La miopatía autoinmune asociada a estatinas (SAAM) , también conocida como miopatía anti-HMGCR, es una forma muy rara de daño muscular causado por el sistema inmunológico en personas que toman estatinas . [1] Sin embargo, hay casos de SAAM en pacientes que no han tomado estatinas, y esto puede explicarse por la exposición a fuentes naturales de estatinas como el arroz de levadura roja , que es rico en estatinas. Esta teoría está respaldada por la mayor prevalencia de pacientes SAAM sin tratamiento previo con estatinas en cohortes asiáticas, que tienen dietas ricas en estatinas. [2]
La causa exacta no está clara. Una combinación de hallazgos consistentes en el examen físico, la presencia de anticuerpos anti -HMG-CoA reductasa en una persona con miopatía , evidencia de degradación muscular y una biopsia muscular diagnostican SAAM. [3]
El tratamiento implica suspender la medicación con estatinas asociada y tomar medicamentos para inhibir el sistema inmunológico .
Se estima que SAAM ocurre en 2-3 personas de cada 100.000 personas tratadas con estatinas. Parece ser más común en personas mayores de 50 años. [3]
Debilidad grave de los músculos proximales (hombros, parte superior de los brazos, muslos) en ambos lados del cuerpo, niveles sanguíneos muy altos de la enzima creatina quinasa (CK) liberada por el músculo esquelético descompuesto y síntomas persistentes y elevación de CK a pesar de suspender el ejercicio. Los medicamentos con estatinas nocivos son el sello distintivo de SAAM. [1] [3] Otras formas de daño muscular asociado a las estatinas ( miopatía ) generalmente se resuelven después de suspender la estatina involucrada. [1] Puede haber dolor leve en las articulaciones y sarpullido. [3] En las personas afectadas por SAAM, la duración media del tratamiento con estatinas fue de 38 meses antes de la aparición de los síntomas musculares. [4] SAAM puede afectar a personas después del uso prolongado de estatinas incluso si no han tenido efectos secundarios musculares previos. [4]
Una característica diferenciadora entre este y los efectos secundarios más benignos de las estatinas es que el SAAM suele tener un inicio tardío. Si bien el dolor muscular (mialgia) se observa en entre el 9% y el 20% de los pacientes tratados con estatinas, generalmente ocurre en el primer mes de tratamiento. SAAM tiene un inicio tardío y ocurre años después del uso sin complicaciones de estatinas. En algunos casos, incluso después de que se hayan suspendido las estatinas durante varios años. [5]
No está claro exactamente cómo las estatinas conducen a la miopatía autoinmune asociada a ellas. [1] El trastorno está asociado positivamente con HLA-DR11 y el alelo DRB1*11:01 . [1] Es probable que existan otros factores de riesgo genéticos y ambientales no identificados asociados con SAAM, dada la prevalencia del alelo DRB1 y la baja incidencia de autoinmunidad en ese grupo. [3] Las estatinas inhiben la actividad de la HMG-CoA reductasa y, en consecuencia, reducen los niveles de colesterol en la sangre. Sin embargo, al hacer esto, también aumentan la producción de la proteína HMG-CoA reductasa. SAAM hipotéticamente desencadena este aumento en la producción de HMG-CoA reductasa y el procesamiento anormal asociado de esta proteína en individuos genéticamente susceptibles. En teoría, este procesamiento anormal desencadena la generación de anticuerpos dirigidos a la proteína HMG-CoA reductasa, lo que da como resultado SAAM. [1] Otra teoría postula que la configuración de la proteína HMG-CoA reductasa puede cambiar cuando las estatinas se unen a ella, lo que hace que la proteína exponga ciertos antígenos a los que el sistema inmunológico no es tolerante, lo que resulta en la producción de anticuerpos contra ella. [3]
El desarrollo de miopatía necrotizante después de la exposición a estatinas es insuficiente para realizar el diagnóstico. Las pruebas primero deben excluir otras causas de miositis y miopatía necrotizante. [7] Una biopsia muscular compatible con SAAM demostrará la muerte de las células musculares con regeneración de las fibras musculares y, por lo general, tiene pocas células inflamatorias. [7] [8] Las pruebas de inmunohistoquímica pueden demostrar características patológicas adicionales de SAAM. Dichos hallazgos incluyen la presencia de un complejo de ataque a la membrana de células endoteliales en fibras musculares no necróticas y la expresión de MHC clase I. [8]
Los anticuerpos contra la HMG-CoA reductasa se encuentran en el 94% de los individuos afectados. [1] Se sabe que estos anticuerpos también ocurren en personas que no toman estatinas. [3] Por el contrario, estos anticuerpos están ausentes en personas que toman estatinas pero no tienen miopatía. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos anti-HMG CoA reductasa en alguien que usa una estatina y tiene miopatía respalda firmemente el diagnóstico. [3] Los niveles de CK aumentan de 10 a 100 veces por encima de lo normal (2000 a 20 000 UI/L) en más del 90 % de los casos. [3] [8] La electromiografía (EMG) generalmente demuestra un patrón miopático de hallazgos. [8] Se puede observar hinchazón muscular en las imágenes por resonancia magnética . [3]
SAAM se trata suspendiendo la medicación con estatinas causante y tomando medicamentos inmunosupresores . [7] En casos raros, las personas afectadas mejoran espontáneamente después de suspender la estatina implicada. [3] Sin embargo, la mayoría de los casos exigen el uso de medicamentos inmunosupresores. [8]
Los corticosteroides se consideran tratamiento de primera línea. Generalmente se recomienda prednisona en dosis de 1 miligramo/kilogramo de peso corporal al día. [3] La terapia con corticosteroides sola puede ser razonable en casos de debilidad muscular leve. Los casos más graves requieren el uso de metotrexato , azatioprina o micofenolato combinados con corticosteroides. [3] Los casos graves de SAAM pueden no responder a 8 a 12 semanas de terapia combinada. En tales casos se recomienda rituximab o inmunoglobulina intravenosa como tratamiento complementario. [3] La inmunoglobulina intravenosa es una terapia de primera línea adecuada en individuos seleccionados. Los candidatos adecuados para la inmunoglobulina intravenosa de primera línea incluyen personas que tienen diabetes mellitus o que desean evitar la terapia con corticosteroides. [3]
El tratamiento adecuado de SAAM a menudo resulta en una recuperación completa. [3] La recuperación puede ocurrir incluso con niveles persistentemente elevados de creatina quinasa (CK). [3] Por el contrario, algunas personas con SAAM no recuperan toda la fuerza muscular a pesar de la normalización de sus niveles de CK. [3] El análisis longitudinal de una cohorte de pacientes reveló que la mayoría de los pacientes (85%) mayores de 60 años recuperaron toda su fuerza en cuatro años, en comparación con menos de la mitad de los pacientes menores de 52 años, lo que indica que la edad durante el inicio de la enfermedad puede ser un determinante pronóstico importante. [9] Una vez que se recupera la fuerza, se deben reducir gradualmente los medicamentos inmunosupresores. [3] La recaída sigue siendo posible durante los esfuerzos de reducción gradual, y algunas personas requieren inmunosupresión a largo plazo. [3] Una persona afectada tiene más probabilidades de experimentar daño muscular permanente si no recibe el tratamiento adecuado durante un tiempo prolongado. La debilidad muscular se produce debido a la sustitución de algún músculo por tejido graso . [3]
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