En el seguro médico de EE. UU. , una organización de proveedores preferidos ( PPO ), a veces denominada organización de proveedores participantes u opción de proveedor preferido , es una organización de atención administrada de médicos , hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado con una aseguradora o un administrador externo brindar atención médica a tarifas reducidas a los clientes de la aseguradora o del administrador.
Una organización de proveedores preferidos es un acuerdo de atención médica basado en suscripciones. [1] Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de las tarifas que cobran regularmente los profesionales designados asociados con la organización. Las organizaciones de proveedores preferidos ganan dinero al cobrar una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red, a diferencia del seguro habitual, en el que el proveedor de seguros paga las primas y los pagos correspondientes, ya sea en su totalidad o en parte, al médico. Negocian con los proveedores para establecer los aranceles y se ocupan de las disputas entre aseguradoras y proveedores. Las PPO también pueden celebrar contratos entre sí para fortalecer su posición en ciertas áreas geográficas sin formar nuevas relaciones directamente con los proveedores. Esto será mutuamente beneficioso en teoría, ya que la PPO recibirá la factura a la tarifa reducida cuando sus asegurados utilicen los servicios del proveedor "preferido", y el proveedor verá un aumento en su negocio, ya que casi todos los asegurados de la organización solo utilizarán proveedores que sean miembros. Las PPO han ganado popularidad porque, aunque tienden a tener primas ligeramente más altas que las HMO y otros planes más restrictivos, ofrecen a los pacientes más flexibilidad en general. [2]
En 1980, se organizó una de las primeras PPO en Denver en el St. Luke's Medical Center por sugerencia de Samuel Jenkins, [3] un empleado del Grupo Segal que asesoraba a los hospitales para los fondos fiduciarios Taft-Hartley . [4] : 6 En 1982, se contabilizaron 40 planes y en 1983 habían surgido variaciones como la organización de proveedores exclusivos. [3] En la década de 1980, las PPO se extendieron en ciudades del oeste de los Estados Unidos , particularmente en California, debido a leyes estatales favorables. [3]
Otras características de una organización de proveedores preferidos incluyen generalmente una revisión de utilización, en la que los representantes de la aseguradora o el administrador revisan los registros de los tratamientos proporcionados para verificar que sean apropiados para la afección que se está tratando en lugar de que se realicen principalmente, o únicamente, para aumentar la cantidad de personas a las que se debe atender. Otra característica casi universal es un requisito de precertificación, en el que las admisiones hospitalarias programadas (no urgentes) y, en algunos casos, las cirugías ambulatorias, deben contar con la aprobación previa de la aseguradora y, a menudo, deben someterse a una "revisión de utilización" por adelantado. [5]
Una PPO es similar a una organización de proveedores exclusivos (EPO) en cuanto a estructura, administración y funcionamiento. Sin embargo, a diferencia de los miembros de la EPO, los miembros de la PPO reciben un reembolso por utilizar proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. Sin embargo, cuando utilizan proveedores fuera de la red, los miembros de la PPO reciben un reembolso a una tasa reducida que puede incluir deducibles y copagos más altos, porcentajes de reembolso más bajos o una combinación de estas sanciones financieras. Los miembros de la EPO, por otro lado, no reciben ningún reembolso o beneficio si visitan a proveedores de atención médica fuera de su red designada de médicos y hospitales. Las EPO permiten el reembolso fuera de la red en casos de emergencia, según la Ley de Atención Médica Asequible . [6]
Una PPO es similar a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en cuanto a estructura, administración y funcionamiento. Sin embargo, a diferencia de las PPO, las HMO suelen exigir a los miembros que seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián para dirigir el acceso a servicios médicos que no sean de emergencia, y deben obtener primero una derivación de su PCP para recibir el reembolso del costo de los servicios médicos dentro de su red de médicos y hospitales designados. Los planes HMO generalmente tienen un costo menor y primas mensuales más bajas que los planes PPO y los miembros de HMO generalmente pueden esperar pagar menos de su bolsillo para cubrir los costos médicos que los miembros de PPO. [7]