La infección neumocócica es una infección causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae . [1]
S. pneumoniae es un miembro común de la flora bacteriana que coloniza la nariz y la garganta del 5 al 10 % de los adultos sanos y del 20 al 40 % de los niños sanos. [2] Sin embargo, también es causa de enfermedades importantes, siendo una de las principales causas de neumonía , meningitis bacteriana y sepsis . La Organización Mundial de la Salud estima que en 2005, las infecciones neumocócicas fueron responsables de la muerte de 1,6 millones de niños en todo el mundo. [3]
La neumonía neumocócica representa entre el 15% y el 50% de todos los episodios de neumonía adquirida en la comunidad , entre el 30% y el 50% de todos los casos de otitis media aguda y una proporción significativa de infecciones del torrente sanguíneo y meningitis bacteriana . [4]
Según estimaciones de la OMS , en 2005 mató a unos 1,6 millones de niños cada año en todo el mundo, de los cuales entre 0,7 y 1 millón eran menores de cinco años. La mayoría de estas muertes se produjeron en países en desarrollo. [3]
S. pneumoniae se encuentra normalmente en la nariz y la garganta del 5 al 10 % de los adultos sanos y del 20 al 40 % de los niños sanos. [2] Se puede encontrar en mayores cantidades en ciertos entornos, especialmente aquellos en los que las personas pasan mucho tiempo cerca unas de otras (guarderías, cuarteles militares). Se adhiere a las células nasofaríngeas a través de la interacción de las adhesinas de superficie bacterianas . Esta colonización normal puede volverse infecciosa si los organismos son transportados a áreas como la trompa de Eustaquio o los senos nasales , donde puede causar otitis media y sinusitis , respectivamente. La neumonía ocurre si los organismos se inhalan hacia los pulmones y no se eliminan (de nuevo, la infección viral o la parálisis ciliar inducida por el tabaquismo podrían ser factores contribuyentes). La cápsula de polisacáridos del organismo lo hace resistente a la fagocitosis y, si no hay anticuerpos anticapsulares preexistentes, los macrófagos alveolares no pueden matar adecuadamente a los neumococos. El organismo se propaga al torrente sanguíneo (donde puede causar bacteriemia ) y es transportado a las meninges , los espacios articulares, los huesos y la cavidad peritoneal , y puede provocar meningitis , absceso cerebral , artritis séptica u osteomielitis . [ cita requerida ]
S. pneumoniae tiene varios factores de virulencia , incluida la cápsula de polisacárido mencionada anteriormente, que le ayudan a evadir el sistema inmunológico del huésped. Tiene proteínas de superficie neumocócicas que inhiben la opsonización mediada por el complemento y secreta la proteasa IgA1 que destruirá la IgA secretora producida por el cuerpo y mediará su adhesión a la mucosa respiratoria. [ cita requerida ]
El riesgo de infección neumocócica es mucho mayor en personas con síntesis de IgG alterada , fagocitosis alterada o eliminación defectuosa de neumococos. En particular, la ausencia de un bazo funcional , por asplenia congénita , extirpación quirúrgica del bazo o enfermedad de células falciformes predispone a una evolución más grave de la infección ( infección abrumadora posterior a la esplenectomía ) y están indicadas medidas de prevención. [ cita requerida ]
Las personas con un sistema inmunológico comprometido, como las que viven con VIH , también tienen un mayor riesgo de enfermedad neumocócica. [5] En pacientes con VIH con acceso al tratamiento, el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es del 0,2 al 1 % por año y tiene una tasa de mortalidad del 8 %. [5]
Existe una asociación entre la neumonía neumocócica y la gripe . [6] El daño al revestimiento de las vías respiratorias ( epitelio respiratorio ) y del sistema respiratorio superior causado por la gripe puede facilitar la entrada y la infección neumocócica.
Otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo , el uso de drogas inyectables , la hepatitis C y la EPOC . [5]
S. pneumoniae expresa diferentes factores de virulencia en la superficie celular y en el interior del organismo. Estos factores de virulencia contribuyen a algunas de las manifestaciones clínicas durante la infección por S. pneumoniae . [ cita requerida ]
Dependiendo de la naturaleza de la infección, se toma una muestra apropiada para su identificación en el laboratorio. Los neumococos son típicamente cocos grampositivos que se observan en pares o cadenas. Cuando se cultivan en placas de agar sangre con un disco de antibiótico de optoquina agregado , muestran colonias alfa-hemolíticas y una zona clara de inhibición alrededor del disco que indica sensibilidad al antibiótico. Los neumococos también son solubles en bilis. Al igual que otros estreptococos, son catalasa -negativos. Una prueba de Quellung puede identificar polisacáridos capsulares específicos. [11]
El antígeno neumocócico (polisacárido C de la pared celular) puede detectarse en varios fluidos corporales. Los kits de detección más antiguos, basados en la aglutinación de látex, añadían poco valor a la tinción de Gram y ocasionalmente arrojaban falsos positivos . Se obtienen mejores resultados con la inmunocromatografía rápida , que tiene una sensibilidad (identifica la causa) del 70-80% y una especificidad >90% (cuando es positiva identifica la causa real) en las infecciones neumocócicas. La prueba se validó inicialmente en muestras de orina, pero se ha aplicado con éxito a otros fluidos corporales. [11] También se pueden realizar radiografías de tórax para confirmar la inflamación, aunque no son específicas del agente causal. [ cita requerida ]
Debido a la importancia de la enfermedad causada por S. pneumoniae , se han desarrollado varias vacunas para proteger contra la infección invasiva. La Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación antineumocócica infantil de rutina; [12] está incorporada en el calendario de vacunación infantil en varios países, incluidos el Reino Unido, [13] Estados Unidos, [14] y Sudáfrica. [15]
A lo largo de la historia, el tratamiento se basó principalmente en antibióticos β-lactámicos . En la década de 1960, casi todas las cepas de S. pneumoniae eran susceptibles a la penicilina , pero más recientemente ha habido una prevalencia creciente de resistencia a la penicilina , especialmente en áreas de alto uso de antibióticos . Una proporción variable de cepas también puede ser resistente a cefalosporinas , macrólidos (como eritromicina ), tetraciclina , clindamicina y las fluoroquinolonas . Las cepas resistentes a la penicilina tienen más probabilidades de ser resistentes a otros antibióticos. La mayoría de los aislados siguen siendo susceptibles a la vancomicina , aunque su uso en un aislado susceptible a β-lactámicos es menos deseable debido a la distribución tisular del medicamento y las preocupaciones por el desarrollo de resistencia a la vancomicina. [ cita requerida ]
Los antibióticos betalactámicos más avanzados ( cefalosporinas ) se utilizan comúnmente en combinación con otros antibióticos para tratar la meningitis y la neumonía adquirida en la comunidad. En adultos, las fluoroquinolonas desarrolladas recientemente, como la levofloxacina y la moxifloxacina, se utilizan a menudo para proporcionar cobertura empírica a los pacientes con neumonía, pero en partes del mundo donde estos medicamentos se utilizan para tratar la tuberculosis , se ha descrito la resistencia. [16]
Las pruebas de sensibilidad deben ser sistemáticas y el tratamiento antibiótico empírico debe guiarse por los patrones de resistencia en la comunidad en la que se adquirió el organismo. Actualmente, existe un debate sobre la relevancia de los resultados de las pruebas de sensibilidad para el resultado clínico. [17] [18] Hay poca evidencia clínica de que las penicilinas pueden actuar sinérgicamente con los macrólidos para mejorar los resultados. [19]
Las cepas de neumococos resistentes se denominan neumococos resistentes a la penicilina (PRP), [20] Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (PRSP), [21] Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (SPPR), [22] o Strepotococcus pneumoniae resistente a fármacos (DRSP). [23]
En el siglo XIX se demostró que la inmunización de conejos con neumococos muertos los protegía contra una exposición posterior a neumococos viables. El suero de conejos inmunizados o de humanos que se habían recuperado de una neumonía neumocócica también confería protección. En el siglo XX, se demostró la eficacia de la inmunización en mineros sudafricanos . [ cita requerida ]
Se descubrió que la cápsula del neumococo lo hacía resistente a la fagocitosis y en la década de 1920 se demostró que un anticuerpo específico para el polisacárido capsular ayudaba a matar a S. pneumoniae . En 1936, se utilizó una vacuna antineumocócica de polisacárido capsular para abortar una epidemia de neumonía neumocócica. En la década de 1940, los experimentos sobre la transformación capsular por neumococos identificaron por primera vez el ADN como el material que transporta la información genética. [24]
En 1900 se reconoció que existían diferentes serovares de neumococos y que la inmunización con un serovare determinado no protegía contra la infección con otros serovares. Desde entonces se han descubierto más de noventa serovares, cada uno con una cápsula de polisacárido única que se puede identificar mediante la reacción de quellung . Debido a que algunos de estos serovares causan enfermedades con mayor frecuencia que otros, es posible proporcionar una protección razonable inmunizando con menos de 90 serovares; las vacunas actuales contienen hasta 23 serovares (es decir, son "23-valentes"). [ cita requerida ]
Los serovares se numeran según dos sistemas: el sistema americano, que los numera en el orden en que fueron descubiertos, y el sistema danés, que los agrupa según similitudes antigénicas. [ cita requerida ]