La leishmaniasis cutánea es la forma más común de leishmaniasis que afecta a los humanos. [4] Es una infección de la piel causada por un parásito unicelular que se transmite por la picadura de un flebótomo . Hay alrededor de treinta especies de Leishmania que pueden causar leishmaniasis cutánea .
Esta enfermedad se considera una zoonosis (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de los animales a los humanos), con la excepción de Leishmania tropica , que a menudo es una enfermedad antroponótica (una enfermedad infecciosa que se transmite naturalmente de los humanos a los animales vertebrados). [3]
La leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL) es una recurrencia del kala-azar que puede aparecer en la piel de las personas afectadas meses y hasta 20 años después de haber sido tratadas parcialmente, sin tratamiento o incluso en aquellas consideradas adecuadamente tratadas. [5] [6] En Sudán, se pueden demostrar en hasta el 60% de los casos tratados. Se manifiestan como lesiones cutáneas hipopigmentadas (como máculas , pápulas , nódulos ) o enrojecimiento facial . Aunque cualquier organismo que cause kala-azar puede provocar PKDL, se asocia comúnmente con Leishmania donovani , que da diferentes patrones de enfermedad en India y Sudán. En la variante india, los nódulos se agrandan con el tiempo y forman placas, pero rara vez se ulceran, pero los nódulos de la variedad africana a menudo se ulceran a medida que progresan. La afectación nerviosa es común en la variedad africana, pero rara en el subcontinente indio. [7] La histología demuestra una mezcla de células inflamatorias crónicas; puede haber macrófagos o granuloma epiteloide. [8] La concentración de parásitos no es consistente entre los estudios, lo que quizás refleja una baja sensibilidad de los métodos de diagnóstico utilizados en entradas anteriores. [ cita requerida ]
El enfoque actual del diagnóstico implica
Las herramientas más nuevas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen una mayor sensibilidad y especificidad. Se ha informado de la aparición de PKDL en personas afectadas por VIH [9] y puede convertirse en un problema en el futuro.
El estibogluconato de sodio solo o en combinación con rifampicina se utiliza para el tratamiento de la PKDL durante un período prolongado de hasta cuatro meses. El cumplimiento del tratamiento puede ser un problema durante un período tan prolongado. [ cita requerida ]
La leishmaniasis mucocutánea es una forma especialmente preocupante de leishmaniasis cutánea, ya que produce lesiones destructivas y desfigurantes en la cara. La causa más frecuente es Leishmania braziliensis , pero también se han descrito casos causados por L. aethiopica . [10]
La leishmaniasis mucocutánea es muy difícil de tratar. El tratamiento implica el uso de compuestos antimoniales pentavalentes , que son altamente tóxicos (los efectos secundarios comunes incluyen tromboflebitis , pancreatitis , cardiotoxicidad y hepatotoxicidad ) y no muy efectivos. Por ejemplo, en un estudio, a pesar del tratamiento con altas dosis de estibogluconato de sodio durante 28 días, solo el 30% de los pacientes permanecieron libres de enfermedad a los 12 meses de seguimiento. [11] Incluso en aquellos pacientes que logran una curación aparente, hasta un 19% sufrirá una recaída. [12] Se han probado varias combinaciones de fármacos con inmunomoduladores , por ejemplo, una combinación de pentoxifilina (inhibidor de TNF-α ) y un antimonial pentavalente en dosis alta durante 30 días en un estudio aleatorizado y controlado con placebo a pequeña escala (23 pacientes) en Brasil logró tasas de curación del 90% y redujo el tiempo de curación, [13] un resultado que debe interpretarse con cautela a la luz de las limitaciones inherentes de los estudios a pequeña escala. [14] En un estudio anterior a pequeña escala (12 pacientes), la adición de imiquimod mostró resultados prometedores [15] que aún deben confirmarse en ensayos más grandes.
Los promastigotes de Leishmania se transmiten a la piel humana por la picadura de un flebótomo. Leishmania luego invade los macrófagos humanos y se replica intracelularmente. Se desarrolla una lesión roja elevada en el sitio de la picadura (a menudo semanas o a veces años después). Luego, la lesión se ulcera y puede infectarse secundariamente con bacterias. En muchas especies (por ejemplo, L. major ) la lesión a menudo se cura espontáneamente con cicatrización atrófica . En algunas especies (por ejemplo, L. braziliensis ) la lesión puede curarse espontáneamente con cicatrización, pero luego reaparece en otro lugar (especialmente como lesiones mucocutáneas destructivas). Las lesiones de otras especies de Leishmania pueden curarse espontáneamente y luego reaparecer como lesiones satélite alrededor del sitio de la lesión original o a lo largo de la ruta de drenaje linfático. [ cita requerida ]
Algunas especies tienden a causar leishmaniasis cutánea (p. ej., L. major y L. tropical ), mientras que otras especies tienden a causar leishmaniasis visceral (p. ej., L. infantum y L. donovani ), aunque las investigaciones emergentes (debido a las altas tasas de despliegue de los países occidentales en áreas indígenas) muestran que estas líneas de presentación específicas de las especies se están difuminando. [ cita requerida ]
El diagnóstico se basa en la apariencia característica de lesiones elevadas y descamadas que no cicatrizan y que pueden ulcerarse e infectarse secundariamente con organismos como Staphylococcus aureus , en alguien que ha regresado de un área endémica. [ cita requerida ]
En entornos con recursos limitados, la aspiración con aguja fina de la lesión permite confirmar la identificación de la forma amastigota de Leishmania. [16] El estándar de oro para el diagnóstico es una prueba de PCR. [17]
No se conoce cuál es el mejor tratamiento para la leishmaniasis cutánea y mucocutánea americana (LCMA). Los fármacos antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio [SSG] y antimoniato de meglumina [Glucantime, MA]) se han utilizado desde la década de 1940, pero son caros, tóxicos y dolorosos. [18] Los tratamientos que funcionan para una especie de Leishmania pueden no funcionar para otra; por lo tanto, se recomienda identificar la especie exacta antes de iniciar el tratamiento. Desafortunadamente, la leishmaniasis es una enfermedad huérfana en los países desarrollados, y casi todas las opciones de tratamiento actuales son tóxicas y tienen efectos secundarios significativos. [18]
A continuación se enumeran los tratamientos mejor estudiados para la leucemia mieloide aguda causada por dos especies de Leishmania . Sin embargo, cabe señalar que la mayoría de los estudios que examinaron los tratamientos de la leucemia mieloide aguda fueron mal diseñados. Por lo tanto, actualmente no se dispone de pautas o recomendaciones definitivas para el tratamiento, ya que se necesitan estudios a gran escala y bien realizados para evaluar los efectos a largo plazo de los tratamientos actuales. [18]
No existe evidencia sólida sobre la eficacia de la cirugía, el itraconazol y el fluconazol orales, los antibióticos orales (rifampicina, metronidazol, cotrimoxazol), la anfotericina B intravenosa o tópica, la dapsona oral, la terapia fotodinámica, las terapias promotoras de la cicatrización, los tratamientos con láser o crioterapia. [18]
De manera similar a la ACML, las recomendaciones de tratamiento para la leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo (OWCL) son inciertas debido a la variabilidad e inconsistencias dentro de la investigación. [19]
La mayoría de los estudios realizados para evaluar los tratamientos de la leishmania folicular incluyeron dos especies de parásitos, Leishmania major y Leishmania tropica . Los tratamientos más estudiados para la leishmania folicular son el itraconazol oral y la paromomicina tópica. [19]
Los pacientes tratados con itraconazol oral durante un promedio de 2,5 meses tuvieron una tasa de curación más alta en comparación con placebo, pero también tuvieron una tasa más alta de efectos secundarios, incluidos problemas gastrointestinales, función hepática anormal, dolores de cabeza y mareos. [19]
Los pacientes tratados con paromomicina tópica no mostraron diferencias en la tasa de curación en comparación con placebo, pero los pacientes tratados con paromomicina tuvieron una mayor tasa de reacciones adversas en la piel. [19]
Los tratamientos para otras especies de Leishmania responsables de la leishmaniasis visceral ovina, como L. infantum , L. aethiopica y L. donovani , no se han estudiado en profundidad. Además, no se han establecido bien los efectos del tratamiento de la leishmaniasis en niños, mujeres en edad fértil, pacientes con comorbilidades y pacientes inmunodeprimidos. [19]
La leishmaniasis cutánea es endémica en todas las zonas tropicales y subtropicales del mundo. [20] La distribución de esta enfermedad está estrechamente vinculada a la geografía, y pueblos que se encuentran a 24 kilómetros de distancia pueden tener tasas muy diferentes de leishmaniasis cutánea. [ cita requerida ]
La mayoría de las especies de Leishmania son capaces de infectar a los humanos y causar leishmaniasis cutánea. En el Nuevo Mundo, estos organismos incluyen L. amazonensis , L. braziliensis , L. guyanensis , L. lainsoni , L. lindenbergi , [21] L. mexicana , L. naiffi , L. panamensis , L. peruviana , L. shawi y L. venezuelensis . Las especies del Viejo Mundo que causan leishmaniasis cutánea incluyen L. aethiopica , L. infantum , L. major y L. tropica . Con la excepción de L. tropica , que se asocia comúnmente con asentamientos humanos y, por lo tanto, se considera una especie antroponótica , todos estos organismos son zoonóticos . [3] A medida que ocurren cambios demográficos en las naciones en desarrollo, algunas especies que tradicionalmente se han considerado zoonóticas (por ejemplo, L. panamensis ) se están convirtiendo principalmente en patógenos humanos. [22]
Los perros y roedores sirven como los principales huéspedes animales reservorios en el ciclo selvático , pero las personas con PKDL crónica también pueden servir como huéspedes reservorios importantes para la leishmaniasis cutánea. [23] Los vectores más comunes para la leishmaniasis cutánea en el Viejo Mundo son los flebótomos del género Phlebotomus , mientras que Lutzomyia y los de la familia Psychodidae (especialmente el género Psychodopygus ) son los vectores más comunes en el Nuevo Mundo . Hay más de 600 especies de flebótomos , y solo 30 de estos son vectores conocidos. [24] La leishmaniasis cutánea se ha observado en tropas estadounidenses y canadienses que regresaban de Afganistán. [25]
La picadura de la mosca de la arena se produce principalmente por la noche y suele producirse a medio metro del suelo (por lo que dormir en camas altas puede prevenir la infección). Para evitar la picadura, aplicar repelente de mosquitos y cubrirse el cuerpo. [ cita requerida ]
Estudios realizados en los últimos años muestran que la planta Bougainvillea glabra puede proteger contra los flebótomos. Se descubrió que la planta era tóxica para los flebótomos y que la esperanza de vida de las moscas que se alimentaban de ella se acortaba significativamente y, en ocasiones, conducía a su muerte prematura antes de que pudieran propagar la enfermedad. [26] [27]
Un estudio de la Universidad Hebrea descubrió que algunas plantas atraen a los flebótomos. Estas plantas suelen atraer a los flebótomos hasta 14 veces más que la Bougainvillea glabra, pero a diferencia de esta última, no son tóxicas para los flebótomos. Con base en esta información, la dispersión de los flebótomos se puede controlar limitando el crecimiento de estas plantas cerca de áreas pobladas. Alternativamente, estas plantas pueden servir para capturar y controlar los flebótomos utilizando sus compuestos de olor o las propias plantas junto con simples trampas de pegamento, o rociándolas con pesticidas letales para flebótomos que son seguros para humanos y mamíferos (por ejemplo, ácido bórico o spinosad ) deteniendo así la propagación de la enfermedad. De las docenas de plantas examinadas, las tres plantas que atrajeron especialmente a los flebótomos son Ochradenus baccatus, Prosopis farcta y Tamarix nilotica . [28]
En Oriente Medio, en 2016, parece que se está produciendo un aumento de la leishmaniasis cutánea debido a los migrantes que huyen del Estado Islámico de Irak y el Levante . Se han recibido informes sobre el aumento de la enfermedad en Turquía, Líbano y otros lugares. [29] [30]
El enorme aumento de la propagación de la enfermedad se atribuye a las crisis de refugiados en Oriente Medio y el norte de África durante los últimos cinco años, en particular debido al desplazamiento de millones de refugiados sirios. [31] La Organización Mundial de la Salud (OMS) documentó el brote entre los refugiados sirios en 2012 y reconoció que sigue en curso. [32]
Un estudio reciente con una gran serie de casos de la región centro-occidental de Nepal ha demostrado que la leishmaniasis cutánea es una enfermedad poco reconocida que plantea desafíos de salud que exigen nuevas directrices para su eliminación/erradicación. [16]
Además de los humanos, la leishmaniasis cutánea afecta a menudo a otros animales, especialmente a los perros, en el caso de la leishmaniasis canina . [3]
