La recuperación de sangre intraoperatoria ( IOS ), también conocida como recuperación de células, es un tipo específico de transfusión sanguínea autóloga. En concreto, la IOS es un procedimiento médico que consiste en recuperar la sangre perdida durante una cirugía y reinfundirla al paciente. Es una forma importante de autotransfusión .
Se ha utilizado durante muchos años y ha ganado mayor atención con el tiempo a medida que los riesgos asociados con la transfusión de sangre alogénica (de donantes separados) han tenido mayor publicidad y se han vuelto más plenamente apreciados. [ cita requerida ] Se han desarrollado varios dispositivos médicos para ayudar a recuperar la propia sangre del paciente en el entorno perioperatorio. El procedimiento se utiliza con frecuencia en cirugía cardiotorácica y vascular , durante las cuales el uso de sangre ha sido tradicionalmente alto. Un mayor esfuerzo para evitar eventos adversos debido a la transfusión también ha aumentado el énfasis en la conservación de la sangre (ver cirugía sin sangre ).
El suministro de sangre segura para transfusiones sigue siendo un desafío a pesar de los avances en la prevención de la transmisión del virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el SIDA/VIH , el HTLV-I/II, el virus del Nilo Occidental (VNO), la sífilis , la enfermedad de Chagas , el virus del Zika y las infecciones bacterianas transmitidas por transfusión . Los errores humanos, como la identificación errónea de los pacientes y la extracción de muestras de sangre de la persona equivocada (es decir, sangre equivocada en un tubo o WBIT) son un riesgo mayor que las enfermedades transmisibles en muchos países desarrollados. [ cita requerida ]
Los riesgos mucho más comunes de la transfusión alogénica incluyen reacciones alérgicas a la transfusión, así como reacciones febriles no hemolíticas a la transfusión . Los riesgos adicionales incluyen lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) e inmunomodulación asociada a la transfusión. TRALI es una afección potencialmente mortal con síntomas como disnea , fiebre e hipotensión que se presentan dentro de las horas posteriores a la transfusión. TACO es una afección potencialmente mortal mucho más común (incluso con casos que se notifican menos) que implica compromiso respiratorio dentro de las horas posteriores a una transfusión. TACO debe sospecharse cuando hay dificultad respiratoria con otros signos, incluido edema pulmonar, cambios imprevistos en el sistema cardiovascular y evidencia de sobrecarga de líquidos (incluida la mejoría después de la diuresis), durante o hasta 24 horas después de la transfusión. [1] Inmunomodulación asociada a la transfusión, que puede suprimir la respuesta inmunitaria y causar efectos adversos como un pequeño aumento en el riesgo de infección posoperatoria. [ cita requerida ]
Otros riesgos, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clásica o variante (vECJ), una enfermedad invariablemente mortal, siguen siendo preocupantes, ya que actualmente no existen pruebas aprobadas para detectar esta enfermedad en los donantes de sangre. Los centros de sangre de todo el mundo han instituido criterios para rechazar a los donantes que puedan haber estado expuestos a la ECJ clásica y la vECJ. La detección de enfermedades transmisibles y las políticas de exclusión de la ECJ clásica y la vECJ diseñadas para mejorar la seguridad han contribuido lamentablemente a reducir la reserva de donantes. Existe escasez de sangre en los Estados Unidos y en todo el mundo. En muchos países industrializados, el 5% o menos de la población elegible son donantes de sangre. [ cita requerida ]
Como resultado, algunos en la comunidad médica mundial han pasado de la sangre alogénica (sangre extraída de otra persona) a la transfusión autóloga , en la que los pacientes reciben su propia sangre. Otro impulso para la transfusión autóloga es la posición de los testigos de Jehová sobre las transfusiones de sangre . Por razones religiosas, los testigos de Jehová pueden optar por no aceptar ninguna transfusión alogénica de la donación de sangre de un voluntario , pero pueden aceptar el uso de sangre autóloga recuperada durante la cirugía para restaurar su volumen sanguíneo y homeostasis durante el curso de una operación, aunque no sangre autóloga donada de antemano. Cada paciente testigo de Jehová debe recibir asesoramiento individual sobre todos los posibles productos sanguíneos disponibles, ya que pueden optar por aceptar algunos y no otros (es decir, aunque no acepten sangre completa ni ninguno de los cuatro componentes principales de la sangre, [plasma; plaquetas; glóbulos rojos; glóbulos blancos] algunos pueden aceptar fracciones derivadas de esos componentes, o medicamentos que contengan esas fracciones menores); es una elección individual para cada paciente. Además de los testigos de Jehová, existen otras personas, religiosas o no, que rechazarían productos sanguíneos alogénicos pero podrían optar por aceptar la recuperación de sangre intraoperatoria. [ cita requerida ]
Las formas de evitar los efectos adversos asociados con la transfusión alogénica suelen agruparse bajo la frase general de cirugía sin sangre . Existen varias opciones denominadas sin sangre, entre ellas:
Independientemente del fabricante, existen muchos tipos de procesadores de células. Los procesadores de células son dispositivos de lavado de glóbulos rojos que recogen la sangre anticoagulada o recuperada, lavan y separan los glóbulos rojos (RBC) mediante centrifugación o filtración, como el filtro HemoClear. Después, los glóbulos rojos lavados se pueden devolver al mismo paciente mediante reinfusión. Los dispositivos de lavado de glóbulos rojos pueden ayudar a eliminar los subproductos de la sangre recuperada, como las citocinas activadas , las anafilatoxinas y otras sustancias de desecho que pueden haberse acumulado en el reservorio succionado del campo quirúrgico. Sin embargo, también eliminan las plaquetas viables , los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas esenciales para la sangre completa y la homeostasis . Los diversos recuperadores de glóbulos rojos también producen concentrados de glóbulos rojos con diferentes características y calidad. [ cita requerida ]
La transfusión directa es un método de recuperación de sangre asociado con los circuitos de derivación cardiopulmonar (CPB) u otros circuitos extracorpóreos (CEC) que se utilizan en cirugías como los injertos de derivación de la arteria coronaria ( CABG ), el reemplazo de válvulas o la reparación quirúrgica de los grandes vasos. Después de la cirugía de derivación, el circuito de ECC contiene un volumen significativo de sangre completa diluida que se puede recolectar en bolsas de transferencia y volver a infundir a los pacientes. La sangre residual de la CPB está bastante diluida ([Hb] = 6–9 g/dL; 60–90 g/L) en comparación con los valores normales (12–18 g/dL; 120–180 g/L) y también puede contener contaminantes potencialmente dañinos como citocinas activadas, anafilatoxinas y otras sustancias de desecho que se han relacionado con el edema y la disfunción de los órganos y necesitan un diurético para revertir.
La hemodilución normovolémica aguda (ANH) es una forma de transfusión autóloga en la que se extrae sangre completa de un paciente al comienzo de la cirugía en una bolsa de recolección de sangre estándar con anticoagulante y se reemplaza simultáneamente el volumen intracelular con líquidos acelulares (como solución salina normal). La propia sangre del paciente se vuelve a infundir al final de la cirugía (presumiblemente cuando se ha detenido el sangrado). [2]
Los dispositivos de hemofiltración o ultrafiltración constituyen el tercer tipo principal de recuperación de sangre en quirófanos. En general, los dispositivos de ultrafiltración filtran la sangre completa anticoagulada del paciente. El proceso de filtrado elimina el exceso no deseado de agua plasmática no celular, solutos de bajo peso molecular, inhibidores plaquetarios y algunas partículas mediante hemoconcentración, incluidas citocinas activadas, anafilatoxinas y otras sustancias de desecho, lo que hace que la sangre completa concentrada esté disponible para la reinfusión. Los dispositivos de hemofiltración devuelven la sangre completa del paciente con todos los elementos y fracciones de la sangre, incluidas plaquetas, factores de coagulación y proteínas plasmáticas con un nivel sustancial de Hb. Actualmente, el único dispositivo de ultrafiltración de sangre completa en uso clínico es el Hemobag. [3] [4] Estos dispositivos no eliminan totalmente los contaminantes potencialmente dañinos que pueden eliminarse con la mayoría de los recuperadores de glóbulos rojos. Sin embargo, los contaminantes que se reducen potencialmente mediante el uso de recuperadores de glóbulos rojos, como lo muestran los datos de las pruebas de laboratorio in vitro , son transitorios y reversibles in vivo y los perfiles hemostáticos vuelven a los valores iniciales en cuestión de horas. La clave es que la coagulación y la homeostasis mejoran inmediatamente con el retorno de la sangre entera autóloga concentrada.
A lo largo de los años se han realizado numerosos estudios para comparar estos métodos de recuperación de sangre en términos de seguridad, resultados para los pacientes y rentabilidad, a menudo con resultados equívocos o contradictorios. [5] [6] [7] [8]