o educar sobre la sexualidad, todas ellas partes posibles del tratamiento. A veces, los problemas surgen porque las personas tienen percepciones poco realistas sobre lo que es la sexualidad normal y les preocupa no compararse bien con eso, y esta es una de las razones por las que la educación puede ser importante. Si el médico cree que parte del problema es resultado del estrés, puede recomendar técnicas para abordarlo de manera más efectiva. Además, puede ser importante comprender por qué el bajo nivel de deseo sexual es un problema para la relación, ya que los dos miembros de la pareja pueden asociar diferentes significados con el sexo, pero no saberlo. [14]
En el caso de los hombres, la terapia puede depender del subtipo de TDSH. Es poco probable que se incremente el nivel de deseo sexual de un hombre con TDSH permanente/generalizado. En cambio, el enfoque puede estar en ayudar a la pareja a adaptarse. En el caso del TDSH adquirido/generalizado, es probable que exista alguna razón biológica que el médico pueda abordar. En el caso del TDSH adquirido/situacional, se puede utilizar alguna forma de psicoterapia, posiblemente con el hombre solo y posiblemente junto con su pareja. [9]
La flibanserina fue el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento del TDHS en mujeres premenopáusicas. Su aprobación fue controvertida y una revisión sistemática determinó que sus beneficios eran marginales. [15] El otro único medicamento aprobado en los EE. UU. para el TDHS en mujeres premenopáusicas es la bremelanotida , en 2019. [2]
Algunos estudios sugieren que el antidepresivo bupropión puede mejorar la función sexual en mujeres que no están deprimidas, si tienen TDSH. [16] Lo mismo es cierto para el ansiolítico buspirona , que es un agonista del receptor 5-HT 1A de manera similar a la flibanserina. [17]
La suplementación con testosterona es eficaz a corto plazo. [18] Sin embargo, su seguridad a largo plazo no está clara. [18]
El término "frígida" para describir la disfunción sexual deriva de textos canónicos medievales y modernos tempranos sobre brujería. Se creía que las brujas podían lanzar hechizos a los hombres para hacerlos incapaces de tener erecciones. [19] Solo a principios del siglo XIX se describió por primera vez a las mujeres como "frígidas", y existe una vasta literatura sobre lo que se consideraba un problema grave si una mujer no deseaba tener relaciones sexuales con su esposo. Muchos textos médicos entre 1800 y 1930 se centraron en la frigidez de las mujeres, considerándola una patología sexual . [20]
La psicoanalista francesa, la princesa María Bonaparte, teorizó sobre la frigidez y consideró que la padecía. [21] Además, en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), la frigidez y la impotencia se citaban como nomenclaturas alternativas para la excitación sexual inhibida. [22]
En 1970, Masters y Johnson publicaron su libro Human Sexual Inadequacy [23], en el que describían las disfunciones sexuales, aunque éstas incluían únicamente las disfunciones relacionadas con la función de los genitales, como la eyaculación precoz y la impotencia en los hombres, y la anorgasmia y el vaginismo en las mujeres. Antes de la investigación de Masters y Johnson, algunos asumían que el orgasmo femenino se originaba principalmente a partir de la estimulación vaginal, más que del clítoris. En consecuencia, las feministas han sostenido que la "frigidez" era "definida por los hombres como la incapacidad de las mujeres de tener orgasmos vaginales". [24]
Después de este libro, la terapia sexual se incrementó a lo largo de la década de 1970. Los informes de terapeutas sexuales sobre personas con bajo deseo sexual se reportan al menos desde 1972, pero la etiqueta de este trastorno como un trastorno específico no se produjo hasta 1977. [25] En ese año, los terapeutas sexuales Helen Singer Kaplan y Harold Lief, independientemente uno del otro, propusieron crear una categoría específica para personas con bajo o nulo deseo sexual. Lief lo llamó "deseo sexual inhibido" y Kaplan lo llamó "deseo sexual hipoactivo". La motivación principal para esto fue que los modelos anteriores de terapia sexual asumían ciertos niveles de interés sexual en la pareja y que los problemas solo eran causados por el funcionamiento anormal/no funcionamiento de los genitales o la ansiedad por el desempeño, pero que las terapias basadas en esos problemas eran ineficaces para las personas que no deseaban sexualmente a su pareja. [26] El año siguiente, 1978, Lief y Kaplan juntos hicieron una propuesta al grupo de trabajo de la APA para trastornos sexuales para el DSM III, del que Kaplan y Lief eran miembros. El diagnóstico de deseo sexual inhibido (ISD) se agregó al DSM cuando se publicó la tercera edición en 1980. [27]
Para entender este diagnóstico, es importante reconocer el contexto social en el que se creó. En algunas culturas, un deseo sexual bajo puede considerarse normal y, por el contrario, un deseo sexual alto puede ser problemático. Por ejemplo, el deseo sexual puede ser menor en las poblaciones del este de Asia que en las poblaciones eurocanadienses o estadounidenses. [28] En otras culturas, esto puede ser al revés. Algunas culturas se esfuerzan por restringir el deseo sexual, mientras que otras intentan excitarlo. Los conceptos de niveles "normales" de deseo sexual dependen de la cultura y rara vez son neutrales en cuanto a valores. En la década de 1970, existían mensajes culturales fuertes de que el sexo es bueno para ti y de que "cuanto más, mejor". En este contexto, las personas que habitualmente no estaban interesadas en el sexo, que en épocas anteriores tal vez no lo hubieran visto como un problema, eran más propensas a sentir que se trataba de una situación que necesitaba ser corregida. Es posible que se sintieran alienadas por los mensajes dominantes sobre la sexualidad y cada vez más personas acudían a terapeutas sexuales quejándose de un deseo sexual bajo. Fue en este contexto que se creó el diagnóstico de ISD. [29]
En la revisión del DSM-III, publicada en 1987 (DSM-III-R), el TSI se subdividió en dos categorías: Trastorno del deseo sexual hipoactivo y Trastorno de aversión sexual (TAE). [30] El primero es una falta de interés en el sexo y el segundo es una aversión fóbica al sexo. Además de esta subdivisión, una razón para el cambio es que el comité involucrado en la revisión de los trastornos psicosexuales para el DSM-III-R pensó que el término "inhibido" sugiere una causa psicodinámica (es decir, que las condiciones para el deseo sexual están presentes, pero la persona está, por alguna razón, inhibiendo su propio interés sexual). El término "deseo sexual hipoactivo" es más extraño, pero más neutral con respecto a la causa. [31] El DSM-III-R estimó que alrededor del 20% de la población tenía TDSH. [32] En el DSM-IV (1994), se agregó el criterio de que el diagnóstico requiere "dificultad interpersonal o angustia marcada". [ cita requerida ]
El DSM-5, publicado en 2013, dividió el trastorno del deseo sexual hipoactivo masculino y el trastorno del interés/excitación sexual femenino . La distinción se hizo porque los hombres informan un deseo sexual más intenso y frecuente que las mujeres. [3] Según Lori Brotto , esta clasificación es deseable en comparación con el sistema de clasificación del DSM-IV porque: (1) refleja el hallazgo de que el deseo y la excitación tienden a superponerse (2) diferencia entre mujeres que carecen de deseo antes del inicio de la actividad, pero que son receptivas a la iniciación y/o inician la actividad sexual por razones distintas del deseo, y mujeres que nunca experimentan excitación sexual (3) tiene en cuenta la variabilidad del deseo sexual. Además, el criterio de que estén presentes 6 síntomas para un diagnóstico ayuda a proteger contra la patologización de las disminuciones adaptativas del deseo. [33] [34]
El trastorno del espectro de hiperactividad (THS), tal como lo define actualmente el DSM, ha sido objeto de críticas debido a la función social del diagnóstico.
Otras críticas se centran más en cuestiones científicas y clínicas.
Algunos críticos del trastorno del deseo sexual hipoactivo lo han descrito como asexualidad egodistónica en algunos casos, señalando que patologiza la falta de deseo sexual. [43] Una persona asexual puede experimentar angustia debido a la alonormatividad , lo que potencialmente cumple la condición de angustia para el diagnóstico. [44] La medicación innecesaria de personas asexuales para el TDSH podría describirse como una terapia de conversión, por lo que se debe incitar al individuo a examinar la causa de su angustia. [45]
El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Servicio Nacional de Salud británico no reconoce el trastorno del deseo sexual hipoactivo como trastorno , y su juicio se basa en un artículo del Journal of Medical Ethics que afirma que "el trastorno del deseo sexual hipoactivo es un ejemplo típico de una afección patrocinada por la industria para preparar el mercado para un tratamiento específico". [46] [47]
Antes de la publicación del DSM-5, los criterios del DSM-IV fueron criticados por varios motivos. Se sugirió que se debería añadir un criterio de duración porque la falta de interés en el sexo durante el último mes es significativamente más común que la falta de interés que dura seis meses. [48] De manera similar, se ha sugerido un criterio de frecuencia (es decir, que los síntomas de bajo deseo estén presentes en el 75% o más de los encuentros sexuales). [49] [50]
El marco actual para el TDSH se basa en un modelo lineal de respuesta sexual humana, desarrollado por Masters y Johnson y modificado por Kaplan, que consiste en deseo, excitación y orgasmo. Las disfunciones sexuales en el DSM se basan en problemas en una o más de estas etapas. [14] Muchas de las críticas al marco del DSM-IV para la disfunción sexual en general, y el TDSH en particular, afirmaban que este modelo ignoraba las diferencias entre la sexualidad masculina y femenina. Varias críticas se basaban en la inadecuación del marco del DSM-IV para abordar los problemas sexuales de las mujeres. [ cita requerida ]