La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo ( FHCC ) es una enfermedad viral . [1] Los síntomas de la FHCC pueden incluir fiebre , dolores musculares , dolor de cabeza , vómitos, diarrea y sangrado en la piel . [1] Los síntomas comienzan menos de dos semanas después de la exposición. [1] Las complicaciones pueden incluir insuficiencia hepática . [1] Los sobrevivientes generalmente se recuperan alrededor de dos semanas después del inicio. [1]
El virus CCHF se transmite típicamente por picaduras de garrapatas o por contacto cercano con sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de personas o animales infectados. [1] Los grupos que tienen un alto riesgo de infección son los granjeros y quienes trabajan en mataderos . [1] El virus también puede transmitirse entre personas a través de fluidos corporales . [1] El diagnóstico se puede realizar detectando anticuerpos , el ARN del virus o proteínas virales (antígenos). [1] Es un tipo de fiebre hemorrágica viral . [1]
No existen tratamientos aprobados por la FDA (ni por la OMS) para la fiebre hemorrágica de CCF, y no hay una vacuna disponible comercialmente. La prevención implica evitar las picaduras de garrapatas, seguir prácticas seguras en las plantas procesadoras de carne y observar las precauciones sanitarias universales. [1] El tratamiento suele consistir en cuidados paliativos y, a menudo, se utiliza el medicamento ribavirina , pero no hay pruebas suficientes y de alta calidad de su eficacia. [1] [4] Una revisión sistemática realizada en 2023 concluyó que no hay pruebas suficientes y de alta calidad para determinar si la ribavirina es realmente eficaz o no. [4]
Los casos de CCHF se observan en un amplio rango geográfico que incluye África , Rusia , los Balcanes , Oriente Medio y Asia . [1] Por lo general, se observan brotes pequeños en áreas donde el virus es endémico. [1] En 2013, Irán , Rusia, Turquía y Uzbekistán documentaron más de 50 casos. [2] La tasa de mortalidad suele estar entre el 10 y el 40%, aunque se han observado muertes de hasta el 80% en algunos brotes. [1] El virus se observó por primera vez en Crimea en la década de 1940 y luego se identificó como el mismo agente de lo que se había llamado fiebre hemorrágica del Congo. [5]
En los últimos 20 años, se han notificado brotes de FHCC en Europa oriental, en particular en la ex Unión Soviética , en todo el Mediterráneo, en el noroeste de China , Asia central, Europa meridional, África, Oriente Medio y el subcontinente indio . La FHCC está en la lista de prioridades de investigación y desarrollo de la OMS y en la lista de prioridad A del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIH/NIAID) de los Estados Unidos , como enfermedad que plantea el mayor nivel de riesgo para la seguridad nacional y la salud pública.
La enfermedad clínica asociada con el CCHFV (el virus CCHF) es una forma grave de fiebre hemorrágica . [6] Después de la infección por una picadura de garrapata, el período de incubación suele ser de dos a tres días, pero puede durar hasta nueve días, mientras que el período de incubación después del contacto con sangre o tejidos infectados suele ser de cinco a seis días con un máximo documentado de 13 días. La aparición de los síntomas que marcan el comienzo de la fase prehemorrágica es repentina, con fiebre, mialgia (dolor muscular), mareos, dolor y rigidez de cuello, dolor de espalda, dolor de cabeza, ojos doloridos y fotofobia (sensibilidad a la luz).
Los síntomas típicos incluyen náuseas, vómitos (que pueden progresar a sangrado grave y pueden ser fatales si no se tratan), diarrea, dolor abdominal y dolor de garganta al principio de la fase aguda de la infección, seguidos de cambios bruscos de humor, agitación y confusión. Después de varios días, la agitación puede ser reemplazada por somnolencia, depresión y lasitud, y el dolor abdominal puede localizarse en el cuadrante superior derecho, con agrandamiento detectable del hígado.
A medida que la enfermedad progresa hacia la fase hemorrágica, pueden observarse grandes áreas de hematomas graves, hemorragias nasales graves y sangrado incontrolado en los lugares de inyección, que comienzan aproximadamente al cuarto día de la enfermedad y duran aproximadamente dos semanas. Otros signos clínicos incluyen taquicardia (frecuencia cardíaca acelerada), linfadenopatía (ganglios linfáticos agrandados) y petequias (erupciones cutáneas causadas por sangrado en la piel) en las superficies mucosas internas, como en la boca y la garganta, y en la piel. Las petequias pueden dar lugar a erupciones cutáneas más grandes llamadas equimosis y otros fenómenos hemorrágicos. Suele haber evidencia de hepatitis y los pacientes gravemente enfermos pueden experimentar un rápido deterioro renal, insuficiencia hepática o insuficiencia pulmonar después del quinto día de enfermedad.
En los brotes documentados de FHCC, las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados han oscilado entre el 9% y el 70%, aunque la OMS señala un rango típico del 10 al 40%, y la muerte suele producirse en la segunda semana de la enfermedad. En los pacientes que se recuperan, la mejoría suele comenzar el noveno o décimo día después del inicio de la enfermedad. Los efectos a largo plazo de la infección por FHCC no se han estudiado lo suficientemente bien en los sobrevivientes como para determinar si existen o no complicaciones específicas. Sin embargo, la recuperación es lenta.
El orthonairovirus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (CCHFV) es un miembro del género Orthonairovirus , familia Nairoviridae de virus ARN . [7]
Los viriones tienen un diámetro de 80 a 120 nanómetros (nm) y son pleomórficos . No hay ribosomas hospedadores dentro del virión. Cada virión contiene tres secuencias de ARN distintas, que juntas forman el genoma viral. La envoltura es de una sola capa y está formada por una bicapa lipídica de 5 nm de espesor. No tiene protuberancias externas. Las proteínas de la envoltura forman pequeñas proyecciones de ~5 a 10 nm de largo. Las nucleocápsides son filamentosas y circulares con una longitud de 200 a 3000 nm. [8] Se cree que la entrada viral está mediada por clatrina y que la proteína de la superficie celular nucleolina desempeña un papel. [9]
El genoma es ARN circular de sentido negativo en tres partes: pequeña (S), mediana (M) y grande (L). El segmento L tiene una longitud de 11 a 14,4 kilobases, mientras que los segmentos M y S tienen una longitud de 4,4 a 6,3 y de 1,7 a 2,1 kilobases, respectivamente. El segmento L codifica la ARN polimerasa , el segmento M codifica las glicoproteínas de la envoltura (Gc y Gn) y el segmento S codifica la proteína de la nucleocápside. [8] Se estimó que las tasas de mutación para las tres partes del genoma eran: 1,09 × 10 −4 , 1,52 × 10 −4 y 0,58 × 10 −4 sustituciones/sitio/año para los segmentos S, M y L, respectivamente. [10]
El CCHFV es el arbovirus con mayor diversidad genética : sus secuencias de nucleótidos difieren frecuentemente entre diferentes cepas, con una variabilidad que va desde el 20% para el segmento S viral hasta el 31% para el segmento M. [11] Se pueden encontrar virus con secuencias diversas dentro de la misma área geográfica; se han aislado virus estrechamente relacionados de regiones muy separadas, lo que sugiere que la dispersión viral se ha producido posiblemente por garrapatas transportadas por aves migratorias o a través del comercio internacional de ganado. Es probable que la redistribución entre segmentos del genoma durante la coinfección de garrapatas o vertebrados haya desempeñado un papel en la generación de diversidad en este virus. [ cita requerida ]
Con base en los datos de secuencia, se han reconocido siete genotipos de CCHFV: África 1 ( Senegal ), África 2 ( República Democrática del Congo y Sudáfrica), África 3 (África meridional y occidental), Europa 1 ( Albania , Bulgaria , Kosovo , Rusia y Turquía ), Europa 2 ( Grecia ), Asia 1 ( Oriente Medio , Irán y Pakistán ) y Asia 2 ( China , Kazajstán , Tayikistán y Uzbekistán ). [ cita requerida ]
Las garrapatas son a la vez un "reservorio ambiental" y un vector del virus, que lo transmiten de los animales salvajes a los animales domésticos y a los seres humanos. Entre las especies de garrapatas identificadas como infectadas con el virus se encuentran Argas reflexus , Hyalomma anatolicum , Hyalomma detritum , Hyalomma marginatum marginatum y Rhipicephalus sanguineus . [ cita requerida ] Se ha descubierto que al menos 31 especies diferentes de garrapatas de los géneros Haemaphysalis y Hyalomma en el sureste de Irán son portadoras del virus. [12]
Los animales salvajes y los pequeños mamíferos, en particular la liebre europea , los erizos de África central y las ratas multimamíferas son los "huéspedes amplificadores" del virus. Las aves son generalmente resistentes a la CCHF, con excepción de los avestruces . Los animales domésticos como las ovejas, las cabras y el ganado pueden desarrollar altos títulos de virus en su sangre, pero tienden a no enfermarse. [13]
La "infección esporádica" de los seres humanos suele ser causada por una picadura de garrapata Hyalomma . Los animales pueden transmitir el virus a los seres humanos, pero esto normalmente sería como parte de un brote de enfermedad . Cuando se producen brotes de enfermedad, normalmente es después de que las personas tratan, sacrifican o comen ganado infectado, en particular rumiantes y avestruces . Se han producido brotes en mataderos y otros lugares donde los trabajadores han estado expuestos a sangre y fómites humanos o animales infectados [ cita requerida ] Los seres humanos pueden infectar a los seres humanos y los brotes también se producen en instalaciones clínicas a través de sangre infectada e instrumentos médicos sucios. [ 14 ]
En los lugares donde la infección por garrapatas en los mamíferos es común, las normas agrícolas exigen la eliminación de las garrapatas de los animales de granja antes del transporte o la entrega para el sacrificio. Se recomiendan medidas personales para evitar las garrapatas, como el uso de repelentes de insectos, ropa adecuada e inspección corporal para detectar garrapatas adheridas. [ cita requerida ]
Cuando los pacientes febriles con evidencia de sangrado requieren reanimación o cuidados intensivos , se deben tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales . [ cita requerida ]
Desde la década de 1970, varios ensayos de vacunas contra la fiebre hemorrágica de Conakry en todo el mundo se han interrumpido debido a su alta toxicidad. [15]
Hasta marzo de 2011 [actualizar], la única vacuna disponible y probablemente algo eficaz contra la CCHF era una preparación de antígeno inactivado que se utilizaba entonces en Bulgaria. [15] No existe ninguna publicación en la literatura científica relacionada con esta vacuna, que un virólogo turco calificó de sospechosa tanto porque se utilizó tecnología anticuada como cerebro de ratón para fabricarla. [16] Se están desarrollando más vacunas, pero la naturaleza esporádica de la enfermedad, incluso en países endémicos, sugiere que será difícil realizar ensayos a gran escala sobre la eficacia de la vacuna. Encontrar voluntarios puede resultar un desafío, dado el creciente sentimiento antivacunación y la resistencia de las poblaciones a la vacunación contra enfermedades contagiosas. El número de personas que se vacunarán y el tiempo que se les debería seguir para confirmar la protección tendrían que definirse cuidadosamente. Alternativamente, muchos científicos parecen creer que el tratamiento de la CCHF con ribavirina es más práctico que la prevención, pero algunos ensayos clínicos realizados recientemente parecen refutar las suposiciones sobre la eficacia del fármaco. [15] En 2011, un equipo de investigación turco dirigido por la Universidad Erciyes desarrolló con éxito la primera vacuna preventiva no tóxica, que pasó los ensayos clínicos. En 2012, la vacuna estaba pendiente de aprobación por parte de la FDA de los Estados Unidos. [16]
Desde la epidemia de ébola, la OMS ha puesto en marcha un "Plan de preparación para la investigación y el desarrollo" sobre patógenos emergentes con potencial epidémico, contra los cuales no existen tratamientos médicos. [17] La fiebre hemorrágica del Congo fue la principal prioridad en la lista inicial desde diciembre de 2015, y es la segunda a partir de enero de 2017. [18]
El tratamiento es principalmente de apoyo . La ribavirina ha demostrado cierta eficacia in vitro [19] y se ha utilizado por vía oral durante los brotes, [ cita requerida ] pero hay evidencia incierta que apoya su uso, y este medicamento puede causar efectos secundarios graves, como anemia hemolítica y daño hepático. [20]
A partir de 2011, [actualizar]el uso de preparaciones de inmunoglobulina sigue sin demostrarse y la ingeniería de anticuerpos, que generó esperanzas en la terapia con anticuerpos monoclonales , sigue en sus inicios. [15]
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La fiebre hemorrágica congénita (FHCC) se presenta con mayor frecuencia entre los trabajadores agrícolas, tras la picadura de una garrapata infectada, y en menor medida entre los trabajadores de mataderos expuestos a la sangre y los tejidos de ganado infectado, y entre el personal médico a través del contacto con los fluidos corporales de personas infectadas. [11]
A partir de 2013, [actualizar]el límite norte de la FHCC ha sido 50 grados de latitud norte, al norte de los cuales no se han encontrado garrapatas Hyalomma . [6] Según un mapa de la OMS de 2008, las garrapatas Hyalomma se encontraban al sur de esta latitud en todo el continente euroasiático y África, perdonando solo las islas de Sri Lanka , Indonesia y Japón . [21] La evidencia serológica o virológica de la FHCC estaba generalizada en Asia, Europa del Este, Medio Oriente (excepto Israel, Líbano y Jordania), África central, África occidental, Sudáfrica y Madagascar. [21]
En 2008, se notificaron más de 50 casos al año en sólo cuatro países: Turquía, Irán, Rusia y Uzbekistán. Se registraron entre 5 y 49 casos al año en Sudáfrica, Asia central, incluidos Pakistán y Afganistán (pero exceptuando Turkmenistán), en Oriente Medio sólo en los Emiratos Árabes Unidos y los países balcánicos limitados a Rumania, Bulgaria, Serbia, Montenegro y Albania. [21]
En Rusia, la enfermedad se limita a los distritos federales del sur y norte del Cáucaso , pero el cambio climático puede provocar que se propague a zonas más septentrionales. [22]
Un mapa de 2014 de los CDC muestra las áreas endémicas (en rojo) que prácticamente no han cambiado en África y Oriente Medio, pero que son diferentes en los Balcanes, incluidos todos los países de la ex Yugoslavia, y también Grecia, pero ya no Rumania. Las regiones noroccidentales de la India , Rajastán y Gujarat, vieron sus primeros casos. [23]
Entre 1995 y 2013 se notificaron 228 casos de fiebre hemorrágica de Conakry en la República de Kosovo, con una tasa de letalidad del 25,5%. [24]
Entre 2002 y 2008, el Ministerio de Salud de Turquía informó de 3.128 casos de CCHF, con una tasa de mortalidad del 5%. [ cita requerida ] En julio de 2005, las autoridades informaron de 41 casos de CCHF en la provincia de Yozgat , en el centro de Turquía , con una muerte. [ aclaración necesaria ] Hasta agosto de 2008, se habían notificado un total de 50 muertes en lo que va del año en varias ciudades de Turquía debido a CCHF. [ aclaración necesaria ]
En 2003, 38 personas se infectaron con CCHF en Mauritania , incluidos 35 residentes de Nouakchott. [25]
En septiembre de 2010, se informó de un brote en la provincia de Khyber Pakhtunkhwa , en Pakistán . El diagnóstico y el registro deficientes hicieron que no se supiera con certeza la magnitud del brote, aunque algunos informes indicaron más de 100 casos, con una tasa de letalidad superior al 10%. [ cita requerida ]
En enero de 2011, se notificaron los primeros casos humanos de CCHF en la India en Sanand , Gujarat, con 4 muertes notificadas, entre las que se encontraban el paciente índice , el médico tratante y la enfermera. [26]
En mayo de 2012 [actualizar], se informó que 71 personas contrajeron la enfermedad en Irán, lo que provocó 8 muertes. [ cita requerida ]
En octubre de 2012, un hombre británico murió a causa de la enfermedad en el Royal Free Hospital de Londres. Anteriormente había sido ingresado en el Hospital General Gartnavel de Glasgow , tras regresar en un vuelo desde Kabul, en Afganistán . [27]
En julio de 2013, siete personas murieron de CCHF en la aldea Karyana de Babra , Gujarat, India. [28] [29]
En agosto de 2013, un agricultor de Agago (Uganda) fue tratado en el Hospital de Kalongo por una infección confirmada de FHCC. Se sospecha que las muertes de otras tres personas en la región norte fueron causadas por el virus. [30] Otro paciente de FHCC no relacionado fue ingresado en el Hospital de Mulago el mismo día. El Ministerio de Salud anunció el 19 que el brote estaba bajo control, pero la segunda paciente, una mujer de 27 años de Nansana , murió el 21. Se cree que contrajo el virus de su marido, que regresó a Kampala después de ser tratado por FHCC en Juba (Sudán del Sur). [31]
En junio de 2014, se diagnosticaron casos en Kazajstán. Diez personas, incluido un equipo de ambulancia, fueron ingresadas en un hospital del sur de Kazajstán con sospecha de FHCC. [ cita requerida ] En julio de 2014, se descubrió que una octava persona estaba infectada con FHCC en el Complejo Médico de Hayatabad (HMC), Pakistán. Los ocho pacientes, entre ellos una enfermera y seis ciudadanos afganos, murieron entre abril y julio de 2014. [32]
En 2015 [actualizar], se han notificado casos esporádicos confirmados en Bhuj , Amreli , Sanand , Idar y Vadnagar , en Gujarat (India). En noviembre de 2014, un médico y un trabajador del norte de Gujarat dieron positivo en la prueba de detección de la enfermedad. En las semanas siguientes, tres personas más murieron a causa de la fiebre hemorrágica de CCF. [33] En marzo de 2015, una persona más murió a causa de la fiebre hemorrágica de CCF en Gujarat. [34] En 2015, la fiebre hemorrágica de CCF se reconoció como "extendida" en la India entre el ganado, tan solo cuatro años después de que se hubiera diagnosticado el primer caso humano. [35]
En agosto de 2016, el primer caso local de CCHF en Europa occidental se produjo en el oeste de España. Un hombre de 62 años, que había sido picado por una garrapata en España, murió el 25 de agosto, tras haber infectado a una enfermera. [36] La picadura de garrapata se produjo en la provincia de Ávila , a 300 km de la provincia de Cáceres , donde se amplificó el ARN viral de CCHF de las garrapatas en 2010. [37] Hasta julio de 2017 [actualizar]no estaba claro qué ecología específica condujo a los casos españoles. [38]
En agosto de 2016, varias fuentes de noticias paquistaníes expresaron su preocupación por la enfermedad. [39] [40] Entre enero y octubre de 2016, se informaron brotes de FHCC en Pakistán, con el mayor número de casos y muertes durante agosto de 2016, justo antes del festival de Eid-al-Adha (celebrado del 13 al 15 de septiembre de 2016). Se planteó la hipótesis de que el festival podría desempeñar un papel importante, ya que las personas podrían entrar en contacto con animales nacionales o importados potencialmente infectados con el virus de la FHCC. [41] El NIH paquistaní demostró que no había correlación y que los casos de FHCC han coincidido con el pico de proliferación de garrapatas durante los 8 a 10 años anteriores. [42]
En 2017, la Dirección General de Salud Pública de Turquía publicó registros oficiales de infecciones y víctimas relacionadas con la CCHF entre 2008 y 2017. Los casos disminuyeron de 1.318 en 2009 a 343 en 2017 junto con una tasa de mortalidad más baja. [43] Los casos se concentran en áreas rurales de la región del sur del mar Negro , la región de Anatolia central y la región de Anatolia oriental durante los primeros meses de verano. [44]
El 2 de febrero de 2020 se notificó un brote en Malí que afectó a catorce casos y siete muertes, días antes de que estallara la pandemia de COVID-19 en África . En mayo de 2020 se notificó un solo caso en Mauritania. [45]
En 2022, se produjo un brote en Irak . Entre el 1 de enero y el 22 de mayo, se notificaron a la OMS 212 casos de FHCC. De esos 212 casos, 115 fueron sospechosos y 97 confirmados por laboratorio. Se registraron 27 muertes, de las cuales 13 fueron casos confirmados por laboratorio. [46]
En julio de 2023, se confirmó una única muerte por fiebre hemorrágica de CCF transmitida por garrapatas en Macedonia del Norte . [47]
En julio de 2024, se confirmó un caso letal de FHCC transmitido por garrapatas en España . [48] [49]
En agosto de 2024 se confirmó en Portugal el primer caso de fiebre hemorrágica de CCK transmitida por garrapatas confirmado en laboratorio . El paciente, de 80 años, no sobrevivió. [50]
En los antiguos asentamientos celtas de la zona del Alto Danubio en Alemania, se detectó el virus de la fiebre hemorrágica de California en muestras de sangre arqueológicas, lo que indica que era endémico en esa época. [51] El virus puede haber evolucionado alrededor de 1500-1100 a. C. Se cree que el cambio climático y las prácticas agrícolas en esa época podrían estar detrás de su evolución. [10]
En el siglo XII, un caso de enfermedad hemorrágica notificado en lo que hoy es Tayikistán puede haber sido el primer caso conocido de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. [ cita requerida ]
En 1944, aproximadamente 200 trabajadores agrícolas militares soviéticos fueron infectados por la fiebre hemorrágica de Crimea (CHF), lo que llevó a experimentos que mostraban una etiología viral transmitida por garrapatas. [52]
En febrero de 1967, los virólogos John P. Woodall , David Simpson, Ghislaine Courtois y otros publicaron informes iniciales sobre un virus al que llamaron virus del Congo. [53] [54] En 1956, el virus del Congo había sido aislado por primera vez por la médica Ghislaine Courtois, directora del Laboratorio Médico Provincial de Stanleyville , en el Congo Belga . La cepa V3010, aislada por Courtois, fue enviada al Laboratorio de Virus de la Fundación Rockefeller (RFVL) en la ciudad de Nueva York y se descubrió que era idéntica a otra cepa de Uganda , pero a ningún otro virus nombrado en ese momento. [ cita requerida ]
En junio de 1967, el virólogo soviético Mikhail Chumakov registró un aislamiento de un caso fatal ocurrido en Samarcanda en el Catálogo de Virus Transmitidos por Artrópodos. [55] En 1969, se descubrió que la cepa rusa, que Chumakov había enviado al RFVL, era antigénicamente indistinguible del virus del Congo. [56]
En 1973, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus adoptó el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo como nombre oficial. [57]
Estos informes incluyen registros de la aparición del virus o de anticuerpos contra el virus en Grecia, Portugal, Sudáfrica, Madagascar (el primer aislamiento de allí), el Magreb , Dubai , Arabia Saudita , Kuwait e Irak. [58] [59] [60]