El borramiento cervical o maduración cervical se refiere al adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino. Este proceso ocurre durante el trabajo de parto para preparar el cuello uterino para la dilatación y permitir que el feto pase a través de la vagina. Si bien este es un proceso fisiológico normal que ocurre en la última etapa del embarazo, también puede inducirse mediante medicamentos y procedimientos. [2]
Durante la gestación , el cuello uterino mantiene el embarazo aumentando la síntesis de diversas proteínas . Estas proteínas tienen interacciones definidas que permiten la formación de proteínas de matriz para ayudar a fortalecer el cuello uterino. [3] Hacia el final del embarazo , se lleva a cabo una serie de procesos bioquímicos mediados por hormonas para degradar la red de colágeno y fibras y hacer que el cuello uterino madure durante el parto. La falta de maduración del cuello uterino durante el trabajo de parto puede retrasar su inicio y causar complicaciones. [4] Los esfuerzos actuales para inducir el parto incluyen métodos farmacológicos, no farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos.
La maduración cervical se ha realizado principalmente en el ámbito hospitalario. Debido a una variedad de razones, como el costo y la preferencia del paciente, se está explorando la capacidad de someterse a una maduración cervical ambulatoria. [5]
Antes de borrarse, el cuello uterino es como un cuello de botella largo, generalmente de unos cuatro centímetros de largo. Durante todo el embarazo , el cuello uterino está bien cerrado y protegido por un tapón de moco . El borramiento se acompaña de dilatación cervical . Cuando el cuello uterino se borra, el tapón mucoso se afloja y sale de la vagina . La mucosidad puede estar teñida de sangre y el paso del tapón mucoso se llama espectáculo sangriento (o simplemente "espectáculo"). A medida que se produce el borramiento, el cuello uterino se acorta o se borra, subiendo hacia el útero y convirtiéndose en parte de la pared uterina inferior.
Más información: Vías de señalización que regulan la maduración cervical humana en partos prematuros y a término [6]
Histológicamente, el cuello uterino sufre cambios significativos hacia el final de la gestación, lo que permite la maduración del cuello uterino para el paso del parto. En primer lugar, hay un aumento en la síntesis cervical de glicosaminoglicano hialuronano (HA), que aumenta la hidratación del tejido, catalizando así la degradación de las fibras de colágeno y elastina. En segundo lugar, hay un aumento en la secreción de metaloproteinasas de la matriz que también actúan para digerir los componentes de la matriz extracelular, incluidos los proteoglicanos , la laminina y la fibronectina , que se encuentran en el estroma cervical ( parametrio ). [7] En tercer lugar, debido a la naturaleza del proceso de borramiento cervical, también participan enzimas y otros mediadores que regulan las respuestas alérgicas e inflamatorias. [6] Se sabe que uno de los factores inmunomoduladores, los mastocitos , secreta mediadores inflamatorios que modulan el proceso de maduración cervical a través de la desgranulación de los mastocitos. [8] Se ha demostrado que la histamina , uno de los mediadores alergénicos liberados por los mastocitos, tiene una relación causal con la contractilidad del músculo liso cervical. Sin embargo, la investigación no está completa. [6]
La puntuación de Bishop es el método más común para evaluar la necesidad de inducción del parto. La puntuación se basa en un examen cervical digital y tiene en cuenta la dilatación cervical , la posición, el borramiento, la consistencia del cuello uterino y la estación fetal. [10]
La dilatación, el borramiento y la estación cervical se califican de 0 a 3. La consistencia y la posición cervical se califican de 0 a 2. La puntuación total oscila entre un mínimo de 0 y un máximo de 13. Una puntuación de Bishop de 6 e inferior indica que la inducción no es favorable y ningún método de inducción será muy eficaz. En estos casos, se pueden utilizar agentes de maduración cervical. Una puntuación de 8 o más indica que la inducción del parto es favorable y la posibilidad de un parto vaginal con inducción será similar al parto espontáneo. [10]
El borramiento cervical es un componente importante de la puntuación de Bishop y se informa como porcentaje. 0% indica que el cuello uterino tiene una longitud normal, 50% indica que el cuello uterino tiene la mitad de la longitud esperada y 100% borrado significa que el cuello uterino es fino como el papel. [10]
La puntuación de Bishop ha sido modificada en la práctica médica actual. El método de puntuación modificado toma en consideración sólo 3 parámetros: dilatación, borramiento y estación fetal. Estos reciben una puntuación entre 0 y 3, cada uno de los cuales una puntuación de 5 o más es favorable para la inducción del parto. [10]
Dado que el borramiento cervical se mide como porcentaje, este método requiere un consenso sobre una longitud estándar del cuello uterino no borrado. Sin embargo, esto puede variar entre los médicos. Este requisito se presenta como una oportunidad para errores, falta de comunicación y atención inadecuada en el proceso de evaluación del borramiento cervical. Otros métodos utilizados para evaluar y medir el borramiento cervical pueden ser más precisos que la puntuación de Bishop, como el sistema métrico para medir el cuello uterino. La integración del sistema métrico de medición del cuello uterino puede reducir y eliminar el riesgo de error y suposiciones sobre la longitud cervical. [11]
También se están considerando métodos de imagen para medir el borramiento cervical. La elastografía mide la rigidez y la capacidad del tejido blando y puede usarse para evaluar cómo se deforma el tejido cervical bajo presión. Esto no se puede evaluar manualmente y puede ser un parámetro útil para predecir un parto prematuro o a término. Hay dos métodos de elastografía. La elastografía estática mide el desplazamiento del tejido en respuesta a la compresión o movimiento manual. La elastografía dinámica mide la velocidad de propagación de las ondas de corte. [12] Ambos métodos pueden proporcionar información útil sobre la rigidez del cuello uterino al considerar la inducción del parto.
La maduración cervical está contraindicada en embarazos que presenten las siguientes condiciones: [13]
Las contraindicaciones para la maduración cervical también incluyen las del parto vaginal . [15] Las contraindicaciones absolutas pueden provocar eventos potencialmente mortales y las contraindicaciones relativas deben considerarse con precaución. Las contraindicaciones absolutas y relativas para el parto vaginal incluyen, entre otras, las siguientes:
Contraindicaciones absolutas: [15]
Contraindicaciones relativas: [15]
La inducción del parto plantea diferentes riesgos para la mujer y el feto. Como tal, los riesgos y complicaciones relacionados con el borramiento cervical pueden clasificarse como un riesgo para la mujer o el feto.
La maduración cervical a través de un catéter con balón transcervical puede aumentar el riesgo de infección para la mujer. Aproximadamente el 11% de los embarazos desarrolla una infección intraparto, el 3% una infección posparto y el 5% una infección neonatal. Sólo la infección intraparto se consideró un riesgo clínicamente significativo. [dieciséis]
El riesgo de hiperestimulación uterina en relación con la inducción del parto es mayor con dinoprostona y misoprostol administrados por vía vaginal que con oxitocina y métodos mecánicos. [17]
La desregulación de la oxitocina se ha relacionado con el autismo o el trastorno del espectro autista . Como la oxitocina es uno de los métodos utilizados para la maduración cervical, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos realizó una revisión de la investigación existente sobre este vínculo y concluyó que no había evidencia suficiente de un vínculo causal entre el borramiento cervical a través de oxitocina y autismo/TEA. [18]
El misoprostol oral en dosis bajas para inducir el parto se asocia con un menor riesgo de sufrimiento fetal que el misoprostol administrado por vía vaginal. [19]
La dinoprostona administrada por vía vaginal se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulación fetal con o sin anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. [17]
La maduración cervical en pacientes hospitalizados y ambulatorios realizada mediante dinoprostona administrada por vía vaginal o catéteres con balón en embarazos de bajo riesgo no tienen diferentes tasas de cesárea . [2] La maduración cervical utilizando insertos vaginales de dinoprostona tiene las mismas tasas de morbilidad neonatal, cesárea e inicio del trabajo de parto cuando se usa en el ámbito ambulatorio y hospitalario. [20]
La oxitocina es uno de los medicamentos más utilizados para el borramiento cervical. Se administra en forma de infusión para iniciar o aumentar las contracciones uterinas . Las epidurales a menudo se usan juntas para el dolor. La oxitocina también se puede usar en el contexto de una amniotomía , así como catéteres con balón para aumentar las contracciones junto con estos procedimientos.
El misoprostol es un medicamento que puede provocar contracciones por borramiento cervical. Cuando se utilizaron catéteres con balón, fue más probable que el parto vaginal ocurriera dentro de las siguientes 24 horas después del inicio. Se conoce como un tipo de prostaglandina y está disponible en todo el mundo. También se puede utilizar para la interrupción temprana del embarazo.
También en la clase de las prostaglandinas, la dinoprostona aumenta las contracciones. Está disponible tanto en forma de gel como de inserto vaginal y, si bien ambos son seguros y eficaces, un estudio ha encontrado que en aquellas con una puntuación de Bishop menor o igual a 4, el inserto vaginal parecía ser más efectivo en el parto vaginal espontáneo al aproximadamente 20%.
El té de hojas de frambuesa roja es una opción a base de hierbas para el borramiento cervical. En un estudio observacional retrospectivo realizado en 1999, si bien no hubo una diferencia significativa en el tiempo para la segunda y tercera etapa del parto, "el tiempo medio en la primera etapa del parto también es sustancialmente menor en el grupo de hojas de frambuesa". Sin embargo, no se demostró que los datos fueran estadísticamente significativos.
El baño tibio es un método común utilizado por las parteras para aliviar el dolor del parto y también para inducir el parto. En un estudio realizado en 2019, “la dilatación cervical aumentó en todos los grupos (p<.001), así como el número de contracciones uterinas aumentó, principalmente en el grupo que utilizó baño y pelota combinados y también mostró un menor tiempo de parto”. Se deben tomar precauciones de seguridad para asegurarse de que la temperatura del agua no sea demasiado alta, ya que puede provocar sufrimiento fetal.
Los catéteres con balón son catéteres que se pueden insertar en el cuello uterino durante el embarazo para inducir el parto. Se utiliza solución salina para inflar el globo, lo que provoca un aumento de presión en el cuello uterino. Esto es para imitar la presión de la cabeza fetal que presionaría el cuello uterino durante el parto, lo que a su vez acelera el proceso.
El dilatador higroscópico es un dilatador que se inserta en el cuello uterino y se expande a medida que absorbe la humedad del tracto genital. También se pueden utilizar para la interrupción anticipada del embarazo.
Según un estudio realizado en Japón entre 2012 y 2014, la tasa de partos a término parecía ser equivalente entre el grupo que utilizó catéter con balón y el del dilatador higroscópico. [26]
La amniotomía es un procedimiento en el que se inserta un gancho en las membranas amnióticas para perforarlas y hacer que el líquido amniótico drene del saco amniótico que contiene al feto. El motivo del procedimiento quirúrgico podría ser el borramiento cervical o el control del estado fetal, ya que se puede insertar un dispositivo en el saco amniótico para su seguimiento. La señal de un procedimiento exitoso es cuando el líquido amniótico sale inmediatamente una vez que se perfora la membrana. Ciertos colores del líquido amniótico pueden indicar sufrimiento fetal, por lo que es importante que el obstetra o la partera controlen el color.
La extracción de membranas, también conocida como barrido de membranas, es un procedimiento en el que el obstetra inserta un dedo en el cuello uterino y realiza un movimiento de barrido para separar la membrana amniótica del útero. Se cree que se diferencia de otros procedimientos en que es menos costoso en comparación con el otro. Si bien puede ser un procedimiento económico, conlleva sus propios riesgos. El barrido de membranas puede romper el saco amniótico en 1 de cada 10 mujeres que se someten a este procedimiento, lo que luego generará la necesidad de inducir formalmente el parto dentro de las 24 horas. El barrido de la membrana también puede ser muy doloroso y provocar sangrado y contracciones irregulares. El barrido de membranas tampoco es efectivo para 7 de cada 8 mujeres que se someten a este procedimiento.